PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNTULIA
Jl. GunungPani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kode Pos : 96266
Email: pkmbuntulia@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PUSKESMAS BUNTULIA TAHUN 2023

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu:

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan rekam medis yang nonaktif terhitung sejak pasien
terakhir berobat, telah dibentuk tim pemusnahan Dokumen Rekam Medis sebagaimana
sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis mengacu pada Permenkes
nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas Buntulia tentang
Retensi dan Pemusnahan rekam medis.
1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
LOKASI :
2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN
Pelindung :
Ketua :
Sekretaris :
Pelaksana :
3. TATA CARA
Tata cara retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (SOP retensi dan SOP pemusnahan rekam medis) yang berlaku di
Puskesmas Buntulia.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS BUNTULIA

Arsad Suleman
Nip.19780824 200501 1 017