KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
LABORATORIUM PROGRAM STUDI D3 FARMASI
Jalan Indra Giri Nomor 4 Kota Bengkulu (38225)
Telepon (0736) 20919, 21170 Ext.208 Fax. (0736) 20919
Laman : www.fmipa.ac.id, e-mail : d3farmasi.fmipa@unib.ac.id

FORM PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN ALAT LABORATORIUM

(OVEN) UNTUK PENELITIAN

Nama :

Status Peneliti : Mahasiswa/Dosen/Lainnya....................

Prodi :
Jurusan/Fakultas :
Dosen Pembimbing :
Laboratorium Yang Digunakan :

Judul Penelitian :

No.Hp :
Masa Penggunaan Tanggal Mulai
Tanggal Selesai

Dengan ini mengajukan permohonan izin menggunakan Alat Laboratorium (oven) untuk Penelitian
dalam tujuan untuk melakukan stabilita sediaan yang dimana oven akan dipakai selama kurang lebih
dua (2) minggu dengan lama penggunaan oven 12 jam /hari dengan suhu 40 0C dan dengan ini peneliti
akan mengikuti segala ketentuan yang berlaku di Laboratorium Prodi D3 Farmasi.

Dosen Pembimbing Pemohon

Camelia Dwi Putri Masrijal, M.Farm, Apt

NIP. 198408012014022001 NPM.

Mengetahui

Ka. Laboratorium Koordinator Prodi D3 Farmasi

Ns. Ikhsan, S.Kep, M.Kes Nori Wirahmi,S.Farm,Apt, M.Farm

NIP. 198512112010012009 NIP. 19830725 201001 2 008