Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS IKATAN ALUMNI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS ANDALAS


Sekretariat : Jln. Perintis Kemerdekaan No.77 Padang (0751)38450
Hp : 085274855961 Email: alumnifkgua@gmail.com

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Jenis kelamin :

Angkatan :

Tanggal Yudisium :

Nomor BP :

Alamat Asal :

Alamat sekarang :

Nama Orang tua

Ayah :

Ibu :

No Hp :

Email :

Id Line :

Mulai bekerja tanggal :

Praktek Pribadi/Klinik :

Instansi tempat bekerja :

Bagi yang melanjutkan kuliah

Universitas dan Jurusan :

Kendala yag sering ditemukan selama bekerja ?

Adakah saran perbaikan lain untuk kampus?

Adakah saran dan masukan untuk Pengurus Ikatan Alumni?

Anda mungkin juga menyukai