FORMULIR MUTU POLTEKKES KEMENKES DENPASAR, FORM PENGKAJIAN DATA PADA NEONATUS, Nomor : Tanggal : Revisi : Hal: Poltekkes Denpasar- 00-00-0000 00 0-0 0000-00-00-00 Waktu pelayanan : (6/2/4023. 09-AS wily Tempatpelayanan :gg.Ue BAUD fanywan Gangar- A. SUBYEKTIF 1. Tdentitas ‘Anak Nama : th “L : Umurftanggal lahir ; '(¥/1023 / ay yoru \ahit Jenis kelamin Labi -(abr Agama : thndo ‘Anak ke- 12 Ibu Ayah Nama : Ww iy ot fahonKeluhan utama/alasan kunjungan ay bare lahir fda fequr moran Pemeriksaan ANC ibu Vo pablutan Mec alinnyatt 0 als b.Imunisasi TP Tes ade. falamlan gololneye ©. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu Adan wlot, bok 1 & ,utamn ¢, Uitemun BE 4. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan ‘dow oda ©. Penyulit atau komplikasi yang dialami hdat ado. f _Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/komplikasi Net ala 3. Riwayat intranatal a. Masa gestasi saatdifahirkan : 2) mnggv > han! ett 2: - 26; oe ngo > ham. Het Th hg, © | ha 1) Lama kala 1....8....jam...7.....menit 2) Penyulit dan komplikasi yang dialami a) _Denyut jantung janin : normal / idakcrormal / (tachyeardia-+-bradicardia / gavat janin)*) b) _—Selaput ketuban : utub/sudabrpecah*) Bila sudah pecah (1) Warna air ketuban : jernih / ada meconium / ada darah *) 2) Konsistensi : encer /keruh / kental *) @) Bau air ketuban : amis / busuk *) (4) Jumlah : banyak (> 1 L)/ cukup sedikit (<400 ml)*) ©) Moulase: ada / tidak ada 4) _Penyulit /komplikasi lain : 3) Bila ada penyulitkomplikasi, penanganan yang didapat ce Kalall 1) Lama kala Il.........jam...!S....menit 2) —_Penyulit dan komplikasi yang dialami