INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA (ITATS)

J l . Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117 É (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

1.2.1/ITATS/WR.I/BA/2017-2018/002

BERITA ACARA PENGAMBILAN IJAZAH

Nomor : ……. /BA/ITATS/……/…..….
Telah diperiksa dan diteliti, bahwa alumnus dengan data berikut:
Nama / NPM : ……………………………………………. / …………………………………
Tgl. Yudisium Sarjana : …………………………………………….
Skor Tes Tefl : …………………………………………….
Tgl. Seminar Professional Manner : …………………………………………….
Dapat dinyatakan lengkap administrasi akademik.
Surabaya, ……………………………………
Ka. Jur. ………………………………………..

____________________________
Nip:

Telah diperiksa dan diteliti, bahwa alumnus tersebut telah menyerahkan berkas
1. Buku laporan Skripsi/TA : …… eksemplar
2. Skripsi/TA dalam format Jurnal : …… eksemplar
3. File PDF full text laporan Skripsi/TA & Skripsi/TA dalam format Jurnal : …… keping CD
dan bebas pinjaman koleksi Perpustakaan ITATS, sehingga dinyatakan lengkap administrasi perpustakaan.
Surabaya, ……………………………………
Perpustakaan

No. Berita Acara : ………………………………………. Lailil Ainun Jariyah, S.IIP

Nip. 144274

Telah diperiksa administrasi keuangan dan dinyatakan lunas atau lengkap administrasi keuangan
1. Uang her registrasi : Rp. …………………………… Tgl. ……………………………
2. SPP bulan terakhir : Rp. …………………………… Tgl. ……………………………
3. Uang wisuda : Rp. …………………………… Tgl. ……………………………
4. Denda Laporan Skripsi/TA : Rp. …………………………… Tgl. ……………………………
Surabaya, ……………………………………
Ka. Pengurus YPTS

Ir. H.Abdul Zikri, MM

Dengan demikian Alumnus tersebut dinyatakan lengkap (a) administrasi akademik, (b) administrasi perpustakaan,
dan (c) administrasi keuangan, sehingga kepadanya dapat diberikan:
1. Ijazah asli beserta lima lembar copy legalisir ijazah
2. Transkrip asli beserta lima lembar copy legalisir transkrip
Surabaya, ……………………………………
Yang Menerima Wakil Rektor I

____________________________ Dr. Yulfiah, ST, MSi

NPM : NIP: 941033
Catatan:
Jika Ijazah dan Transkrip asli tidak diambil dalam kurun waktu lima tahun sejak tanggal Yang Bersangkutan diwisuda,
maka keberadaan Ijazah dan Transkrip asli tersebut di luar tanggung jawab ITATS.