Ukl Upl

LAPORAN MONITORING
PELAKSANAAN UKL UPL

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
PERIODE
SEMESTER II
BULAN (JULI-DESEMBER)
TAHUN 2021
JL.DUPAK NO.15A
KELURAHAN GUNDIH KECAMATAN BUBUTAN
KOTA SURABAYA
2021
LAPORAN MONITORING
PELAKSANAAN UKL UPL
PERIODE
SEMESTER II
BULAN (JULI-DESEMBER)
TAHUN 2021
JL.DUPAK NO.15A
KELURAHAN GUNDIH KECAMATAN BUBUTAN
KOTA SURABAYA
2021
Sekretariat : Jl Dupak No. 15 A SURABAYA
Phone : 62.31.5323837 - 5477277 - 5477534 - 5450187 Email:rsiaibil Sa@gmail.com
Surabaya, 17 Imuai2022
Nomor .ota /RSIAJBIN2022

Lampiran
Perihat : Pelaporan Monitoring Pelaksanaan UKL-UPL Semester [I
Kepada Yth:
Kepala Dinas Lingkungan Hidup (DLH)
di Jl.Jimerto No.25-27
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Monitoring Pelaksanaan UKL-UPL Semester II
(Periode Juli- Desember) Tahun 2A21 pada kegiatan usaha kami :
NamaKegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Badan Usaha Yayasan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Alamat Jl Dupak No. 15 A Surabaya
Kelurahan Gundih
Kecamatan Bubutan
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhalian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Direktur RSIA IBI Surabaya
p*%
TANDA TERIMA
Nomor Tanda Terima : 3865/398/ST-2/2021

Telah Diterima Dokumen dari : Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan Hidup semester genap - 2021
Kepada : Dinas Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Surabaya
Ditujukan Kepada : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
Hari / Tanggal : Selasa / 21-12-2021
Catatan :
1. Laporan Pengelolaan Lingkungan Hidup agar dilakukan secara online dikirim melalui
https://lh.surabaya.go.id/esimpel
2. Apabila sdr/i membutuhkan info lebih lanjut dapat menghubungi Rizka / Dewi / Angga / Indah / -
Nia. telp (031 - 5312144) ext. 148 pada jam kerja
Laporan Monitoring UKL-UPL
Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Jl.Dupak No.15a, Surabaya
Kelurahan Gundih, Kecamatan Bubutan
KATA PENGANTAR
Atas Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, maka Laporan Monitoring

Pelaksanaan UKL-UPL Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya
di Jl.Dupak 15-A Kelurahan Gundih, Kecamatan Bubutan, Kota Surabaya Dapat
Terselesaikan.
Laporan Studi Monitoring ini dilaksanakan berdasarkan Keputusan Menteri
Negara Lingkungan Hidup Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
Laporan Pelaksanaan Rencana pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan Hidup ( RPL).
Terimakasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dan
memberikan masukan, sehingga Laporan Monitoring Pelaksanaan UKL-UPL Rumah
Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya dijalan Dupak No.15A,
Kelurahan Gundih, Kecamatan Bubutan, Kota Surabaya ini dapat diselesaikan.
Surabaya, Desember 2021
Pemrakarsa
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR TABEL iii
DAFTAR GAMBAR iv
DAFTAR LAMPIRAN v
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 IDENTITAS PEMRAKARSA 1
1.2 KRONOLOGI PENYUSUNAN PELAPORAN UKL-UPL 2
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBI SURABAYA
1.3 LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 2
1.4 DESKRIPSI KEGIATAN 4
1.4.1 Kapasitas Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya 4
1.4.2 Penggunaan Sumber Daya Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI 4
(Ikatan Bidan Indonesia) Surabaya
1.4.3 Garis Besar Komponen Usaha dan/atau Kegiatan 5
1.5 PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR 6
BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI 7
2.1 PELAKSANAAN 7
2.1.1 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Tahap Operasi 7
2.1.2 Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Tahap Operasi 20
2.2 EVALUASI 37
2.2.1 Evaluasi Kecenderungan (Trend Evaluation) 37
2.2.2 Evaluasi Tingkat Krisis (Critical Evaluation) 37
2.2.3 Evaluasi Penataan (Compliance Evaluasi) 38
BAB III KESIMPULAN 40
3.1 EFEKTIVITAS PENGELOALAAN LINGKUNGAN HIDUP 40
3.2 KESESUAIAN HASIL PELAKSANAAN DENGAN 40
ARAHAN UKL DAN UPL
3.3 USULAN TINDAK LANJUT 40
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Matrik Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan (UKL) Tahap 15

Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Tabel 2.2 Hasil Uji Laboratorium Kualitas Limbah Cair Domestik (Juli- 20
Desember)
Tabel 2.3 Hasil Uji Laboratorium Kualitas Limbah Cair Domestik (Juli - 24
Desember)
Tabel 2.4 Hasil Uji Laboratorium Kualitas Limbah Cair Domestik (Juli- 25
Desember)
Tabel 2.5 Matrik Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan (UPL) Tahap 28
Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Tabel 2.6 Evaluasi Tingkat Krisis Kualitas Limbah Cair Domestik 38
kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya
Tabel 2.7 Evaluasi Penataan 39
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar Dokumentasi Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak IBI Surabaya dari Hal.32 sampai Hal.36 .
iv
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. SK UKL-UPL
LAMPIRAN 2. KTP PEMRAKARSA
LAMPIRAN 3. SIOP
LAMPIRAN 4. SERTIFIKAT TANAH
LAMPIRAN 5. AKTA YAYASAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
LAMPIRAN 6. SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN JABATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
LAMPIRAN 7. IMB
LAMPIRAN 8. IZIN & PKS
LAMPIRAN 9. LAPORAN DEBIT IPAL RSIA IBI (JULI-DESEMBER)
2021
LAMPIRAN 10. LAPORAN HASIL PENGUJIAN AIR LIMBAH RS
(JULI-DESEMBER) 2021
LAMPIRAN 11. MANIFEST B3
v
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 IDENTITAS PEMRAKARSA

Nama Kegiatan : Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya
Jenis badan hukum : YAYASAN RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK IKATAN BIDAN INDONESIA
SURABAYA
Alamat : Jl. Dupak No. 15A, Surabaya
perusahaan/pemrakarsa
Kelurahan : Gundih
Kecamatan : Bubutan
Nomor telepon : 031 - 5323837 / 031 - 5450187
E-mail : rsiaibi15a@gmail.com
Bidang Usaha dan/atau : Perdagangan / Jasa Komersial
Kegiatan
SK UKL-UPL yang : 660/1167/402.4.20/2005
disetujui
Nama Penanggungjawab : dr.M.Nasir,Sp.OG(K)
NIK Penanggungjawab : 3578101008570007
Jabatan Penanggungjawab : Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan
Anak IBI
Alamat Penanggungjawab : Jl. Kalikepiting Jaya 7/No.3
Kelurahan : Pacarkembang
Kecamatan : Tambaksari
Izin yang terkait dengan : -
AMDAL
Surat Keputusan UKL UPL yang disetujui dan perizinan yang terkait dapat
dilihat pada Lampiran 1.
1
1.2 KRONOLOGI PENYUSUNAN PELAPORAN UKL-UPL RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sesuai SK UKL-UPL no. 660/1167/402.4.20/2005 Tanggal 25
November 2005, Nama Penanggungjawab adalah dr. Soewardjo Wirjosemito,
Sp.A yang bertindak sebagai penanggungjawab UKL-UPL Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya, untuk selanjutnya sesuai Surat
Keputusan Jabatan Direktur RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IKATAN
BIDAN INDONESIA SURABAYA no. 006/SKEP.YAY.RSIA.IBI/VII/2019
Tanggal 12 Agustus 2019, dimohonkan atas nama dr.M.Nasir, Sp.OG(K)
(Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya).
Untuk selanjutnya bertindak sebagai Penanggungjawab atas Hasil
Pelaksanaan UKL- UPL Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya dan melakukan pelaporan Hasil Pelaksanaan Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan untuk Kegiatan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya untuk periode bulan
(Juli-Desember) Tahun 2021. Dimana kegiatan usaha masih tetap, yakni
digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya.
1.3 LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Lokasi Kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya
terletak di Jl. Dupak No. 15A, Surabaya, Kelurahan Gundih, Kecamatan
Bubutan, dengan batas-batas lokasi kegiatan sebagai berikut:
 Sebelah Utara : Jl. Dupak
 Sebelah Timur : Pertokoan
 Sebelah Selatan : Rumah Penduduk
 Sebelah Barat : Sungai
Peta lokasi kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya dapat dilihat pada Gambar 1.1.
2
3
1.4 DESKRIPSI KEGIATAN

Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya yang berlokasi di
Jl. Dupak No. 15-A, Kelurahan Gundih, Kecamatan Bubutan, Kota Surabaya
Provinsi Jawa Timur merupakan Rumah Sakit yang meliputi pelayanan
kesehatan Rawat Darurat, bedah khusus kebidanan hingga kesehatan anak dan
balita sebagai layanan umum masyarakat. Adapun kegiatan lainnya yang
menunjang adalah pelayanan rawat jalan & inap, laboratorium dan farmasi.
Status kepemilikan tanah yang ditempati oleh YAYASAN RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA adalah
Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB) no. 60/K. Lahan tersebut digunakan
sebagai Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya dengan
luas lahan sebesar 1740,00 m2 dan luas bangunan sebesar 837,50 m2. Rumah
Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya mulai beroperasi pada
November 2005.
1.4.1 Kapasitas Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya
Bahwa Tempat Usaha Workshop dan Kantor (Percetakan) ini ada kegiatan
untuk Rumah Sakit yang meliputi pelayanan kesehatan Rawat Darurat,
bedah khusus kebidanan hingga kesehatan anak dan balita sebagai layanan
umum masyarakat. Adapun kegiatan lainnya yang menunjang adalah
pelayanan rawat jalan & inap, laboratorium dan farmasi.
1.4.2 Penggunaan Sumber Daya Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya
Berikut ini adalah sumber daya yang mendukung operasional Rumah Sakit
Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya:
A. Sumber Daya Manusia
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya
YAYASAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IKATAN BIDAN
INDONESIA SURABAYA beroperasi selama 7 hari dalam seminggu
dengan waktu kerja 24 jam per hari (pukul 06.00WIB -06.00 WIB).
Jumlah tenaga kerja yang bekerja di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan
Bidan Indonesia Surabaya ada 88 orang karyawan.
B. Penggunaan Energi
Energi yang digunakan untuk operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ikatan Bidan Indonesia Surabaya adalah tenaga listrik yang berasal
dari PLN dengan kapasitas terpasang sebesar 23.000 VA. Sebagai
4
upaya antisipasi pemadaman listrik, disediakan genset dengan

kapasitas <2500 VA.
C. Penggunaan Air Bersih
Sumber air bersih yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air
pada tahap operasi diperoleh PDAM. Penggunaan air pada kegiatan
operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya antara lain digunakan untuk kegiatan MCK karyawan dan
pengunjung, operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya. Kebutuhan air untuk operasional Rumah Sakit
Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya sebesar 26,011 m3/hari
atau 156,07 m3/bulan diperoleh melalui penggunaan air PDAM. Air
tersebut didistribusikan untuk kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ikatan Bidan Indonesia Surabaya untuk domestik, dapur, maintenance
dan penyiraman/perawatan tanaman.
1.4.3 Garis Besar Komponen Usaha dan/atau Kegiatan
1. Kegiatan Aktivitas Karyawan dan Pengunjung
Pada masa ini Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya sudah dimulai secara penuh. Kegiatan transportasi, sanitasi,
hingga sosial sangat terkait antara satu dengan yang lain. Untuk itu
faktor pendukung dan proses utamanya sudah mulai diantisipasi,
karena tidak terlepas keterkaitannya dengan dampak yang akan terjadi.
Oleh karena itu penanganannya sudah harus ditetapkan sebelumnya.
Total luas bangunan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya ini ± 837,50 m2, dimana dimanfaatkan sebagai
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya.
2. Kegiatan Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya
Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya ini beroperasi selama 24 jam perhari dan 7 hari perminggu.
Pada kegiatan ini terdapat kegiatan dapur seperti masak-memasak
dalam skala kecil, kegiatan pembersihan ruang IRD, Ruang Instalasi
Farmasi, Ruang dokter, Ruang Operasi, Kegiatan kantor, dan lain-lain.
5
1.5 PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Pada perkembangan lingkungan sekitar yang diamati, tidak terdapat perubahan
yang signifikan di sekitar lokasi kegiatan yang kemungkinan dan/atau turut
mempengaruhi kegiatan Operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya, Surabaya. Hal ini dikarenakan lokasi kegiatan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya yang berada di kawasan
Perdagangan / Jasa Komersial Jl. Dupak No. 15A, Surabaya yang perkembangan
fisik bangunan sekitar tidak pesat karena sudah banyak kegiatan Perdagangan /
Jasa Komersial lain yang beroperasi di sekitar lokasi kegiatan tidak berubah.
Pada sebelah timur, dan barat dari lokasi kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ikatan Bidan Indonesia Surabaya terdapat kegiatan Perdagangan / Jasa
Komersial lain yang juga beroperasi. Sedangkan pada sebelah selatan lokasi
merupakan Rumah Penduduk dengan kondisi jalan yang cukup padat. Kegiatan
dari perdagangan dan jasa komersial di sekitar sekitar lokasi dapat memberikan
kontribusi terhadap kemacetan lalu lintas dan timbulnya sektor informal di
sekitar.
Saat laporan ini disusun, tidak terdapat kegiatan pembangunan yang dilakukan di
sekitar lokasi kegiatan.
6
BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
2.1 PELAKSANAAN
Berdasarkan rekomendasi dokumen UKL-UPL Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan
Bidan Indonesia Surabaya YAYASAN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IKATAN
BIDAN INDONESIA SURABAYA, komponen lingkungan yang dikelola adalah
komponen fisik-kimia (limbah cair, kualitas udara, kebisingan, limbah cair buangan
dapur, dan asap), komponen sosial, ekonomi, dan budaya (keresahan masyarakat),
komponen kesehatan masyarakat (limbah padat domestik, kebakaran, dan K3),
komponen transportasi (kemacetan lalu lintas). Rencana pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup selengkapnya dapat dilihat pada sub bab berikut.
2.1.1 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Tahap Operasi
1. Pengelolaan Dampak Timbulnya Limbah Cair Domestik
a. Jenis Dampak
Timbulnya limbah cair domestik.
b. Sumber Dampak
Aktivitas karyawan dan pengunjung (tamu).
c. Tindakan Pengelolaan Lingkungan Hidup
1) Perawatan teratur floor drain kamar mandi.
2) Pengoperasian septic tank biofilter.
3) Melakukan pengurasan septic tank biofilter tiap 2 tahun.
d. Tolok Ukur Pengelolaan
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 58 Tahun 1995
e. Lokasi Pengelolaan
Kamar mandi, tempat cuci piring, dan septic tank biofilter.
f. Periode/Waktu Pengelolaan
Setiap hari selama operasional.
g. Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)
Pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang dilakukan pemrakarsa
terhadap dampak limbah cair domestik telah sesuai dengan arahan
UKL.
2. Pengelolaan Dampak Penurunan Kualitas Udara
a. Jenis Dampak
Penurunan Kualitas Udara.
b. Sumber Dampak
Aktivitas karyawan dan pengunjung (tamu).
7
Menanam dan merawat pohon peneduh sebanyak 21 pohon.
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 10 Tahun 2009.
Area penanaman pohon.
Setiap hari selama kegiatan berlangsung.
terhadap dampak tingkat kemacetan lalu lintas secara umum belum
sesuai dengan arahan UKL. Hal ini dikarenakan masih belum adanya
pohon di lokasi kegiatan.
3. Pengelolaan Dampak Peningkatan Kebisingan
a. Jenis Dampak
Peningkatan Kebisingan.
b. Sumber Dampak
Surabaya.
1) Untuk mengurangi potensi gangguan suara/kebisingan aktivitas
penggunan peralatan membatasi aktivitas jam kerja kegiatan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya untuk pekerja /
pengunjung, yakni pada pukul 08.00 – 17.00 WIB.
2) Memasang peredam suara rock woll pada ruangan genset.
Keputusan Menteri Kesehatan No.7 Tahun 2019.
e. Periode/Waktu Pengelolaan
f. Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)
terhadap dampak peningkatan kebisingan telah sesuai dengan arahan
UKL.
4. Pengelolaan Dampak Keresahan Masyarakat
a. Jenis Dampak
Keresahan masyarakat.
8
b. Sumber Dampak
Surabaya.
1) Menempatkan personil keamanan pada lokasi usaha.
2) Melarang bagi pengunjung yang memakai atribut seragam
sekolah/pelajar.
3) Melarang penjualan minuman beralkohol bagi para pengunjung
sesuai Permendag No. 15/M/M-DAG/PER03/1996 Pasal 34.
4) Pengelola / pegawai tidak melakukan kegiatan / tindakan yang
mengganggu keamanan dan ketertiban masyarakat.
5) Membatasi jam operasional kerja, yakni pada pukul 08.00 – 17.00
WIB.
Jumlah pengaduan masyarakat yang masuk ke pengelola.
Lokasi kegiatan.
Selama operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya.
terhadap dampak keresahan masyarakat telah sesuai dengan arahan
UKL.
5. Pengelolaan Dampak Bahaya Kebakaran dan Korsleting Listrik
a. Jenis Dampak
Bahaya Kebakaran dan Korsleting Listrik.
b. Sumber Dampak
Surabaya.
1) Menyediakan sarana PMK.
2) Menyediakan alat APAR sebanyak 16 unit, APAR jenis Fire
Extinguisher berkapasitas 2 kg yang ditempatkan di setiap ruangan.
Jumlah kebakaran yang terjadi.
9
Seluruh area gedung/tiap lantai.
terhadap dampak bahaya kebakaran dan korsleting listrik secara umum
telah sesuai dengan arahan UKL.
6. Pengelolaan Dampak Bahaya K3
a. Jenis Dampak
Bahaya K3.
b. Sumber Dampak
Surabaya.
Mewajibkan pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) serta memberikan
jaminan asuransi kecelakaan pada pekerja/BPJS Kesehatan dan
Ketenagakerjaan.
Jumlah kecelakaan kerja yang terjadi.
Area lokasi kegiatan usaha.
Selama operasional.
terhadap dampak tingkat kemacetan lalu lintas secara umum telah sesuai
dengan arahan UKL. Namun masih ada yang belum sesuai yaitu pengikut
sertakan pekerja pada asuransi kecelakaan pekerja yakni BPJS Kesehatan
dan Ketenagakerjaan.
7. Pengelolaan Dampak Timbulnya Limbah Padat
a. Jenis Dampak
Timbulan limbah padat.
b. Sumber Dampak
Aktivitas kebersihan umum.
10
1) Sedia tempat sampah pada setiap ruangan serta melakukan pemilahan
dengan kantong plastik pada tempat sampah untuk membedakan
sampah kering dan basah yang dihasilkan.
2) Merencanakan membangun bak sampah yang diletakkan di lokasi
depan persil untuk menampung sementara sampah setiap harinya
sebelum diambil petugas kebersihan setempat yang kemudian
diangkut ke TPS.
Jumlah sampah yang timbul dari kegiatan.
Tempat sampah dan bak sampah rencana.
terhadap dampak limbah padat domestik secara umum telah sesuai
dengan arahan UKL, namun terdapat ketidaksesuaian yaitu penempatan
tempat sampah di area kerja masih berjumlah sedikit dari keseluruhan
unit.
8. Pengelolaan Dampak Timbulnya Limbah Cair
a. Jenis Dampak
Timbulnya limbah cair.
b. Sumber Dampak
Aktivitas kebersihan umum.
1. Perawatan teratur floor drain kamar mandi.
2. Pengoperasian septic tank biofilter.
3. Melakukan pengurasan septic tank biofilter tiap 2 tahun.
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 58 Tahun 2012
Kamar mandi, tempat cuci piring, dan septic tank biofilter.
11
terhadap dampak limbah cair domestik telah sesuai dengan arahan UKL.
9. Pengelolaan Dampak Timbulan Limbah Cair Buangan Dapur
a. Jenis Dampak
Timbulan limbah cair buangan dapur.
b. Sumber Dampak
Pengoperasian dapur.
Menggunakan grease trap dan dilanjutkan pada Septic tank biofilter.
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 58 Tahun 1995
Grease trap dan Septic tank biofilter.
terhadap dampak limbah cair domestik telah sesuai dengan arahan UKL.
10. Pengelolaan Dampak Timbulnya Limbah Padat
a. Jenis Dampak
Timbulan limbah padat.
b. Sumber Dampak
Merencanakan tempat penyimpanan sementara dan juga membuat tempat
sampah terpisah meliputi sampah basah dan sampah kering.
Jumlah sampah yang timbul.
Tempat sampah dan tempat penyimpanan sementara.
terhadap dampak limbah padat domestik secara umum telah sesuai
dengan arahan UKL, namun terdapat ketidaksesuaian yaitu penempatan
12
tempat sampah di dalam ruangan maupun diluar ruangan Kantor, area
kerja masih berjumlah 10 unit yang seharusnya 15 unit.
11. Pengelolaan Dampak Timbulnya Asap
a. Jenis Dampak
Timbulan Asap.
b. Sumber Dampak
Pemakaian masker pekerja dan memasang blower
Jumlah asap yang timbul.
Blower.
terhadap dampak timbulnya asap secara umum telah sesuai dengan
arahan UKL, namun terdapat ketidaksesuaian yaitu penggunaan masker
bagi pekerja.
12. Pengelolaan Dampak Peningkatan Kebisingan
a. Jenis Dampak
b. Sumber Dampak
Pengoperasian genset.
1. Menaruh genset di ruangan tertutup dan kedap suara.
2. Memasang peredam suara rock woll pada ruangan genset.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer 7 Tahun 2019
Pada ruangan genset.
13
terhadap dampak kebisingan telah sesuai dengan arahan UKL. Hal ini
dikarenakan pemrakarsa menempatkan genset di ruang kedap suara dan
penempatan cerobong asap yang ditempatkan di atap Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya sehingga tinggi cerobong
asap memadai dan tidak menimbulkan pencemaran terhadap masyarakat
sekitar.
13. Pengelolaan Dampak Tingkat Kemacetan Lalu Lintas
a. Jenis Dampak
Terjadinya Kemacetan Lalu Lintas.
b. Sumber Dampak
Pengoperasian parkir.
Menyediakan area parkir yang cukup, menghindari parkir di bahu jalan,
dan menempatkan penjaga parkir di pintu gerbang.
Kemacetan lalu lintas yang terjadi.
Area parkir.
terhadap dampak tingkat kemacetan lalu lintas secara umum telah sesuai
dengan arahan UKL.
Selengkapnya pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dapat dilihat
pada Tabel 2.1.
14
Tabel 2.1 Matrik Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan (UKL) Tahap Operasional
Jenis Sumber Tindakan/Rencana Tolok Ukur Lokasi Periode/Waktu
No. Dampak Pengelolaan Lingkungan Pengelolaan Pengelolaan Pelaksanaan
Dampak Pengelolaan
Hidup
1 Timbulnya Aktivitas 1) Perawatan teratur floor drain Keputusan Menteri Kamar mandi, Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan
limbah cair karyawan dan kamar mandi. Lingkungan Hidup tempat cuci selama lingkungan yang dilakukan
domestik pengunjung 2) Pengoperasian septic tank No. 58 Tahun 1995 piring, dan operasional pemrakarsa terhadap dampak
(tamu) biofilter. septic tank limbah cair domestik telah sesuai
3) Melakukan pengurasan septic biofilter dengan arahan UKL.
tank biofilter tiap 2 tahun.
2 Penurunan Aktivitas Menanam dan merawat pohon Peraturan Gubernur Area Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan
Kualitas karyawan dan peneduh sebanyak 21 pohon Jawa Timur No. 10 penanaman selama kegiatan lingkungan yang dilakukan
Udara pengunjung Tahun 2009 pohon berlangsung pemrakarsa terhadap dampak
(tamu) tingkat kemacetan lalu lintas secara
umum belum sesuai dengan arahan
UKL. Hal ini dikarenakan masih
belum adanya pohon di lokasi
kegiatan
3 Peningkatan Operasional 1) Untuk mengurangi potensi Keputusan Menteri Pada ruangan Setiap kegiatan Pelaksanaan pengelolaan
Kebisingan Rumah Sakit gangguan suara/kebisingan Kesehatan RI Rumah Sakit berlangsung lingkungan yang dilakukan
Ibu dan Anak aktivitas penggunan peralatan No.07 Tahun 2019 Ibu dan Anak hari selama pemrakarsa terhadap dampak
Ikatan Bidan membatasi aktivitas jam kerja Ikatan Bidan peningkatan kebisingan telah sesuai
Indonesia kegiatan Kantor untuk Indonesia dengan arahan UKL
Surabaya pekerja pengunjung, Surabaya
yakni pada pukul 06.00
– 06.00 WIB (24 jam).
15
Dampak Pengelolaan
Hidup
2) Memasang peredam suara
rock woll pada ruangan
genset.
4 Keresahan Operasional 1) Menempatkan personil Jumlah pengaduan Lokasi Selama Pelaksanaan pengelolaan
Masyarakat Rumah Sakit keamanan pada lokasi usaha. masyarakat yang Kegiatan. Operasional lingkungan yang dilakukan
Ibu dan Anak 2) Melarang bagi pengunjung masuk ke pengelola pemrakarsa terhadap dampak
Ikatan Bidan yang memakai atribut keresahan masyarakat telah sesuai
Indonesia seragam sekolah/pelajar. dengan arahan UKL
Surabaya 3) Melarang penjualan minuman
beralkohol sesuai Permendag
No.15/M/M-DAG/PER03/
1996 Pasal 34.
4) Pengelola / pegawai tidak
melakukan kegiatan /
tindakan yang mengganggu
keamanan dan ketertiban
masyarakat.
5) Membatasi jam operasional
kerja, yakni pada pukul
06.00
– 06.00 WIB (24 jam).
16
Dampak Pengelolaan
Hidup
5 Bahaya Operasional 1) Menyediakan sarana PMK. Jumlah kebakaran Seluruh area Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan
Kebakaran Rumah Sakit 2) Menyediakan alat APAR yang terjadi gedung selama lingkungan yang dilakukan
dan Ibu dan Anak sebanyak 15 unit yang operasional pemrakarsa terhadap dampak
Korsleting Ikatan Bidan ditempatkan di setiap ruangan bahaya kebakaran dan korsleting
Listrik Indonesia listrik secara umum telah sesuai
Surabaya dengan
arahan UKL
6 Bahaya K3 Operasional Mewajibkan pemakaian APD Jumlah kecelakaan Area lokasi Selama Pelaksanaan pengelolaan
Rumah Sakit (Alat Pelindung Diri) serta kerja yang terjadi kegiatan usaha operasional lingkungan yang dilakukan
Ibu dan Anak memberikan jaminan asuransi pemrakarsa terhadap dampak
Ikatan Bidan kecelakaan pada pekerja yakni tingkat kemacetan lalu lintas secara
Indonesia BPJS Kesehatan dan umum telah sesuai dengan arahan
Surabaya Ketenagakerjaan UKL. Namun masih ada yang belum
sesuai yaitu pengikut sertakan pekerja
pada asuransi kecelakaan pekerja/BPJS
Kesehatan dan Ketenagakerjaan
7 Timbulan Aktivitas 1) Sedia tempat sampah pada Jumlah sampah yang Tempat sampah Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
limbah padat kebersihan umum setiap ruangan serta melakukan timbul dari kegiatan dan bak sampah selama kegiatan yang dilakukan pemrakarsa terhadap
pemilahan dengan kantong rencana berlangsung dampak limbah padat domestik secara
plastik pada tempat sampah umum telah sesuai dengan arahan
untuk membedakan sampah UKL, namun terdapat ketidaksesuaian
kering dan basah yang yaitu penempatan tempat sampah di
dihasilkan. ruangan kantor, area kerja masih ada
yang kekurangan tempat sampah.
17
Dampak Pengelolaan
Hidup
2) Merencanakan membangun bak
sampah yang diletakkan di
lokasi depan persil untuk
menampung sementara sampah
setiap harinya sebelum diambil
petugas kebersihan setempat
yang kemudian diangkut ke
TPS.
8 Timbulnya Aktivitas 1) Perawatan teratur floor drain Keputusan Menteri Kamar mandi, Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
limbah cair kebersihan umum kamar mandi. Lingkungan Hidup tempat cuci selama yang dilakukan pemrakarsa terhadap
2) Pengoperasian septic tank No. piring, dan operasional dampak limbah cair domestik telah
biofilter. 112/MenLH/VII/2003 septic tank sesuai dengan arahan UKL.
3) Melakukan pengurasan septic biofilter
tank biofilter tiap 2 tahun.
9 Timbulan Pengoperasian Menggunakan grease trap dan Keputusan Menteri Grease trap Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
limbah cair dapur dilanjutkan pada septic tank Lingkungan Hidup dan biofilter selama kegiatan yang dilakukan pemrakarsa terhadap
buangan dapur biofilter No. 112/Men- berlangsung dampak limbah cair domestik telah
LH/VIII/2003 sesuai dengan arahan UKL.
10 Timbulan Pengoperasian Merencanakan tempat Jumlah sampah yang Tempat sampah Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
limbah padat dapur penyimpanan sementara dan juga timbul dan tempat selama kegiatan yang dilakukan pemrakarsa terhadap
membuat tempat sampah terpisah penyimpanan berlangsung dampak limbah padat domestik secara
meliputi sampah basah dan sampah sementara umum telah sesuai dengan arahan UKL
kering
18
Dampak Pengelolaan
Hidup
11 Timbulan Asap Pengoperasian Pemakaian masker pekerja dan Jumlah asap yang Blower Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
dapur memasang blower timbul selama yang dilakukan pemrakarsa terhadap
operasional dampak timbulnya asap secara umum
telah sesuai dengan arahan UKL,
namun terdapat ketidaksesuaian yaitu
penggunaan masker bagi pekerja
12 Peningkatan Pengoperasian 1) Menaruh genset di ruangan Keputusan Menteri Pada ruangan Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
Kebisingan genset tertutup dan kedap suara. Kesehatan RI No. 7 genset selama yang dilakukan pemrakarsa terhadap
2) Memasang peredam suara rock Tahun 2019 operasional dampak kebisingan telah sesuai dengan
woll pada ruangan genset. arahan UKL. Hal ini dikarenakan
pemrakarsa menempatkan genset di
ruang kedap suara dan penempatan
cerobong asap yang ditempatkan di
atap Ruangan genset sehingga tinggi
cerobong asap memadai dan tidak
menimbulkan pencemaran terhadap
masyarakat sekitar
13 Terjadinya Pengoperasian Menyediakan area parkir yang Kemacetan lalu lintas Area parkir Setiap hari Pelaksanaan pengelolaan lingkungan
Kemacetan parkir cukup, menghindari parkir di bahu yang terjadi selama yang dilakukan pemrakarsa terhadap
Lalu Lintas jalan, dan menempatkan penjaga operasional dampak tingkat kemacetan lalu lintas
parkir di pintu gerbang secara umum telah sesuai dengan
arahan
UKL
19
2.1.2 Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Tahap Operasional
1. Pemantauan Dampak Peningkatan Limbah Cair
a. Jenis Dampak
Peningkatan Limbah Cair.
b. Sumber Dampak
Aktivitas karyawan dan pengunjung (Tamu).
c. Tindakan Pemantauan Lingkungan Hidup
Uji laboratorium.
d. Tolok Ukur Pemantauan
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.56 Tahun 2015.
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 72 Tahun 2013.
e. Lokasi Pemantauan
Pada outlet/bak kontrol limbah cair pada sekitar lokasi kegiatan.
f. Periode/Waktu Pemantauan
6 bulan sekali.
g. Pelaksanaan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL)
Data hasil uji laboratorium terhadap kualitas limbah cair domestik
dapat dilihat pada Tabel 2.2.
Tabel 2.2
Hasil Uji Laboratorium Kualitas Limbah Cair Domestik Semester II
(Juli-Desember) Tahun 2021
No. Deskripsi Tes Hasil Baku Mutu Satuan Keterangan
Laboratorium
1 pH 7,36 6-9*) pH Unit Dari rata-rata 7
o
2 Suhu 21,83 30*) C parameter
3 BOD5 10,37 30*) mg/L pengukuran
4 COD 38,74 80*) mg/L kualitas air limbah
domestik semua
5 TSS 9,4 30 *) mg/L parameter
6 NH3-N Bebas 0,0011 0,1 *)
mg/L memenuhi baku
7 Phosphat (PO4) 1,424 2*) mg/L mutu yang telah
ditetapkan,
sehingga tidak
bersifat kritis
Sumber: Hasil Laboratorium Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Balai Teknik Kesehatan
Lingkungan dan Pengendalian Penyakit (BBTKLPP) Surabaya, Dinas Lingkungan Hidup Provinsi
Jawa Timur, 2019, PT.Unilab Perdana Laboratorium Lingkungan Hidup dan Kalibrasi.
*) Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 72 Tahun 2013
Dari hasil analisis laboratorium kualitas limbah cair domestik seperti
yang ditunjukkan pada Tabel 2.2 diketahui bahwa rata-rata 7 parameter yang
memenuhi kualitas baku mutu adalah pH, COD, BOD5, TSS, NH3-N Bebas,
Phosphat (PO4) sudah memenuhi baku mutu Air Limbah Rumah Sakit sesuai
20
2. Pemantauan Dampak Penurunan Kualitas Udara

a. Jenis Dampak
Penurunan Kualitas Udara.
b. Sumber Dampak
Aktivitas karyawan dan pengunjung (Tamu).
Uji laboratorium.
Area parkir.
6 bulan sekali.
Belum dilakukan uji laboratorium terhadap kualitas udara untuk
parameter Nitrogen Dioxide (NO2), Sulfurdioxide (SO2), Dust
Particulate dan Opacity. Dan harus dilakukan uji laboratorium
terhadap kualitas udara sesuai dengan baku mutu.
3. Pemantauan Dampak Peningkatan Kebisingan
a. Jenis Dampak
b. Sumber Dampak
Surabaya.
Uji laboratorium.
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 48 Tahun 1996.
Area parkir.
6 bulan sekali.
Belum dilakukan uji laboratorium terhadap kebisingan dengan
parameter noise. Dan harus dilakukan uji laboratorium terhadap
21
kebisingan tersebut.
4. Pemantauan Dampak Keresahan Masyarakat
a. Jenis Dampak
Keresahan masyarakat
b. Sumber Dampak
Surabaya.
Melakukan cek lapangan
Lingkungan masyarakat sekitar
Lokasi kegiatan
3 bulan sekali.
Berdasarkan hasil pengamatan secara visual di lapangan dan
wawancara dengan masyarakat sekitar, diketahui bahwa tidak
timbul keresahan masyarakat dari kegiatan operasional Rumah
Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya.
5. Pemantauan Dampak Bahaya Kebakaran dan Korsleting Listrik
a. Jenis Dampak
Bahaya Kebakaran dan Korsleting Listrik
b. Sumber Dampak
Surabaya.
Pengamatan langsung
Jumlah kebakaran yang terjadi
Lokasi kegiatan
3 Bulan sekali
Berdasarkan hasil pengamatan secara visual di lapangan, diketahui
22
bahwa pengelolaan sudah sesuai dengan arahan UKL.
6. Pemantauan Dampak Bahaya K3
a. Jenis Dampak
Bahaya K3.
b. Sumber Dampak
Surabaya.
Pengamatan langsung.
Jumlah kecelakaan kerja yang terjadi.
Lokasi kegiatan.
3 bulan sekali.
Berdasarkan pengamatan lapangan, pengelolaan bahaya K3 telah
dilakukan dengan baik.
7. Pemantauan Dampak Timbulnya Limbah Padat
a. Jenis Dampak
Timbulnya Limbah Padat
b. Sumber Dampak
Aktivitas kebersihan umum
Pengamatan langsung
Jumlah volume sampah domestik
Tempat sampah dan bak sampah rencana.
Setiap hari selama kegiatan berlangsung
Berdasarkan pengamatan lapangan, pengelolaan sampah domestik
telah dilakukan dengan baik sehingga volume sampah padat tidak
berlebih dan tidak terjadi penumpukan sampah yang berlebih di
tempat sampah komunal Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
23
Indonesia Surabaya.
8. Pemantauan Dampak Peningkatan Limbah Cair
a. Jenis Dampak
Peningkatan Limbah Cair.
b. Sumber Dampak
Aktivitas kebersihan umum
Uji laboratorium.
Pada efluen septic tank biofilter.
6 bulan sekali.
dapat dilihat pada Tabel 2.3
Tabel 2.3
(Juli – Desember) Tahun 2021
Laboratorium
o
3 BOD5 10,37 30 *) mg/L pengukuran
domestik semua
6 NH3-N Bebas 0,0011 0,1*) mg/L memenuhi baku
ditetapkan,
sehingga tidak
bersifat kritis
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 72 Tahun 2013
24
9. Pemantauan Dampak Timbulan Limbah Cair Buangan Dapur

a. Jenis Dampak
Timbulan limbah cair buangan dapur.
b. Sumber Dampak
Pengoperasian dapur
Uji laboratorium.
Pada efluen septic tank biofilter.
6 bulan sekali.
dapat dilihat pada Tabel 2.4
Tabel 2.4
(Juli-Desember) Tahun 2021
Laboratorium
o
3 BOD5 10,37 30 *) mg/L pengukuran
domestik semua
6 NH3-N Bebas 0,0011 0,1*) mg/L memenuhi baku
ditetapkan,
sehingga tidak
bersifat kritis
25
10. Pemantauan Dampak Timbulnya Limbah Padat
a. Jenis Dampak
Timbulnya Limbah Padat
b. Sumber Dampak
Pengoperasian dapur
Pengamatan langsung
Jumlah volume sampah domestik
Tempat sampah dan bak sampah rencana
Berdasarkan pengamatan lapangan, pengelolaan sampah domestik
telah dilakukan dengan baik sehingga volume sampah padat tidak
berlebih dan tidak terjadi penumpukan sampah yang berlebih di
tempat sampah komunal Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya.
11. Pemantauan Dampak Timbulnya Asap
a. Jenis Dampak
Timbulnya Asap.
b. Sumber Dampak
Uji laboratorium.
Area parkir.
6 bulan sekali.
Particulate dan Opacity. Dan harus dilakukan uji laboratorium
26
terhadap kualitas udara sesuai dengan baku mutu.
12. Pemantauan Dampak Peningkatan Kebisingan
a. Jenis Dampak
b. Sumber Dampak
Pengoperasian genset.
Uji laboratorium.
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 48 Tahun 1996.
Area parkir.
3 bulan sekali.
Belum dilakukan uji laboratorium terhadap kebisingan dengan
parameter noise. Dan harus dilakukan uji laboratorium terhadap
kebisingan tersebut.
13. Pemantauan Dampak Terjadinya Kemacetan Lalu Lintas
a. Jenis Dampak
Terjadinya Kemacetan Lalu Lintas.
b. Sumber Dampak
Pengoperasian parkir.
Pengamatan langsung.
Kapasitas ruang parkir.
Pada area parkir
Berdasarkan pengamatan lapangan, pengelolaan kemacetan lalu
lintas telah dilakukan dengan baik dengan disediakannya lahan
parkir di lokasi kegiatan, sehingga volume mobil dan motor di
Rumah Penduduk tidak terbebani oleh parkir pengunjung maupun
27
karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya.
28
Tabel 2.5 Matrik Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan (UPL) Tahap Operasional
Tindakan
No. Jenis Sumber Dampak Pemantauan Tolok Ukur Lokasi Periode/Waktu Pelaksanaan
Dampak Lingkungan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Hidup
1 Peningkatan Aktivitas Uji laboratorium Keputusan Menteri Pada 6 bulan sekali Dari hasil analisis laboratorium
Limbah Cair karyawan dan Lingkungan Hidup No. outlet/bak kualitas limbah cair domestik seperti
pengunjung 112/MenLH/VII/2003 kontrol yang ditunjukkan pada Tabel 2.2
(Tamu). limbah cair diketahui bahwa kualitas limbah cair
pada sekitar domestik di outlet/saluran
lokasi pembuangan masih baik dan
Kegiatan memenuhi baku mutu.
2 Penurunan Aktivitas Uji laboratorium Peraturan Gubernur Area parkir 6 bulan sekali Belum dilakukan uji laboratorium
Kualitas karyawan dan Jawa Timur No. 10 terhadap kualitas udara untuk
Udara pengunjung Tahun 2009 parameter Nitrogen Dioxide (NO2),
(Tamu) Sulfurdioxide (SO2), Dust Particulate
dan Opacity. Dan harus dilakukan uji
laboratorium terhadap kualitas udara
sesuai dengan baku
mutu.
3 Peningkatan Operasional Uji laboratorium Keputusan Menteri Area parkir 6 bulan sekali Belum dilakukan uji laboratorium
Kebisingan Rumah Sakit Ibu Lingkungan Hidup No. terhadap kebisingan dengan
dan Anak Ikatan 48 Tahun 1996 parameter noise. Dan harus dilakukan
Bidan Indonesia uji laboratorium terhadap kebisingan
Surabaya tersebut
28
Tindakan
Hidup
4 Keresahan Operasional Melakukan cek Lingkungan masyarakat Lokasi 3 bulan sekali Berdasarkan hasil pengamatan secara
masyarakat Rumah Sakit Ibu lapangan sekitar kegiatan visual di lapangan dan wawancara
dan Anak Ikatan dengan masyarakat sekitar, diketahui
Bidan Indonesia bahwa tidak timbul keresahan
Surabaya masyarakat dari kegiatan operasional
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan
Bidan
Indonesia Surabaya
5 Bahaya Operasional Pengamatan Jumlah kebakaran yang Lokasi 3 Bulan sekali Berdasarkan hasil pengamatan secara
Kebakaran Rumah Sakit Ibu lansung terjadi kegiatan visual di lapangan, diketahui bahwa
dan dan Anak Ikatan pengelolaan sudah sesuai dengan
Korsleting Bidan Indonesia arahan UKL
Listrik Surabaya
6 Bahaya K3 Operasional Pengamatan Jumlah kecelakaan kerja Lokasi 3 bulan sekali Berdasarkan pengamatan lapangan,
Rumah Sakit Ibu langsung yang terjadi kegiatan pengelolaan bahaya K3 telah
dan Anak Ikatan dilakukan dengan baik.
Bidan Indonesia
Surabaya
7 Timbulnya Aktivitas Pengamatan Jumlah volume sampah Tempat Setiap hari Berdasarkan pengamatan lapangan,
Limbah kebersihan langsung domestik sampah dan selama kegiatan pengelolaan sampah domestik telah
Padat umum bak sampah berlangsung dilakukan dengan baik sehingga
rencana volume sampah padat tidak berlebih
dan tidak terjadi penumpukan sampah
yang berlebih di tempat sampah
29
Tindakan
Hidup
komunal Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ikatan Bidan Indonesia Surabaya.
8 Peningkatan Aktivitas Uji laboratorium Keputusan Menteri Pada efluen 6 bulan sekali Dari hasil analisis laboratorium
Limbah Cair kebersihan Lingkungan Hidup No. septic tank kualitas limbah cair domestik seperti
umum 112/MenLH/VII/2003 biofilter yang ditunjukkan pada Tabel 2.3
diketahui bahwa kualitas limbah cair
domestik di outlet/saluran
pembuangan masih baik dan
memenuhi baku mutu.
9 Timbulan Pengoperasian Uji laboratorium Keputusan Menteri Pada efluen 6 bulan sekali Dari hasil analisis laboratorium
limbah cair dapur Lingkungan Hidup No. septic tank kualitas limbah cair domestik seperti
buangan 112/MenLH/VII/2003 biofilter yang ditunjukkan pada Tabel 2.4
dapur diketahui bahwa kualitas limbah cair
domestik di outlet/saluran
pembuangan masih baik dan
memenuhi baku mutu.
10 Timbulnya Pengoperasian Pengamatan Jumlah volume sampah Tempat Setiap hari Berdasarkan pengamatan lapangan,
Limbah dapur langsung domestik sampah dan selama kegiatan pengelolaan sampah domestik telah
Padat bak sampah berlangsung dilakukan dengan baik sehingga
rencana volume sampah padat tidak berlebih
dan tidak terjadi penumpukan sampah
yang berlebih di tempat sampah
komunal Rumah Sakit Ibu dan Anak
30
Tindakan
Hidup
11 Timbulnya Pengoperasian Uji laboratorium Peraturan Gubernur Area parkir 6 bulan sekali Belum dilakukan uji laboratorium
Asap dapur Jawa Timur No. 10 terhadap kualitas udara untuk
Tahun 2009 parameter Nitrogen Dioxide (NO2),
Sulfurdioxide (SO2), Dust Particulate
dan Opacity. Dan harus dilakukan uji
laboratorium terhadap kualitas udara
sesuai dengan baku mutu.
12 Peningkatan Pengoperasian Uji laboratorium Keputusan Menteri Area parkir 6 bulan sekali Belum dilakukan uji laboratorium
Kebisingan genset Lingkungan Hidup No. terhadap kebisingan dengan
48 Tahun 1996 parameter noise. Dan harus dilakukan
uji laboratorium terhadap kebisingan
tersebut
13 Terjadinya Pengoperasian Pengamatan Kapasitas ruang parkir Pada area Setiap hari Berdasarkan pengamatan lapangan,
Kemacetan parkir langsung parkir selama kegiatan pengelolaan kemacetan lalu lintas
Lalu Lintas berlangsung telah dilakukan dengan baik dengan
disediakannya lahan parkir di lokasi
kegiatan, sehingga volume mobil dan
motor di Jalan Dupak tidak terbebani
oleh parkir pengunjung maupun
karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak
31
Gambar Dokumentasi Pelaksanaan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup Kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya
Bangunan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya
yang terletak di Jl. Dupak No. 15A, Surabaya
Batas sebelah utara adalah jl.Dupak 15a Batas sebelah selatan adalah rumah
penduduk
32
Batas sebelah timur adalah pertokoan Batas sebelah timur adalah sungai
Pelayanan Rawat jalan

Kamar Bersalin (VK)
Ruang Neonatus
Tempat Sampah
33
Ruang Operasi & Ruang Recovery R.Rawat Inap VVIP

Room
Cerobong Asap
Grease Trap APAR
34
Selasar
R. Tunggu Pasien dalam
Koridor
R. Tunggu Pasien Luar
PICU
Ruang Adiministrasi
35
Unit Farmasi Toilet & Wastafel
IPAL TPS B3 RSIA IBI
Penghijauan di dalam Rumah Sakit

Area Parkir RSIA IBI
dan di Luar Rumah Sakit
36
2.2. EVALUASI
Evaluasi yang dilakukan terhadap pelaksanaan operasi Rumah Sakit Ibu dan
Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya adalah sebagai berikut:
Evaluasi dari hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup ini ditujukan
untuk:
a. Memudahkan identifikasi penaatan pemrakarsa terhadap peraturan
lingkungan hidup seperti standar-standar baku mutu lingkungan.
b. Mendorong pemrakarsa untuk mengevaluasi kinerja pengelolaan dan
pemantauan lingkungan sebagai upaya perbaikan secara terus-menerus
(continual improvement).
c. Mengetahui kecenderungan pengelolaan dan pemantauan lingkungan suatu
kegiatan, sehingga memudahkan instansi yang melakukan pengendalian
dampak lingkungan dalam penyelesaian permasalahan lingkungan dan
perencanaan pengelolaan lingkungan hidup dalam skala yang lebih besar.
d. Mengetahui kinerja pengelolaan lingkungan hidup oleh pemrakarsa untuk
program penilaian peningkatan kinerja.
2.2.1. Evaluasi Kecendrungan (Trend Evaluastion)
Evaluasi kecenderungan adalah evaluasi untuk melihat kecenderungan
(trend) perubahan kualitas lingkungan dalam suatu rentang ruang dan
waktu tertentu. Untuk melakukan evaluasi ini mutlak dibutuhkan data
hasil pemantauan dari waktu ke waktu (time series data).
Tahap operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya dimulai pada bulan November 2005. Sehingga operasional
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya ini
berlangsung ± 15 tahun. Sehingga hasil pemantuan yang dapat dilakukan
perbandingan untuk evaluasi kecenderungan. Hal ini dikarenakan
evaluasi perubahan kecenderungan hanya dapat dilakukan dengan data
untuk waktu pemantauan yang berbeda. Sedangkan pemantauan yang
dilakukan oleh pemrakarsa masih satu kali sehingga tidak ada data
pemantauan sebelumnya untuk dievaluasi kecenderungan.
2.2.2. Evaluasi Tingkat Kritis (Critical Evaluation)
Evaluasi tingkat kritis dimaksudkan untuk menilai tingkat kekritisan dari
suatu dampak. Evaluasi tingkat kritis dapat dilakukan dengan data hasil
pemantauan dari waktu ke waktu maupun data dari pemantauan sesaat.
Hasil evaluasi tingkat kritis diuraikan sebagai berikut.
37
Kualitas Udara Ruang
Particulate dan Opacity. Dan harus dilakukan uji laboratorium terhadap
kualitas udara sesuai dengan baku mutu.
Kualitas Limbah Cair Domestik (Outlet / Effluent septic tank
biotech)
Hasil evaluasi kritis kualitas limbah cair domestik ditunjukkan pada
Tabel 2.6.
Tabel 2.6 Evaluasi Tingkat Kritis Kualitas Limbah Cair Domestik
kegiatan
Laboratorium
parameter
o
2 Suhu 21,83 30*) C pengukuran
kualitas air limbah
3 BOD5 10,37 30 *) mg/L domestik semua
parameter
4 COD 38,74 80 *) mg/L memenuhi baku
mutu yang telah
5 TSS 9,4 30 *) mg/L ditetapkan
6 NH3-N Bebas 0,0011 0,1*) mg/L
7 Phosphat (PO4) 1,424 2*) mg/L
Jawa Timur, 2019, PT Unilab Perdana (Laboratorium Lingkungan Hidup dan Kalibrasi)
2.2.3. Evaluasi Penaatan (Compliance Evaluation)
Evaluasi penaatan adalah evaluasi terhadap tingkat kepatuhan dari
pemrakarsa untuk memenuhi berbagai ketentuan yang terdapat dalam
dokumen pengelolaan lingkungan hidup yang telah dilaksanakan. Dari
hasil evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang telah
dilaksanakan oleh manajemen Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya, pelaksanaan UKL- UPL secara umum masih belum
sesuai dengan arahan namun terdapat beberapa yang besudahlum sesuai
dengan arahan yang terdapat dalam dokumen UKL-UPL. Beberapa
temuan dari hasil evaluasi penaatan terhadap pengelolaan lingkungan
hidup operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya ditunjukkan pada Tabel 2.7.
38
Tabel 2.7 Evaluasi Penaatan

No. Jenis Dampak Evaluasi
Penaatan
1 Timbulnya sampah domestik Metode pemisahan sampah basah dan
sampah kering sesuai arahan pengelolaan
dampak limbah padat belum terlaksana
secara optimal. Pihak manajemen perlu
melakukan pemisahan di sumber (ruangan
kantor, ruang IGD, ruang perawatan, ruang
Instalasi Farmasi, ruang Dokter, ruang
Operasi) untuk meningkatkan keefisiensian
dalam pengelolaan sampah dan belum
disediakannya jaring penangkap debu
2 Timbulnya limbah Kualitas limbah cair domestik masih baik dan
cair domestik memenuhi baku mutu yang ditetapkan..
3 Potensi Peningkatan Belum dilakukan uji laboratorium terhadap
Kebisingan kebisingan dengan parameter noise. Dan
harus dilakukan uji laboratorium terhadap
kebisingan tersebut
4 Potensi Asap kendaraan danBelum dilakukan uji laboratorium terhadap
udara yang ada didalam kualitas udara untuk parameter Nitrogen
ruangan kantor, Dioxide (NO2), Sulfurdioxide (SO2), Dust
ruang kerja Particulate dan Opacity. Dan harus
dilakukan uji laboratorium terhadap kualitas
udara sesuai dengan baku mutu.
Sumber: Hasil Analisis, 2020
39
BAB III
KESIMPULAN
3.1. EFEKTIVITAS PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
Dari hasil evaluasi pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup kegiatan
operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia Surabaya, secara
umum telah sesuai dengan arahan UKL. Namun demikian masih ada beberapa
dampak yang belum dikelola secara maksimal sesuai dengan arahan UKL.
3.2. KESESUAIAN HASIL PELAKSANAAN DENGAN ARAHAN UKL-UPL

Dari hasil evaluasi pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang telah
dilaksanakan oleh pihak manajemen Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan
Indonesia Surabaya, maka secara umum telah sesuai dengan arahan UKL-UPL
namun terdapat 2 pengelolaan dampak lingkungan hidup yang belum dilakukan
secara maksimal sesuai dengan arahan yang terdapat dalam dokumen UKL-
UPL. Sedangkan dalam upaya pemantauan lingkungan secara umum telah sesuai
dengan arahan dokumen UKL-UPL.
3.3. USULAN TINDAK LANJUT

Untuk meningkatkan efektivitas dan kesesuaian pengelolaan dan pemantauan
lingkungan operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia
Surabaya, maka beberapa usulan tindak lanjut berdasarkan evaluasi UKL-UPL
antara lain:
1. Pengelolaan Dampak Timbulnya Sampah
Berdasarkan hasil evaluasi, pihak manajemen Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ikatan Bidan Indonesia Surabaya sebaiknya melakukan pemisahan sampah
basah dan sampah kering dengan mengoptimalkan tempat sampah menjadi
tempat sampah yang terpisah sesuai dengan arahan dokumen UKL-UPL.
2. Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Sebaiknya periode untuk pemantauan lingkungan hidup dilakukan secara
berkala seperti 6 bulan 1 kali atau 3 bulan satu kali agar hasil pemantauan
lingkungan hidup lebih presisi dan dapat dipertanggungjawabkan.
40
LAMPIRAN
PEMERINTAE KOTA SURARAYA
DINAS TINGKUNGAN IIIDUP
,L_ JrMEF(IO 25 - 2? SBY TEL?. (0! t) 5312144 PES. 190. t 90.570 F X_ 5472924
SURABAYA
si&!E 25 I,lC\l ?005

: 66041fr74@r202005 Ylh. Sdr Pirp. RMd' Sakit lbu (Er AEk
siH lBl Sr&t€
Jh. D{d( No. '15 A
I Fe$drjuarR*orEldai di-
UKL -UPt SURABAYA
[,l6Ferffi](il h6 lajin t'|,ala Pa!€lobr Lirch.rl6n Hidup

(UKL) &n UFla Muar LirEl(rE Hide GP!-) lQgbbn Rwdr$*it
lbu da' a'ak lr6h ai(kr rr'ddrsbsr€tatadiJln
' tu.k
o.15A l(elutalEr
Gundih, lGcailah &hllrl Kota $lzbEE lsi R&r ErEgal 26 OIftDer
@
2c'05sur*)Bdrp b€rdHrr&:
1. UnliarE-unda! N.lnor 23 TdIn 1397 tnhg PsEElobal Linglon0di
Hidup.
2. Unda'g"Undtq Nlro 27 Tdrn lg$ EaE tuElbb iiB'g@i Dan!.k
Lingkuryar Hitup.
3. Kep',:t!*r lilabd iJ€a Lingloryar Hidup Namr 17 Tahm 2@1 bfikig
*nh t,bdE/ dr l(Eglran )d€ !'aiib dil6EL{, dsEFn AEli* irdE@i
DanFk LingkruBn Hidup.
4. Keputrsi lral€ri NegaE Ln€tu€ar Hid'p tlorc.8o Tslrn 2qP hnlarg
Fedo.E Peblsa Up6F Fglgdoba tirBhrEn Hid4 dar Upa!6
FsrE tinqk noat HinD.
'hla'
Mal(a (BEax ini diberiHll@r tdt'rt. UFsya FaEeloB' Li€l$ngrr
Hidup dan traF ErEnh.m thgklEi' HirA l(egir') dirdqrd d+l
disetrjui dar sErjuhye OokurEi UKL drn UPL bGAn d46t diglIEkan
ebagai:
1. itdffE ldalb fblczar EEBhbar dar FglEiali| Lircknlar HidA

@ lcgbhn tEdBsaeia
2. ftdorar karEiftdr panGlaGa utuk rEl?orl(an lBil lrgrBlhsr
kEplohn Unghfga Hidl.?ceiqi DdqrEr Ul(L-UPlsBpsiodik
Dsn,kia mtuk Mirdikan pqtEtan &fl dilarcrBl@r &Ea *bar
KEPALA DINAS LINGKIJNGAN HIOUP
@uIs
PEMEEINTAH KOIA STTRABAYA
DINAS KESEHATAN
Jemursar No 1s7 rerp. (03r ) 3a3sa73, a43s372 347312s Fax la31)u73723
SU RABAYA (602,13)
SERTIFIKAI IZIN OPERAIIQNAL BIJ-IÂTDA(II

Sesuaidengan Keputusan Kepala Dlnas Kesehaian Kota Surabava
Nomor r 503.445 / 44 / P / lP RS / 436.7.2 / X / 201 I
Tentang :
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KHUSUS
BADAN HUKUI,/! Yayasan RS lbu dan anak lBlsuEbaya

No dar Tg AKTE NOTARIS 2,25 Jrni 2014
TFMPAT KEDI]DI]KAN
RIJIVlAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK IBI SURABAYA

KLASLFIKASI c
PENANGGUNG JAWAB dr. M. Nasir, Sp.oG.

Sampaidengan 31 iul 202s
Dikei!arkan di : Surabaya
Pada tansqal : 7 Novernber 2019
2a1992032008
-a
i v-i •■'-■■ .-^.r ^ ■.< ^ v^v'--rr^—■ '^'ftj'aji.isian
ib #%' ~
: S
V>?~-S ? K.«''-Zia&TS&r--••••Vi'<r.-v.>,. J..;.(,.,.; ,v... v.. —s—>—J- "'■ ■! sswmr
A' •-•/o.t? ■ .» 7-'.. yf .H' w,^. .;/■• 'V1 c
; V;' vi1 ■. ^ v A- y-a
%rS. c> -A A' - A ■ > ' ■, •■' Vr; -A
'"■"'A■'-'f' A;:T'V .,■ /Sv \:.v> ;A- N .•• r,. ^
--. ;
DALAM--a1 ; *•
.V ("'',
N•
?4 TWHC
*«
boku tanah
a%
r K o P4 N S I
... ...JAWA TIMCJa,
,. KOTAftlADYA
SUaABAYA, ■'; ,
kecamatan 3. BUBUTAN ,
WS^KELURAHAN OIHDIH
«y«£f
-.
PHMBUKUAN (DI. 208)
No.
/19S4
biaya Rp. ..^-.^por-
1
: B'1522250 DAFTAR PENGHASILAN (DI. M7)'
No.
■ :r/19.°T
KANTOR AGRARIA 3Qlf X53S8A9S6,

« t>
^^r«W/KOTAMADYA SURABAYA,
©®
•.ft
Ttoifs
ENE ^.. A '**■-. a ■ ** .. i5..VSTvr
Ê«PAFTARA:N,p.ERTvAMA^ • •>»!/■ i. :' il-
t
■ _:-.V- >. ~ , i,-:-> -v... ..- .-
^l.iarv'&iâfiaa, ■>
lb* ,
b) -NAMA' JALAN/PERSIL
x~- • ■■■•■ ^ v- • • •.'•'? > %• 1{v-::v"J.

c) ASAL PER'SIL penunjuk HQgara bakaa HGB.Ko#22Ain^nini#a
Tanah
E âcute&U " êmbok JukuAu

Pata i Bp, Surabaya
; ?Uin T^tak i i~7*
2. Pemberian hak
h) PEMBUKUAN
.SOSAMYA. igi. ^ \
A.n. BUtooVALIKdTAMADYA KDH A.„. BWMAMVaLiKC^rAMA^VA KDH
4. Bias#g&ku,ag1a£w4»
.... .^,IX. SURABAYA.. ... .TK.II. SURABAYA...
Kep»lt K«ntor Agrari* Kepala Kan tor Agraria
, u.b. Kepak êksl Pendaftaran Tan ah
dtSURAT.KEPtfrUSAN
CDois^'ifger^.
ttd.
ttd. - .
" >f
SQEDJADl B.Sc,
■TfOAST/. >iic^/«* 16 NIP; ,030034670 Ir. S 0 E B A R D 1
\ . ^ * ■'" r ^ ' ■/'>S r r
<'v ...) ^ . NIP. 010056473 ^
^ ' . '/•
c
Ga'nti ruî/uaug wajib''' •-
i) SERTIPIKAT
• ■■"' $$#'4* ^404
%>,ii..l326#3i3^rr ■-....surabaya rgi. ^-y- cjiUi'
um.„y. h.k b„„ku» "MWWAUKOTAMADVA KDH
uru.*«'"■■ -335^ K
Berakhirnya hak
u.b. Kepala Selcsi Pendaftaran/T!^"*'^^^
TgLx
V
Vj3 ■tZgus^,-
e) SURAT UKUR
SQEDJADl B A
'sQ EBA R D I
NIP. 030034670
M'P. 010056473
Tgi. 7—3-X988,
k) CATA tan mengen AI PAJAK
No. 241 ♦ Tahun
rcnamoanan
Pengurangan ' Catalan
Ssrtip tkat H3B,Nc • 22/Yilngjn,
i-ua$ : X ^ 140#*® IpSg,' ngan Tambe ctfakuh talab
hiXaai dim telah ditunmnkaa pada Haviak 1, Ka&areaiduBi
«>*1988 ha3 aman 8,
i ) f
-/ • •
4: 4^ ' V - / ' /> T! " ' • v: , j_1_v y. ,.,. <
stesotSTAVai^^.ÎBEBAN^, DAN, pescatat^S. LAÂ
"T I W ." 7," ■- > -• - 'v^. •v*JvVV "■ — -'.i

.' •. '(- VJ,1 At^ngfm IC®ntpr i
;V /'• • .•» j v_ • •
Sebfeb penibalAn. A bWukj^' Ippdatf^P'Kant^r ■ ■
\ ^ V /.V.-V - Vf "4. :?S^Va ■^Perêgang hak lain-laiîya' : Dira^ yv-," \-v
■• •Kr-Viâ 2££fVC. ;lr. ^
JEATAN BIDAir' IKDONE 31 A.v -Up 951 /o/s>-5

HI BAH:; :L-;
'■'_'
Cabang Kotamadya Su i't&Li -j'b S>-'992.
Akiss. abstb ^
bu at Ale ta 1 auall Dp® eto '. ,9 f.alojc. Rr eta as h aa /
a<?
SUGIJA1TT0, SH 301i4245/III/ py t Surabiy*
Camat Eubutan 1/19-9 3»

Jr
tgl»8-7-1993
OMO SANTOSO
NoeOOT/HGB/GD/
Ift-OlO'DTO-ZS1!
7
KEO..EBTA993.
3?T» BAx's 'K i'5 jj/uAxiA xN Bpd lioX A H o. Z-7S- 99sr
CP1R3E1C) berteedudukeii di 6- (ojir
Sejural ah. t Xr
Hp.250.000.000, . / O OG Jalcarta. ;
, a
(DbG-,.(i' atus7liin -*
Kc ,ya Surabaya^.
pAuli jut a., rapl at fe..:
Atcla PPAvT
>. /■ ■',
Zufcdda Zain, -i SH
RNOMOSA'NTOSO
tgl • 4~*4j"l995 ' ml 'V
TMip;"0'rfif'0U);79fi
iio29/HP/l V/Bbt/
fmiwt
vzni
Teirh sûal M«»ngan dafx*r 6\ k»nTor Penarvshhn \f~Tp n
■ >***.■-t-vuu.i■ v.'. v.;.? 1 •■•.; • .v t?_* j * *. * 'A V vrQlV 1*
I • -
^■•>-Ks.'~'C\:.v-.,.,. •i sfi '- 'f • ^» -• v- » /•■ - ■ {••• \-
»«bi mmmW^
mmtom.
,•;■/: ';2".'. • :.>•• dan' •! ..X-
tmrkS ,dan-=Gapîor
^■^■:DI/307S:f3fr 'J ^,®m®8®J1g hak lain-la^rmy^ W:2d8i<
1 : ; v
•''•A' • ^ / J £ ,"* ; .. _A\f
1u ,,
;" • ^... «*»ap.•
jr.. I,.1, , „.j,, j^, ,,, , ,
M-i-...'./
....;:.T:?.r;f::.r^ft »»»»»•<•»
• 4.i
....:;I55^f,1 ^20^550»
- ^ «p»w •"
1
.^.^. Wlana so taham ^Pa'a ânfo/1 Pejj*
,Qrs flak- tanggal
24*0 i£>26
'-f:
»'l. JOT »:C"
s
/ ®t,.p5785/?<^.
Tgl#
■ SOB | ■» .. .
H.M. KI UDLOP^SH., M. Hnra
IKH iiiiiiimi j.?
IP. 010 164 245'
s .. \ .
•..•^.V.V'. .'■•
•"'••" J.-'.vt.,..,...U.jftWi.v.. v
"" '',<f''Câ' ân' *09aa* dongan dana/ci w Pota^ ^ ,A :;•"•••••
T"
i'/SV: i
-■V-v.;;-v
N r .,4.^.
r . . ^ it
/. v
/.
•"
1
f
>
iS^V urj'^s 'V'' •' 1
' ' *\'''^ ^ V^M ■ ;
■• .. \ ,?L ,'■ DAFTAR ISXAN M7 ~
v^vv. • .,/-.f^: v .r •"•> . •■ Nomoryhkk./ :

—j ■ ■ - f i-v'r, ;•,• / A ('
.H-, • . ; '-Y-- /■♦■ y
-V Ir'jav.,:.-'>>■
: %
^''•" "iJ?-'1 ■> >«« o a 'V v ■ . ;, .''
B 4.322250 StiSAT :UKUR

1
'■ ,. ..
SEBIDANG TANAH TEKLETAK DALAM
Propinsi : ^
I4#WiM<cn/Kotamadya :
Kecamatan ; Bubutaa
Gundlh
'^d«sa/Kelurohfttt:
Bp,Surabaya
Peta ;
. Lembar.: .,.; .7...

"rL. :.. '■ Kotak
KÂ- • ■ i-7 Nomor Pendaftaran ; ....7.^/.^./..
KeadaanTanaii.: ÛlU^ljba -
, diluar,-.' ' •;■ y "
^. •. >;T":r7VT74frT""";" ; • •"••;;■■• *
>...." ...,,4...: S.. ■' \ ' ' ' '•■ - V ~
Ta44da tsnda batss p djtdalam,-.
"heardlrl'I dlda
Peraturan Mehterl Agrarla Jb JS
Pg^.. dlpas^, oiix ka^na jBmbav^

t®i*»0@but dlatas oudah tnenoukupi,— •
4 / 'W ^
Lum 4r4>fiapuluto---dalaptffl^ tap t oyp oô o g^—-^-y''
l*U0...v& ^^rlM..ûh..rajnw...Qn©a.t..p.uXuU..)D9.1?.9r.;^
penunjukaa d&a psastapaa batas: dltunjukkan olehi Hy, Zaenar Haf zan
....,,. yaag dlberi kuaea,—
— •' ., :.•. , t ?
;/
H r>'.. V ^ 1 • • '••■•.I p
PI '■1' ' 3 • '•r ? .
•/.' 1 ! <"*■*,'l*"''' " '|^>'
f'JW. r' r /o '
V ^ . -v: j'
,. "V , //.■ ■• ■" TiV • .vS<V
.-u 7f ;a ■i'r- •' ^ J.-lP
v..' . s.:>
r HiA,
■
.. a
\'
V +
jlx2'A.n-
Ji -a a.. 3^ 7—"
ii Ij ■ m <■ //pbS- S<-i9
<?<
4* :!'•
t, r^k J »-;»
_J / .' ; •■7V'".:>
/'- >"•• ' I.
? T % y,. y 7.' --■••
(v ■ ;■ .V.-
r 0 • .-. /..u;
^077^ / y«^'.
vf* • .«-^vJiVCi \
i/ L ^ .
PENJEI.ASAN
- bataa tauiah in!
Limfj S.X, « 2750 m2

Iftsiys- -jBHsnsi"* ■* loio 112 •
paclsm
Slaa Lima »« 1740 ta2«
Blaya Rp»1 f 000 ,«•
/
UNTUK SERTIP5KAT
Surabaya
...Suâ^.a.,19.^ . Tgl. iQ.AS
A.n, B«-fWF-I/WALIKOTAMADYA KDH A.n. BWjVH/WALIKOTAMADYX KDH
■ TIHGKAT _ II _ .SURAEA^. miQUK.JZ.SVUMU.. '
Kantor Agrsxia Kepala Kantor Agraria
■-> y%//vi.b. Kepjâ'Sekst Pendaitaran Ttnah. ti.b. Kepala Seksi Peodaftaran Tanah.
•frl .
'I ■ certtnds .
iv^^T '
S0E}/yA)I B» So ' SOSPJADI BaSo. ■.
>i^f^Co034i?0. • I . -^ KZP'#Olb634570 •'
Pemisahan
Mlsat surat ukur ft.
PenggaEungan Nomor /19........ Nomor hak : ..
" !
/ r. Peagganti . -i
DIKELUARKAH SURAT UKUR Nomor

. Luu\ Sisa luas
Tangg&l Nomor hak
Siianya diuraiksa deism surat-ukur Nomor ; /19, ' Nomor

NOTARIS
NOTARIS & & PPAT
PPAT
Hi. TRINING
Hj. TRlilllrlG ARISWATI,
ARISWATI, S.H.
S.H.
SK.MENKEH RI
SK.MENKEH C-241.HT.03.02-TH.I998,TGL. 1I OKTOBER
RI No. C-24I.HT.03.02-TH.1998,TGL. OKTOBER 1998
Kantor :: JL
Kantor Lombok No. 2
JI. Lombok
Telp. (03I) 5018568,
Telp. (031) 50I8568,50I5851, (031) 5015851
Fax. (031)
5015851, Fax. 5015851
Hp. 08123570350,
Hp, (60246)
08123570350, Surabaya (60246)
Email : hj.trining_arisw@yahoo.co.id
Email: hj.trining_arisw@yahoo.co.id
Akta tanggal : 1$ -lrei

n
ei Xr0lli
'^13
A, 10.
Nomor : ■
TURUNAN
TURUNAN
3SH11A ACASA BM-AT D/Jl PSi'SBiSH.0 A1IGGAHM 3A3AH
»ri ikJASpjs iirlirU: SAKLI

"ili.{AfiA]l wmm llIU DAK
;5.{,]:trf im .d;iil }Hi smiAmiA
i}jJ] ÂS-ie StilllilLYA
■& I3 PAT
TRiKiwc mmm, m BERITA ACARA
BERXTA ACARJA RAPAT DA}I PERUBAHAN
RAPAT DAN PERUBR,HA}T ANGGARAN
AI'IGGAR;A}I DASAR
•If. m. t tiwy'ms.
TsJa •' fas. 0S1 - 58v&Sg3s StflsSSt "\ YAYASAN
YAYASA}I RUMAH IBU DAN
SAKTT IBU
RUI'IAH SAKIT DA}I ANAK
.E}IAI( IB1 SURABAYA "\
IBI SURABAYA
Nomor :: 10.
Nomor
hari ini,
Pada hari
— Pada ini, Jum'at, tanggal
Jum'at, tanggal 18-5-2018
1B-5-2018
(( delapanbelas Mei tahun
delapanbelas Mei duaribu delapanbelas
tahun duaribu delapanbelas )),,
dimulai pukul 10.00
dimuiai pukul 1C.00 Waktu Indonesia Bagian
Waktu Indonesia Barat )) --
Bagian Barat
sampai dengan
sampai selesainya pembuatan
dengan selesainya akta ini.
pembuatan akta ini.
— Ilajja.tr TRINING
Saya, Hajjah
-- Saya, IRfNING ARTSWAT! Sa,rjana Hukum,
ARXSWATI Sarjana
Notaris di
Notaris di Surabaya,
Surabaya, dengan dihadiri oleh
dengan dihadiri oleh saksi- :--
saksi- -■—
saksi yang
saksi saya, Notaris
yang saya, kenal dan
Notarj-s kenal dan nama-naraanya
nama-namanya akan
disebutkan pada
disebutkan pada akhir
akhir akta j-ni ::
akta ini ------
.■•v. \ — Atas permintaan
-- Atas para pengurus
darl para
permintaan dari pengurus YAYASAN
YAYASAII RUMAH-
RITMAII-
SAKIT IBU DAN

SAI(IT IBU DAII ANAK fBf SURABAYA,
AI'IAI( IBI SURABAYA, berkedudukan
di Kota
di Kota Surabaya,
Sur.râya, yang
yang anggaran
anggaran dasarnya didirikan --
dasarnya didirikan
pada tanggal 05-05-2001
pada tanggal 05-05-2001 \.( .lima Mei tahun
lima Mei duaribu
t,ahun duaribu ---
atu )) Nomor
atu Nomor ;: 7,
7, bersambung
bersambung dengan akta-akta ;:
dengan akta-akta ----
_ PERUBAHAN
— PERUBAHAN SELURUH
SELURUH ANGGARAN
ANGGARAN DASAR
DASAR YAYASAN
YAYASAN RUMAH
RUMAH --_
SAKIT IBU DAN
SAKIT IBU IKATAN BIDAN
ANAK IKATAN
DAN ANAK BIDAN INDONESIA
]NDONESIA --_--_*-
(( RSIAIBI
RSIAiBI )) CABANG tanggal 25-08-2005
SURABAYA, tanggal
CABANG SURABAYA, 25*08-2005 -
(( duapuluh lima Agustus
duapuluh lima duaribu lima
tahun duaribu
Agustus tahun lima )) -----
Nomor :z 19,
Nomor 19, yang telah memperoleh
yang telah memperoleh pengesahan dari-
pengesahan dari-
Menterr Hukum
Menteri Hukum Dan Asasi Manusia
Hak Asasi
Dan Hak Republik
Manusia Republik ---*-
Indonesia, tanggal
Indonesia, 20-09-2A06 {( duapuluh
tanggal 20-09-2006 duapuluh September
September
tahun duaribu enam

tahun duaribu Nomor ::
enam )) Nomor ------
C-2012.HT"01.02.TH 2006
C-2072.HT.01.02.TH 2006 ;; ------
—_ BERITA
BERITA ACARA
ACARA RAPAT DAN PERUBAHAN
RAPAT DAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR —
YAYASAN RUMAH
YAYASAN RUMAH SAKIT ]BU DAN
SAKIT IBU DAN ANAK IBI SURABAYA,
tanggal 22-5-2013 (( duapuluh

tanqgal 22-5-2013 duapuluh dua Mei tahun duaribu
tigabelas ) Nomor : 15.
7 c r :-at dihadapan
ketrga::;;a dibuat
ketiganya saya. Notaris.
crnadapan saya, Notaris
uncuk rnembuat
Bahwa untuk
— Bahwa membuat berita acara rapat,
berita acara tentang --
rapat, tentang
dibicarakan dan
yang dibicarakan
apa yang
apa diputuskan dalam
dan diputuskan rapat :: —
daiam rapat --
Hadir dalam
Hadir rapat tersebut
daiam rapat tersebut dan
dan karena itu menghadap-
karena itu menghadap-
kepada saya,
kepada Notaris: :
saya, Notaris
1. Nyonya
1. Hajjah ENDANG
Nyonya Hajjah SRI RESMIATI,
ENDANG SRI Sarjana Hukum,
RESMIATI, Sarjana Hukum,
t
Sains Terapan,
Sarjana Sains
Sarjana Magister Management
Terapan, Magister
lahir di
Kesehatan, lahir
Kesehatan, di Surabaya, pada tanggal
Surabaya, pada tanggal —
April 1950, Warganegara

2B April 1950,
28 Indonesia, Dosen,
Warqanegara Indonesia, Dosen,
bercempat tinggal
bertempat di Kota
tinggai di Kota Surabaya, Bendulmerisr-
Surabaya, Bendulmerisi-
Airdas Nomor
Airdas 58, pemegang
Nomor 58, Kartu Tanda
pemeganq Kartu Penduduk --
Tanda Penduduk
Nomor ;: 3578026804500002
Nomor 3578A26804500002 ;; ------
keterangannya dalam
menurut keterangannya
- menurut hal ini
dalam hal ini
bertindak selaku
bertindak Pembina 11 dalam
selaku Pembina yayasan;
dalam yayasan;
I
12. Janda Hajjah
Nyonya Janda
2. Nyonya SITI NURUL
Hajjah SITI lahir ---
FATIMAH, lahir
NURUL FATIMAH,
i:,,.
I
di Pamekasan,
di Pamekasan, pada tanggal 02
pada tanggal 02 Desember
Desember 1938,
1938,
fndonesLa, Pegawai
Warganegara Indonesia,
Warganegara Pegawai Swasta, bertempat-
Swasta, bertempat-
tinggal Kota Surabaya,
di Kota
tinggal- di Jalan Asem
Surabaya, Jalan Raya 34,
Asem Raya 34,
Kartu Tanda
pemegang Kartu
pemegang Tanda Penduduk Nomor ::
Penduduk Nomor
3s7B2B 42L2380001 ;;
3578284212380001 —
I
j -- menurut keterangannya dalam
menurut keterangannya hal ini
dalarn hal ini —■—
I
bertinOar selaku Pembina 22 dalam
selaku Pembina yayasani
dalam yayasan;
i bertindak ,l
Nyonya SUHARNI Sarjana Pendidikan,

RELAWATI, Sarjana
SUHARNI RELAWATI, Pendidikan,
t,3. Nyonya
Sains Terapan,
Sarjana Sains
Sarjana Magister Management
Terapan, Magister Management —
di Mojokerto,
lahir di
Kesehatan, lahir
Kesehatan, Mojokerto, pada
pada tanggal
tanggal
71 Juni
17 1953. Warganegara
Juni 1953, Indonesia,
Warganegara Indonesia,
bertempaL tinggal
Purnaivirawan, bertempat
Purnawlrawan, di Kota
tinggal di Kota Surabaya,
Surabaya,
)arno Indah
F.a-r'a Darmo
Ja-1an Raya
Jalan Indah Nomor 5, pejnegang
Nomor 5, Kartu
pemegang Kartu
Nomor :: 3578145706530002
PenCuduk Nomor
Tanda Penduduk 3578145706530002 ;,'-------
-- menurut keterangannya dalam hal ini
dalam hal ini
bertindak ::
bertindak ------
a. selaku
a. selaku Ketua
Ketua Pengurus yayasan ;
dalam yayasan
Pengurus dalam
b. berdasar
b. berdasar Pernyataan
Pernyataan Dan
Dan Kuasa,
Kuasa t
tertanggal 77-4-2A78 (( sebelas

tertanggal 11-4-2018 April-
sebelas April-
*
tahun duaribu delapanbelas
tahun duaribu delapanbel-as },
),
asJ inya berraeterai

aslinya bermeterai cukup, dilekatkan-
cukup, dilekatkan-
pada minuta
pada minuta akta ini, demikian
akta ini, demikian untuk-
untuk-
atas nama
dan atas
dan nama :: ------
4. Nyonya SOEMIATI,
4, Nyonya Sarjana ----
SOEMIATl, Sarjana
Ners, Magister
Keperawatan Ners,
Keperawatan Magister
lahir di
Kesehatan, lahir
Kesehatan, Kediri, pada
di Kediri, pada -
tangga'l 05
tanggal 05 September
September 1949,
1949,
Warganegara Indonesia, Karyawan

Warganegara Indonesia, Karyawan --
Swasta, bertempat
Swasta, tinggal di
bertempat tinggal di Kota
Surabaya, Griya Kebraon
Surabaya, Griya Kebraon Selatan
Selatan -
A/ 4, pemegang
A/4, Kartu Tanda
pemegang Kartu Tanda Penduduk
Penduduk
Nomor :: 3578014509490001
Nomor 3578014509490001 ;; -------
-* yang
yang dalam hal ini
dalam hal ini selaku Wakil-
sel-aku Wakil-
Ketua Pengurus
I Ketua
I
Pengurus dalam yayasan ;; --
dafam yayasan
I
IE
Hajjah SUGATI,
Nyonya Hajjah
I J. Nyonya Sarjana Sains
SUGATI, Sarjana Sains Terapan,
Magist.er Management
Magister l-ahir
KesehaLan, lahir
Management Kesehatan,
di Trenggalek,
di pada tanggal
Trenggalek, pada tanggal 18 Juli 1957,
18 Juli 1957,
WarganegaraIndonesia,Pensi.unan,bertempat
Warganegara Indonesia, Pensiunan, bertempat —■
tinggal di Kota
tinggal di Kota Surabaya,
Surabaya, Demak II/2,
Timur 11/2,
Demak Timur
pemegang
aemeganc Kartu Tanda
Kartu Tanda Penduduk Nomor ::
Penduduk Ncmor ------
-__--
T jrri*Iai I v rt • Wir JilKt
rr:ijru, ., :. ,
t--
I sszBl3sBorsTco:- ;;
3578135807570001
It
I -_ menurut
I
rnenJrur keterangannya
k e!erangannya dalam hal ini —
cialam ttd 1 1n1
iI bercindaJc
I
__-;indak
^^-* seiaku Sekretaris
selaku Sekretaris dalam
da-l-am
I
Vayasan ;;
J yayasan
6. Nyonya Janda
e. Nyonya Janda THERESIA
THERESIA MARIA
MARIA MAGDALENA DJAMINI, -
MAGDALENA DJAMTN],
Sarjana Sains
Sarjana Sains Terapan,
Terapan, lahir
lahir di Kedirl, pada —- di Kediri, pada
tanggai 28
tanggal Zg Juli
Jull, 1951,
1951, Warganegara
Warganegara Indonesia, Indonesia,
Bidan, bertempat
Bidan, bertempat tinggal
tinqgal di Kota Surabaya, dl Kota Surabaya, Dukuh-
Dukuh_
Gemol RT/RW.
Gebol RT,/RW. 004/003,
004 I 003 , Kelurahan
Kelurahan dajartunggal,
Ja j artunggal,
—
Kecamatan wiyung,
Kecamatan Wiyung, pemegang
pemegang Kartu Tanda Penduduk -
Kartu Tanda penduduk _
Nomor :
Nomor : 3578206807510001
357820G80?510001 ;;
t- menuruL keterangannya
I
- menurut keterangannya dalam hal ini
dalam hal ini
bertindak selaku
bertmdak seiaku Wakil
Wakil Bendahara
Bendahara dalam - dalam _
yayasan ;
yayasan
v7. Nyonya
Nyonya Hajjah
Hajjah SUHARTINI,
SUHARTINI, Sarjana
Sarjana Sains Terapan, -
Saj-ns Terapan,
Magister Kesehatan, lahir
Magister Kesehatan, lahir di
di Bojonegoro,
Bojonegoror pada —
pada
tanggal 10
tanggal 10 Juni
.Tuni 1952,
tg52, Warganegara
Warganegara Indonesia, —- fndonesJ-a,
Pensi-unan, bertempat tinggal
Pensiunan, bertempat tinggal di
di Kota
Kota Surabaya, -
Surabaya, __
Tenggilis Lama
Tenggilis Lama 4B/44,
48144, pemegang
pemegang Kartu Tanda
Kartu Tanda
Penduduk Nomor
Penduduk Nomor :: 3578245006520002
357 824500652A002 ; ; ______
I
- menurut keterangannya
- menurut keterangannya dalam hal inidal_am hal ini
1
tt
bertindak selaku
I bertindak selaku Pengawas
penqawas dalam
dalam
I
yayasan ;; ------
I yayasan
Nyonya HANI
B.■ Nyonya HANf HAB1BAH
HABIBAIi Sarjana
Sarjana Sains
Saj-ns Terapan, Terapan, ______
Magister Management,
Magister Management, lahir
lahir di Jember, di Jember, pada
pada
tanggral 13
tanggal April 1965,
13 April 1965, Warganegara
Warqanegara Indonesia, —
f ncionesia.
3:dan, bertempat
Bidan, ber:er_oa: tinggal
t _ngEal di Kota Surabaya, C- Kc-*a -c .rabaya / ______
Babadan
_:-:-l:: Gang 3/24, pemegang Kartu Tanda Penduduk
I Nomor
n^-^. : .
3-r182C53C46500Ci ;;
3578205304650001
t""'""-
Ll
t_- menurut
menurut keterangannya ini ikut
hal inl
keterangannya dalam hal ikut
I
hadir karena
hadir ada kepentingan
karena ada kepentingan dalam
dalam
Yayasan ;;
Yayasan
9. Nyonya Ambrosia MARIA

Nyonya Ambrosia FATIMA HAGUL,
MARIA FATIMA AhIi Madya
HAGUL/ Ahli Madya --
l-ahir di
Kebidanan, lahir
Kebidanan, Flores, pada
di Flores, pada tanggal
tanggal
19 Januari 1956,
19 Januari 1956, Warganegara Indonesia, Perawat,
Warganegara Indonesia, Perawat,
*
bertempat
bertempat tinggal di Kota
tinggal di Kota Surabaya, Jalan Pradah
Surabaya, Jalan Pradah
Kalikendal nomor
Kalikendal !23, pemegang
nomor 123, Kartu Tanda
Nomor :
Penciuduk Nomor
Penduduk : ; --"--
3578215901560001 ;
3578215901560001 *
i -- menurut
*un.,rrra keterangannya dalam hal
keterangannya dalam ini ikut
hal ini ikut
i
hadir karena
hadir karena ada kepentingan dalam
ada kepentingan dalam -----
Yayasan ;
Yayasan
Hajjah ISTIJAH
Nyonya Hajjah
10 Nyonya
10. ISTiJAH MUHARLI, Sarjana Sains
MUHARLI, Sarjana Sains
Magister Management
Terapan, Magister
Terapan, Mahagement Kesehatan, lahir --
Kesehatan/ lahir
di Magetan,
di pada 10
Magetan, pada Juni 1953,
10 Juni 1953, Warganegara
Warganegara
Indonesi-a, Pensiunan,
Indonesia, bertempat tinggal
Pensiunan, bertempat di Kota-
tinggal di Kota-
Surabaya, Kapas
Surabaya, Kapas Madya 2/31, pemegang
Madya 2/37, Kartu Tanda
penegang Kartu Tanda
Nomor :: 3578105006530002
Penciuduk Nomor
Penduduk 3578105006530002 ;i --*---
-- menurut hal ini
dalam hal
keterangannya dalam ikut
ini ikut
hadir karena
hadir karena ada
ada kepentingan dalam
kepentj-ngan dalam -----
Yayasan ;;
Yayasan
-- Bahwa Hajjah ENDANG

Nyonya Hajjah
Bahwa Nyonya SRi RESMIATI,
ENDANG SRI Sarjana
RESMIATI, Sarjana
Hukum, Sains Terapan,

Sarjana Sains
Hukum, Sarjana Magister Management
Terapan, Magister Management -
Kesehatan,, dalam
Kesehatan,, daiam kedudukannya
kedudukannya tersebut diatas dan-
tersebut diatas dan-
selaku Ketua
selaku menerangkan ::
Rapat menerangkan
Ketua Rapat --------
bahwa 22 (( dua
-- bahwa dua )) orang
orang Organ Yayasan, masing-masing
Organ Yayasan, masing-masing
Pengawas 22 dalam --
Yayasan, --
dalam Yayasan,
I
sebaqa: Bendahara
I sebagai dan Pengawas
Bencahara dan
l
-a-: n--.
meninggal I dunia,
r-99d_L ^.-'^ i
rtull:a/ yaitu __-___
yaltU: :
f. Ibu
1. pUDJf SRIDADI
ibu PUDJI SRIDADI Ahli
Ahli Madya Kebidanan,
Madya Kebidanan, telah
tetah
meninggal dunia
meninggal dunia di
di Surabaya,
Surabaya, Jalan Wiguna 8/37,
Jalan Wiguna B/31,
pada tanggal
pada tanggal 11-5-2016
11_5_2016 (( sebelas
sebelas Mei tahun —-
Mei tahun
duaribu enaznbelas
duaribu enambelas )),, sebagai
sebagai tersebut
tersebuL dalam — dar-am
Surat Keterangan
Surat Keterangan Persangkaan
persangkaan Sebab Kematian,Sebab Kematian,
—
yang dikeluarkan oleh

,urrn, dikeluarkan o-Leh UPTD Puskesmas
puskesmas Gunung
UPTD Gunung
-
Anyar, tanggal
Anyar, tanggal 13-5-2016
13_5_2016 {( tlgabelas Mei tahun
tigabelas Mei tahun
duaribu enambelas
duaribu enambel_as )) Form
Form BB ; ; ______
t
lz2. Nyonya Hajjah
Myonya }iajjah MARIJflTl,
MARIJATI, telah
relah meninggal dunia -
meninggal dunia
j
di Surabaya,
di Surabayar pada
pada tanggal
tanggal 5-1-2017 s_l_ZAi-j (( lima
lima
Januari- tahun
Januari duaribu tujuhbelas
Lahun duaribu tujuhbelas ), sebagai —
), sebagai
tersebut dalam
tersebut dalam KUTIPAN
KUTIpAN AKTA
AKTA KEMATIAN,
KEMATIAN, yang lang
dlke-l_uarkan oleh
dikeluarkan oleh Dinas
Dinas Kependudukan
Kependudukan Dan
Dan _
Pencatatan Sipil-Kota
Pencatatan Sipil.Kota Surabaya,
Surabaya, tanggal
tanggal _______
21-I-2A!l
27-1-2017 (( duapuluh
duapuluh tujuh
tujuh Januari tahun
Januari tahun
duaribu tujuhbelas
duaribu tujuhbelas )) Nomor
Nomor AM 7280118576 ;
At4 1280118576 ____
,.
-- bahwa
bahwa dengan
dengan meninggalnya
meninggalnya 2 Z (t dua
dua )) organ
organ Yayasan
yayasan
tersebut diatas,
tersebut diatas, t.eIah diterima
telah diterima organ Yayasan
yayasan yang -
organ yang _
baru, yaitu
baru, yaitu :: -----_
1. Nyonya HANI
1 " Nyonya HANi HABIBA,
HABIBA, Sarjana
Sarjana Sains Terapan, Sains Terapan,
r
I
sebaOai Sekretaris
I Sekretaris Yayasan
yayasan ;; ______
i sebagai
I
2! Nyonya
2. Nyonya AMBROSIA
AMBROSIA MARIA
MAR]A FATIMA
FAT]MA HAGUL, Ahli Madya
HAGUL, AhTi Madya
I
Kebidanan, sebagai Bendahara yayasan ;; ____
i Kebidanan, sebagai
I
Bendahara Yayasan
3. Nyonya
3. Ha j jah ISTIJAH
Nyonya Hajjah ISTIJAH MUHARLI, Sarjana Sains —
MUHARLf , Sarjana Sains
I
Terapan, Magister
Terapan, Magister Management
Management Kesehatan, Kesehatan, sebagai -
I sebagai
I
Angqota Pengawas
I Anggota pengawas Yayasan
yayasan ;; ______
- bahwa
- bahwa acara
acara dalam
dalam rapat
rapat yang
yang akan
akan dikemukakan
di kenuxakar
adai-ah :
4.
A. Penegasan
Penegasan Kembal:_ Acara
Kemball Acara Rapat,
Rapatr yang terdapat
terdapat —
lang
dalam akta, tertanggal
dalam akta, tertanggat 22-5-2013
22_S_2013 {( duapuluh dua-
duapuluh dua-
Mei seribu
Mei seribu tahun duaribu
tahun duaribu tigabelas
tigabelas ) ) Nomor :
Nomor
15,
yang dibuat
yang dibuat dihadapan
dihadapan saya
saya Notaris,
Notaris, sebagai
sebag,ai-
tersebut diatas,
tersebut diatas, yang isl
yang isi rapatnya,
rapatnya, tentang
tenLang ;
- menmggalnya
meninggalnya 33 {( tiga
tiga }) organ yayasan, masing-
organ Yayasan, masing_
rnasing sebagai
masing sebagai Pembina
pembina Yayasan,
yayasan, yaitu
yaitu :: ______
Nyonya Hajjah SOEKAEMI
Nyonya Hajjah SOEKIR (( disebut
SOEKAEMf SOEKIR disebut juga
j -
uga
SOEKEMI SOEKIR
SOEKEMI SOEKIR ),
), Nyonya Hajjah WAWARAH,
Nyonya Hajjah NAWARAH, dan --
dan
Nyonya KOES
Nyonya KOES ADALINA SOETJAHJO (( disebut
ADALINA SOETJAHJO dlsebut juga
j uga -
KOESADAI,TNAS);
KOES ADALINA S ) ;
Hajjah MUN
Nyonya Hajjah
Nyonya MUN AMAH
AMAH sebagai
sebagai Sekretaris
Sekretaris
Yayasan dan
Yayasan dan Nyonya
Nyonya Raden
Raden Ayu
Ayr_r SIAMAH
SIAMAH TOETI,
TOETf ,
sebagai Anggota
sebagai pengawas Yayasan.
Anggota Pengawas yayasan.
- Pemberhentian
Pemberhentian Semua pengurus Yayasan
Semua Pengurus yayasan ;; _______-_
Pengangrkatan para
Pengangkatan para Pengurus
Pengurus baru yayasan, yaitu
baru Yayasan, yaitu:_
Pecnbina
Pembina :: 1.
1. Nyonya Hajjah ENDANG
Nyonya Hajjah ENDANG SRI
SRI
RESMIATI, Sarjana
RESMIATI, Sarjana Hukum,
Hukum,
Sarjana Sains
Maglister Management
Magister Management Kesehatan;
Kesehatan;
[.
l'
-
Nyonya Janda
2. Nyonya
FATIMAH ;;
FATIMAH
Hajjah SITI
Janda Hajjah
*--*--
SITf NURUL
NURUL
Pengrurus
Pengurus
Ketua
Ketua :: Nyonya
Nyonya SUHARNI
SUHARNI RELAWATI,
RELAWATI, Sarjana-
Sarjana_
Pendidikan, Sarjana
Pendidikan, Sarjana Sains
Sains
Terapan, Magister
Terapan, Magister Management
Management
Kesehatan ?;
Kesehatan ------
Wakil Ketua:
Wakil Nyonya SOEMIATI,
Ketua Nyonya SOEMIATI, Sarj ana
Sarjana
.
I.{agister
Keperawatan Ners, Magister
Keperawatan
Kesehatan ;i
Kesehatan
Sekretarj.s : Nyonya
Sekretaris Hajjah SUGATI,
Nyonya Hajjah Sarjana
SUGATI, Sarjana
Sains Terapan,
Sains Magister
Terapan, Magister
Kesehatan ;;
Management Kesehatan
Management --------
t
I
Bendaha,ra
Bendahara : lbu PUDJI
Ibu Ahli Madya
SRIDADI Ahli
PUDTTI SRIDADI MadYa --
I
Kebidanan ;i
Kebidanan
Bendahara ;: Nyonya
WakiJ. Bendahara
Wakil ianda THERESIA
Nyonya Janda THERESfA MARIA-
Sarjana Sains
DJAMINI/ Sarjana
MAGDALENA DJAMINI,
MAGDALENA Sains
Terapan ;i
Terapan
Pengawas 1. Nyonya
: 1. Hajjah SDHARTINI,
Nyonya Hajjah SUHARTTNT,
Sarjana Terapan ;;
Sarjana Sains Terapan ----
) Nyonya
2. MARIJATI ;;
Haj j ah MARIJATI
Nyonya Hajjah -_-
B. Pengukuhan
B. dan penges-ahan
Pengukuhan dan penges.ahan tindakan organ Yayasan
tindakan organ Yayasan
C. Pemberhentian
C. Pemberhentian semua
semua pengurus Yayasan ;; —
pengurus Yayasan ------
D. Pengangkatan
D. para pengurus
Pengangkatan para baru dalam
pengurus baru Yayasan ;; --
dalam Yayasan
Acara mana
Acara mana oleh para yang
oleh para hadir didalam
yang hadir didal-am rapat ini —
rapat ini
disetujui dengan
telah disetujui
telah baik.
dengan baik.
A. ACARA
A. ACARIA PERTAMA
PERTAI',A :: Penegasan
Penegasan Kembali Acara Rapat,
Kembali Acara Rapar,
terdapat dalam
yang terdapat
yang altta,
dalam akta,
tertanggal 22-5-2013
tertanggal 22-5-2013
(( duapuluh
duapuluh dua Mei tahun
dua Mei tahun
duaribu tigabelas
duaribu Nomor :: --
tigabelas )) Nomor
15, sebagai
15, diatas ;
tersebut diatas
sebagai tersebut
Rapat dengan
Rapat sua ra bulat
dengan suara menyetujui dan
bul-ar menyetujui
atas Penegasan
nengesahkan atas
mengesahkan Penegasan Kembali Acara Rapat,
Kembali Acara Rapat,
terdapat dalam
yang terdapat
yang akta tertanggal
da Iam akta tertanggai 22-5-2013
22-5-2C1,3 -
(( duapuluh
duapuluh dua
dua Mei tahun duaribu tigabelas
tahun duaribu tigabelas ))
Z
Nornor :: 15,
Nomor 15, sebagai tersebut diatas
sebaqai tersebut diatas ;; -----*
B. ACARA
B. ACARA KEDUA :: Pengukuhan
Pengukuhan dan
dan pengesahan
pengesahan -
tj-ndakan organ
tindakan yayasan yang
organ Yayasan yang --
telah dijalani
telah dijalani 22-5-2013
22-5-2073
(( duapuluh
duapuluh dua Mei tahun
dua Mei t.ahun
duaribu tigabelas
duaribu tigabelas ),
), hingga -
sampai dengan
sampai saat ini,
dengan saat ini, dengan
segala pertangunggung
segala pertangunggung
j awabannya.
jawabannya.
Rapat dengan
Rapat bulat menyetujui
suara bulat
dengan suara menyetujui dan
dan -------
mengesahkan pengukuhan dan
atas Pengukuhan
mengesahkan atas dan pengesahan
pengesahan
t.indakan organ
tindakan yayasan yang
organ Yayasan yang telah
telah dijalani
dijalanr
22-5-2073 (i duapuluh
22-5-2013 duapuluh dua Mei tahun
dua Mei tahun duaribu
duaribu
tigabelas ),
tigabelas hingga sampai
), hingga sampai dengan j_ni,
saat ini,
dengan saat --
segaia pertangunggung
ciengan segala
dengan pertangunggung jawabannya.
jawabannya.
C.. ACARA KETXGA
ACARA KETTGA Pembertrentian semua
: Pemberhentian semua pengurus
pengurus -
Yayasan
Yayasan.
Rapat dengan
Rapat suara bulat
dengan suara bulat menyetujui
menyetujui dan
dan ----
mengesahkan atas
mengesahkan pemberhentian semua
at.as pemberhentian semua pengurus
pengurus
Yayasan dengan ucapan terima kasih.
.. ACARA
ACARA KEEMPAT pata pengurus
Fengangkatan para
: Pengangkatan pengJurus
I, baru dalam
baru dal.am Yayasan.
Yayasan
Rapat dengan
Rapat suara bulat
dengan suara bulat menyetujui
menyetujui dan
dan ----
mengesahkan atas pengangkatan
mengesahkan atas pengangkatan para
para pengurus
pengurus baru-
baru_
dalam Yayasan,
dalam yaitu sebagai
Yayasan, yaitu sebagai berikut
berikut :: ------
- PEMBINA
- PEMBTNA :: ------
I
Ketua :: Nyonya Hajjah ENDANG
Nyonya Hajjah
I----__
Ketua
ENDANG SRI
Sarjana Hakum,-
RESMIATI/ Sarjana
RESMIATI, Hukum, -
ry
Sarjana Sains
Terapan, --
--
Magi-ster Management
Magister Manaqement
Kesehatan ;;
Kesehatan -----*
Anggota Nyonya Hajjah SITI*
Janda Hajjah
Nyonya Janda S]TI-
NURUL T"ATIMAH
NURUL FATIMAH /
- PENGURUS
PENGI'RUS
(
Ketua Umum
Ketua Nyonya SUHARNI
: Nyonya RELAWATI, -
SUHARNf RELAWATI,-
Sarjana Pendidikan,
Sarjana Pendidikan,
Sains Terapan,
Sarjana Sains
Sarjana --
Terapan, --
Magister Management
Magister
Kesehatan ;;
Kesehatan ------
*..,,.
Ketua : Nyonya Hajjah SUGATI,
Nyonya Hajjah —
|
Sarjana Sains
Sarjana Sains Terapan, --
•-Magister
Magister Management
Kesehatan ;;
Kesehatan ----*-
,.*'..aris
Sekretaris Nyonya HANI
: Nyonya HANI HABIBAH
|
Sarjana Sains
Sarjana Terapat:, --
Sains Terapan, --
Magister Management
Magister Management ;; —
---
Bendahara Umvun
Umum : Nyonya Janda THERESIA
Nyonya Janda ---
THERESIA —
MAGDALENA DJAMINI, -_
MARIA MAGDALENA
MARIA
Sarlana Sains
Sarjana Sains Terapan
Terapan ;-
Bendahara Nyonya AMBROSIA
: Nyonya AMBROSIA MARIA ---
MARIA ---
FAT]MA HAGUL,
FATIMA AhIi
HAGUL, Ahli
Kebidanan ;;
Madya Kebidanan
Madya ------
pENGA!4IAS
PENGAWAS
; Ketua
Ketua Hajjah SUHARTINI,-
Nyonya Hajjah
Nyonya SUHARTTNT, -
I
i ,ur-, ur-,. Sains

Sarjana sarns Terapan,
rFar:n=n
r u! uyq11, --
I
a--.
MaOrsrer Kesehatan ;
Magister Kesehatan ; ----
ry" I
Anggota
Anggota ;: Hajjah ISTIJAH
Nyonya Hajjah
Nyonya ISTIJAH
MUHARLI, Sarjana Sains

MUHARLI, Sarjana Sains -
Terapan, Magister
Terapan, Magister
Management Kesehatan
Management Kesehatan ;; --
--
Akhirnya para
-- Akhirnya para pengrhadap menyatakan
penghadap menyatakan dan
dan menjarain
menlamin -
akan kebenaran
akan kebenaran dan
dan legalitas
legalitas dari
dari identxtas
identitas para
para —
penghadap berdasarkan
penghadap berdasarkan kartu
kartu pengenal,
pengenal/ serta
serta surat-
surat- -
surat pendukung
surat pendukungr dan
dan keterangan-keterangan
keterangan_keterang,an para
para
penghadap yang
penghadap yang disampaikan
disampaikan kepada saya, Notaris,
kepada saya, Notaris,
serta bertanggung
serta bertanggung jawab
jawab sepenuhnya
sepenuhnya atas
atas hal
hal tersebut t.ersebut
dan selanjutnya para
dan selanjutnya para penghadap juga menyatakan
penghadap juga menyatakan telah telah
mengerti dan
mengerti cian memahami isi akta
memahami isi akta ini.
ini.
Karena tidak ada
Karena tidak lagi yang
ada lagi yang dibicarakan
dibicarakan dalam
dalam
[
rapat,
rapat, maka pimpinan rapat
maka pimpinan rapat me-nutup
menutup rapat
rapat pukul
pukul 10.45 10.45
Waktu Indonesia
Waktu indonesra Bagian
Bagian Barat.
Barat.
'-- DEMIKIANLAH
DEMIKIA}ILAHAKTA INI
AKTA INT
dibuat dan
dibuat dan diresmikan
diresmikan di
di Surabaya
Surabaya pada
pada hari
hari dan dan ----
tanggal seperti tersebut
tanggal seperti
tersebut diatas, dengan
diatas,
dengan dihadiri
dihadiri —
oleh ::
oleh
1. Saudari
1. saudari RETNO
RETNO PANGASTUTI
PANGASTUTT KUSUMANING
KUSUMANTNG DYAH,
DYAH, Pegawai
pegawai
Notaris. bertempat
Notaris, bertempat tinggal
tinggal di
di Surabaya,
Surabaya, Jetis
Jetis —
Kulon 6/31,
Kulon 6i31, RT.
RT. 007
00T RW. 004, Kelurahan
RW. 004, Ker-urahan Wonokromo,
wonokromo,
Kecamatan Wonokromo,
Kecamatan Wonokromo, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor :: 3578045503750009
Penduduk Nomor 3578045503750009 ;; ______
t 2. Saudara
2. Saudara JAMHARI, pegawai Notaris,
JAMHARi, Pegawai Notaris, bertempat
bertempat -----
l
tinggal di
tinggal di Surabaya, jalan Jambangan
Surabaya, Jalan Baru 3/7,
Jarnbangan Baru 3l-1 ,
—
RT. 001 RW.

RT. 004, Kelurahan
R?J. 004, Kelurahan Jambangan,
Jambangan, Kecamatan
Kecamatan -_
Kartu Tanda
pemegang Kartu
--ar.xangan, pemegang
Jambangan, Tanda Penduduk Nomor : -
Penduduk Nomor
3518231801680C02 ;;
3578231801680002 ------
saksi-saksi.
seba'gai saksi-saksi.
sebagai
akta ini
Setelah akta
— Setelah oleh saya,
ini oleh Notaris bacakan
saya, Notaris bacakan -----
para penghadap
kepada para
kepada para saksi
dan para
penghadap dan tersebut, maka-
saksi tersebut, maka-
segera akta
segera ini ditandatangani
akta ini para penghadap,-
oleh para
ditandatangani oleh penghadap, -
saksi-saksi
saksi-saksi tersebuL dan
tersebut dan saya, Notaris.
saya, Notaris.
»■
dengan tanpa
Dilangsungkan dengan
-- Dilangsungkan tanpa
penambahan, tanpa
tanpa penarobahan,
penggantian dan
penggantian dan tanpa pencoretan-
tanpa pencoretan.
AsIi saheh
-- Asli
— saheh akta ini telah
akta ini t.elah ditanda tangani dengan
ditanda tangani dengan
semestinya.
. DIBERXKRN SEBAGAI
SEBACAI TURUNAN
trT'RUNA}I
i
,AYASAN RUil/IAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA !

I I I ll
kretariat : Jalan Dupak no. 15 A, Surabaya, email: ygyqpa*,J"914i!itlji'ii:l';4.!j")]"1 i.?il"?
-
KEPUTUSAN
YAYASAN RUIiAH SAKIT IBU DAN ANAK
Nomot:O06/SKEP'YAY'IIS|A.|B| ruHI2Ol g
TENTANG
SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN JABATAN DIREKTUR
nluex sAKlr IBU DAN ANAK
KETUA YAYASAN RUHAH SAKIT IBU DAN ANAK

Menimbang .4, bahwa berakhirnya masa pelaksana tugas ( plt.) Direktur di RS

lbu dan Anak lBl Surabaya.
b. Bahwa dr.H.Muhammad Nasir.Sp.OG (K) dipandang memenuhi
syarat untuk diangkat dan ditetapkan sebagai Direktur di RS lbu
dan Anak lBl Surabaya.
Bahwa untuk dapat melaksanakan butir a dan b konsideran
menirnbang Berlu diatur dan ditetapkan melalui Surat Keputusan

Ketua Yayasan RS lbu dan Anak lBl Surabaya.
tenglngat 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang KeEehatan'

2. Undang - undang No. 36 I 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3, Keputusan lienteri Kesehatan lrlomor : T72ll6enkes/'Sl(l Vl/
2002 tentang Pedoman Peraturan Intemal Rumah sakit'
4. Hasil koordinasi pengurus Yayasan RSIA lBl dan Pengurus lBl
Cabang kota Surabaya dengan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Surabaya pada tanggal 25 JuIi 2019.
5. tlasil rapat Yayasan RSIA lBl Surabaya pada tanggal O9
Agustus 2019.
il
i,IEi,UTUSKAN
Ienetapkan KEPUTUSAN YAYASAN RS. IBU DAN ANAK IBI SURABAYA
TENTANG PENGANGKATAN DIREKTUR RS IBU DAN ANAK IBI
SURABAYA.
Pertama Mengangkat dan menetapkan dr.H.Muhammad Nasir,Sp.OG (K)

sebagai Direktur di RSIA lBl Surabaya"
Kedua dr,H,Muhammad Nasir.Sp.OG {K} selaku direktur RS. lbu Dan Anak
lBl Surabaya. mempunyai tugas dan wewenang sesuai yang
tercantum dalam Pedoman Peraturan lnternal Rumah $akit.
Ketiga Apabila dikemudian nari terdapat kekeliruan, maka akan diadakan

pembetulan sebagaimana mestinya.
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal 12 Agustus 2019 sampai
dengan tanggal 31 Juli 2A?3.
Kelima Apabila dalam Kurun waKu yang sudah ditetapkan belum habis ,ada
yang tidak sesuai dengan kesepakatan akan diberhentikan sebelum
masa jabatannya habis.
di : Surabaya
Ditetapkan
Padatanggal : 12Agustus2019
lbu dan anak
S.Pd.,SST,M.Mkes.
rembusan Kepada Yth.r
2 Pertrnggal.
)
PETERilTTAH KOTA STNARAY,',

039543
DINAS PEKER.'AAN UNI.IHT
ctPTA tG.Rrye DAr,t TATA iUllUNC
M ,.
SURAT IZN
KEPALA DINAS PEKER"TAAN UilUH CIPTA l(ARrA i)Att TATA RUAilG
KOTA SI'RABAYA
ilomon 1as.t tSEl>2{ t438;F.2,
TE}ITA}IG
zofs.
;,
f, ENDIRIKAN BANGUNAI'
UAN
KEP,ALA DIIIAS PEXTruENN UTT'T CIPTA KARYA AAII:TATA,RT|ATG
Dasar : a., Srat Pemptpnan IMB
Ikrla : ndffiHSAI(ITIBUDANAIIAKIEISTfiABAYA
Ahnst ' : JL. Dupak lSA
Bsrirdak dr ' : YAyASAT{ Rr.f,iAH sAKtT tzu DAN A}{Afi tE $URAB{YA
TIp
Tar€gd : 2GA.8F2015
b. Te$terpenfirrya PentrmOsardr,l5mort ?0..(}0,
Baqurldan ' Retrri Eh llcrditm aarUrnn
c" F'efiD€lraran Hcur
d. Srat l(€{erarpart i l$n
e. Rekonerrlasi afas [XL-tP,h I "-r,u
lX}5urvrter2(tr5
f. Rekqrendasi Ar:ahan Sistdn I 01 Jd 2015
g. PerEtryr Pererraraan 'ltI/201 5.TGL. 15'May 2I)15
l(eped8
tlarne YAYASAI.I
Alamst JL. u+ak lrd
Untuk B€rdiiya trtu. bdorl krylg[rn fg&as ur.rn
keeeHm r,i
Di Percil JL n+ak ibf 5
. *;:fiil{fTHi$ rfi*#.".t.r.
:a."#Fi
derEsn ke*ertr.sr sebag.fitarE disttr delrrllLidl . !m f 'rrrta Err;t-1rt gE rtar{gryter re
dtsd*an "ihq1
1:
Apabib Peneriiah t(m Suabaya rnebksarEffrt l,tdt lW I $alrrt f& hhl pml,ffird
perfl( bsrqnll{rleeir:gary IMB tErus :
sesuai Rerrana Tda Ruarg lGta (RTR|Q, rnEka
a. MentorBkar serdii bargugn / @tm barguran yrarg torlorE Gab Serpadan f Jsir l{qfr,sdrtn 4crpq:n*$q$
ketertunyarBberbkq , ,..,, . ,, .,
b. Menyesrni<an penoguraan bargugn t€rtu@ ketentr.sr p€nrrulan b**{ yreg t**r Ce*fri VErO
' adq
c. IMB ii tirak berhku a@fa t€rFdi sorgketa d8 tamh rm+et fanrrJfaoo peryg-dalpclgortep dmppb-,w_*u
h*ti pergusaan ftshtabh bcrdd*.
trak atas
S'rat lzh Merdi*an earprrran h*an rerupd€n h/di tnk keper*rrr bsr[um.'
ii ;l
Apabih dikerndbn tari temyata ada lckehsr ndra *an dinrba*i/dfiiu kerH retrfairsn m.{iy&
!!.:.
,.*:.
h+
Lar4*ran : Lefl$arcanbtr
I
PERJANJIAN KERJASAMA
PENGELOLAAN LIMBAH B3/LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAiY
BERACTIII
RUMAII SAKIT IBU DAI{ ANAK IBI SURABAYA
dengan
PT. TRIATA MULIA INDONESIA
dan
PT. ARTAMA SENTOSA IIYDOFIESIA
NOMOR : ....../ARSVMOU/V[I/2021
NOMOR : 0 12[PKS/RSIA.IBI/VII/202 I
Fada hari ini, Senin tanggal 5 Jili2A2t, kafli yang bertanda tangan di bawah ini :
1. RUMAII SAKIT IBU DAli ANAK IBI SURABAYA berkedudukan di Jl Dupak 15 A

Surabaya dalam hal ini diwakili oleh dr. M.Nasir Sp.OG (I()-Iff'M selaku Direktur dengan
demikian berwenang untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini (selanjutnya
disebut'?ihak Pertama" )
2. PT, TRIATA MTILIA II{DOI{ESIA, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan
Hukum Republik Indonesia, beralamat di Perum Bluru Permai CT-05 RT 003/RW 011 Desa
Bluru Kidul Kec Sidoarjo Kab Sidoarjo dalam hal ini diwakili oleh BUWONO IIIMAWAN,
selaku Direktur Utama, dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan,
(selanjutnya disebuf?ihak Kedua")
3. PT ARTAMA SENTOSA INDONESIA, suatu Perseroan yang didirikan berdasarkan,

Hukum Republik Indonesi4 berdomisili di Sinarmas Land Plasa Jl Pemuda 60-70 Surabaya
dalam hal ini diwakili oleh IKHWAIYUL KHIROM, selaku Direktur Utam4 dengan
demikian sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan, (selanjutnya disebuf?ihak Ketiga")
Pihak Pertama, Pihak Kedua dan Pihak Ketiga selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
*Pihak'.
"Para Pihak" dan masing-masing sebagai
Para Pihak dalam kedudukannya masing-masing seperti tersebut diatas, terlebih dahulu
menerangkan:
a. Bahwa Pihak Pertama merupakan pihak yang didalam kegiatannya menghasilkan Limbah
83.
b. Bahwa Pihak Kedua adalah Perusahaan yang bergerak di jasa Pengangkutan (traruporter)
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (83) berdasarkan SK Menteri Lingkungan Hidup RI
dan Direktorat Jendral Perhubungan Darat.
c. Bahwa Pihak Ketiga adalah perusahaan yang bergerak dalam usaha Pengangkutan dan/ atav
pengumpul Limbah B3 berdasarkan SK Menteri Lingkungan Hidup RI.
d. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK dengan ini mengikatkan diri secara
hukum dengan membuat Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun @3) (untuk selanjutnya disebut o'Perjanjian") dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
pERJANJIAN ini dibuat dengan tujuan agar Pihak Kedua melakukan pengiriman Limbah 83
yang dihasilkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Ketiga untuk diproses lebih lanjut dengan
jumiah dan macam Limbah 83 sesuai dengan penawaran yang disepakati bersama'
Pasal2
MACAM LIMBAH
L Yang dimaksud Limbah 83 dalam PERJANJIAN ini adalah : Medis

2. Macam Limbah B3 sebagaimana disebutkan dalam ayat (l), dapat diubah sesuai dengan
kesepakatan Para Pihak dimasa mendatang.
Pasal3
KEWAJIBAN MASING _ MASING PIHAK
1. Kewajiban Pihak Pertama adalah menyerahkan Limbah 83 sesuai macam Limbah 83 pada
pasal 2 kepada Pihak Ketiga melalui Pihak Kedua.
2. Kewajiban Pihak Kedua, antara lain :
a. Vtelakukan pengangkutan Limbah 83 yang disebutkan pada pasal 2, sesuai dengan ijin
yang dimiliki oleh Pihak Kedua;
U. irtenlaga Limbah 83 yang diterima dari PIHAK PERTAMA, agar tidak mencemari
lingkungan.
3. Kewajiban pihak ketiga adalah mengumpul atas limbah yang diserahkan Pihak Pertama
melalui PihakKedua.
Pasal4
TANGGUNG JAWAB MASING - MASING PIIIAK
L pihak Pertama bertanggung jawab atas kondisi dan kemasan Limbah 83 sejak t,imbah 83
tersebut disimpan hingga diserahkan kepada Pihak Kedua
2. pihak Kedua bertanggung jawab atas kondisi dan kemasan Limbah 83 sejak Limbah 83
tersebut diterima dari Pihak Pertama
3. pihak Ketiga bertanggung jawab atas kondisi dan kemasan Limbah 83 sejak Limbah 83
tersebut diterima dari Pihak Kedua
Pasal5
BIAYA JASA
l. Bahwa para pihak telah menyetujui biaya-biaya jasa pengolahan Limbah 83 sesuai dengan
kesepakatan bersama.
2. Harga ini meliputi harga pengolah dan jasa transportasi
Pasal6
LARANGAN
1. para Pihak bertanggung jawab atas kondisi dan kemasan Limbah 83 dan dilarang untuk
mengalihkan kewajiban yang diatur dalam PERJANJIAN ini kepada pihak lain, tanpa
!
persetujuan tertulis dari Para Pihak sebelumnya.

Z. pihak Kedua dan Pihak Ketiga dibebaskan dari segala tuntutan hukum yang timbul jika
pihak Pertama belum mempunyai ijin TPS atas ijin operasional yang terkait bidang usaha
Pihak Pertama
2
3. pihak Kedua dan Pihak Ketiga di bebaskan dari segala tuntutan hukum yang timbul jika
ada pengiriman/pembuangan fimUah 83 yang dilakukan oleh Pihak Pertama
yang tidak di
angkut oleh Pihak Kedua dan/ Pihak Ketiga
Pasal T
rORCE MAJET]RE
1. Dalam hal terjadi force majeure, maka pihak yang mengalami force majeure wajib untuk
memberitahukan secaratertulis kepada pihak lain dalam jangka waktu 5 (har| hari kalender.
yang
Z. Dalam hal pemberitahuan tertulis telah diberikan pada ayat (1), maka segala kerugian
timbul atas kegagalan atau pemenuhan kewajiban Perjanjian, tidak dianggap sebagai
wanprestasi.
3. Atas terjadinya force maieure, maka Para Pihak akan mengadakan musyawarah untuk
menentukan kewajiban - kewajiban masing - masing pihak, pada saat dailatau setelah
terjadiny a for c e maj e ur e .
Pasal8
MASA PERJANJIAN
perjanjian
Jangka waktu perjanjian ini adalah 1 (satu) tahun dimulai sejak tanggal ditandatangani
ini.
Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. pEzuANJIAN berakhir dengan Adanya kesepakan Para Pihak untuk mangakhiri

ini
perjanjian atau Pemutusan perjajian secara sepihak oleh Para Pihak;
Z. bara pihak berhak untuk memutuskan perjanjian sepihak, apabila ada yang melanggar
ketentuan dalam Perjajian ini.
3. Untuk melakukan pengakhiran atau penghentian Perjanjian ini dengan
pemberitahuan tertulis/teriatat dengan tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender.
Pasal 10
PENYELE SAIAN PERSELISTHAN
1. Segala perselisihan yang timbul berkaitan dengan PERJANJIAN ini. akan diselesaikan
terlebih dahulu secara musyawarah oleh Para Pihak'
Dalam hal perselisihan tiiak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam *u\tu 30
(tiga
Z.
puluh) hari, maka Para Pihak iepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
Pengadilan Negeri SurabaYa
Pasal 11
LAIN _ LAIN
Hal - hal yang masih belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diatur lebih lanjut oleh
Para Pihak melalui addendum tertulis.
Pasal 12
PENUTUP
pERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), masing - masing ditandatangani oleh Para
pihak dengan meterai yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan tiap rangkap
disimpan oleh masing * masing pihak sejumlah 1 (satu) rangkap'
PIIIAK PERTAMA, PIIIAK KEDUA PIHAK KETIGA,

RI'MAH SAKIT IBU DAN ANAK PT TRIATA MULIA PT. ARTAMA SENTOSA
IBI SI]RABAYA INDODIESIA II\DOFIESIA
&
dr. M.NASIR Sp.OG (K)-KFM
DIREKTUR
4
g-5
Un{,rlc
PERJANJIAN KERJASAMA
PENGELOLAAII LIMBAH BERLIMBAH BAIIAN BERBAIIAYA I}A}t BERACI}N
RUMAH SAKIT IBU DA}T ANAI( IBI SURABAYA
dengan
PT. TRIARTA MTILIA INDOIIESIA
dan
PT.ARTAMA SENTOSA IIIDOhIESIA
NOMOR : 2641 ARSUMOU/UII/20 I 9
Pada hari ini, Rabu tanggal 07 Agustus 2019, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBI SURABAYA berkedudukan di Jl.Dupak 15 A

Surabaya dalam hal ini diwakili oleh dr.M.Nasir SpOG (K) selaku Direktur dengan
demikian berwenang untuk menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini (selanjutnya
disebut "Pihak Pertama")
2. PT.TRIARTA MULIA IDONESIA, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan

Hukum Republik Indonesia beralamat di Perum Bluru Permai CT-05 RT 003/RW 011 Desa
Bluru Kiul Kec Sidoarjo Kab Sidoarjo dalam hal ini diwakili oleh BUWO}*6 fffmaWAN,
selaku Direktur Utama, dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan,
(selanjutnya disebut "Pihak Kedua")
3. PT ARTAMA SENTOSA INDONESIA, suatu Perseroan yang didirikan berdasarkan,

Hukum Republik Indonesia, berdomisili di Sinarmas Land Plasa Lt.lzA, Jl Pemuda 60-70
Surabaya dalam hal ini diwakili oleh IKHWANUL KIIIROM, selaku Direktur Utama,
dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama Perseroan, (selanjutnya disebut "Pihak
Ketiga")
Pihak Pertama, Pihak Kedua dan Pihak Ketiga selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
"Para Pihak" dan masing-masing sebagai ooPihak".
Para Pihak dalam kedudukannya masing-masing seperti tersebut diatas, terlebih dahulu
menerangkan:
a. Bahwa Pihak Pertama merupakan pihak yang didalam kegiatannya menghasilkan Limbah 83
b. Bahwa Pihak Kedua adalah.Perusahaan yang bergerak di jasa Pengangkutan (transporter)

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) berdasarkan SK Menteri Lingkungan Hidup RI dan
Direktorat Jendral Perhubungan Darat.
Bahwa Pihak Ketiga adalah Perusaharn yang bergerak dalam usaha Pengangkutan dan/atau
pengumpul Limbah 83 berdasarkan SK Menteri Lingkungan Hidup RI.
d. Berdasarkan haf tersebut di atas, maka PARA PIHAK dengan ini mengikatkan diri secaxa
hukum dengan membuat Perja4iian Kerjasama Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun @3) (untuk selanjutnya disebut *Perjanjian") dengan ketentan dan syarat-syarat sebagai
berikut:
Fasai i
&{,{HSTJI} }AN TUJTiAI{
FERJAIi'jiAN ini rliburt <icilgan tiriu.xr ag;ir Pi&ak !{eet*:: rT':rl*k*karr prngiririr;:n Liri:h;:j:r El
-:-ar"rg diltasiikar: *14i": fihsk Fertam:: kep*ila llifu:rk Ketig:r *r:t*k <iipr*ses i*b!h iar{rit ci**ga;r
iu*riaii da:r *:a*a*r l,ir:ib*h B-l sesuai ***gan pi.rn31\.&raft vang dis*pakaii irersarr:;r.
Fasal ?
i,lACA]l{ LI]}IBA}I
i. Yans dt&aksr-rd Limbah Bi daia::: FERJAN-iIAN is! adaii& .
l) &.{aii:r": E;:k::s
2) AcculBatrt*rav Sek::s
:) Kemas:x Sckas
4i Lxnp:r TL
:i) {latridgei?*n*r Br-k*s
n) Lrmbali El;i<trt irrk
?,: Li:nb*.h Labora:*ri:*ir
Si E:rpiitd X'laterie.l
-q] *li BeL;i*
:. lfa+arx Li:nbah 83 sebagdmana discbuthm d=la:::t;riat {ti- dai:at iliubah s*suai d*ngan
k*s*pakalur P ;r;'r* Pi h :rk <limasa r:l lndala*g -
Fasa! 3
KAIYAJ}BAN }€5SIHG *,\,,L{SIN $ PI HAK
i. Keu'3.i1!3s Pihak *e:'tama -:dalah *t*::-r rahtriafl Linibsir Bj sr.sria-i r:lacalr': Lin:bali B-1 ilada
pas*l 2 kcpar.la Fihak l{*tiga rut:lalui Piirak Kedur.
:. K*:raji-Lrar": Fihak I{edxa" ::ntara 1*il :
a. &'li:ialuk;*: p*ng*egkutm Lir::h*h E-:i r,a*g ilis*huikr* i:*da pasal J" sr.sr"uri
dcrgan iiin o"'a*g dirailiki rlufu Fihak K*S*a:
b. i!f*{agn Li*r*a& E3 v;rng dit*rir:ra *ari FIHAK PERTAIHA- 3gar tidrik
mensi-*:,ri i ingkuxgai:.
3. K';iraiit:ar: piltak ketiga arlalal, :*eirg*rrtp*1 atas ii;thah vang discralikan Pihali Perta:n:r
ni*i;riui Fihak Keri*:a"
Fasai 4
TAi\f,iGllli& JAl-1'-A& MASING * ],=?ASIX{; PlHr\}t
l. Fihak Fertama bcfianqgiillg,i:rieb atas l,*niirsi dan kefi::s.r-'] Limbai: 83 s*jak Limtra* *-l
ti:rseb;:t disimpi:r; hir.rgga dis**,ihLur (r:p;r*a Fih*k K*rh:x
:. Fih:ci{ Hec{:ra i:.:rtanggw;g -ia*ab .:t:rs i,+ir<iisi rian l,;masi* Limbai: E3 sq*k Lrn-r'n*lt il,i
t+rs*i:ut *ii*rima dari Fihak Pertama
3. Pihak H*tiga ir*rtauggii*g -ia**l-'atas k*:Tilisi *an k*r:-las** Lr:lhal: E3 srjak Liu:h.rl: E3
i-,:rs*bili diteriaa **ri Slh:lk Hedu;t
yssai 3
Bl \"r .\ .1.,\S{
1. Bai:-ua para pihak t*l*h:*en-r*&rju i-.ia .a-biar'* jils* p*:rg+i*ha:i Limtrnl: B,J s,=sri*i
iI* rga* kesepal;at:ur he rsam*-.
*. Harg* ini rn*lip:*ti liarga pr.tg*lah dan jasa transp*rtesi
Fasa! 6
L.ERA}iGAN
F:lra Fihalt beriangfrng iarr;:* ntrs k*:rctrisi iixr.':. L*r::asan Lir:rbalt Bi da* dilarar:g rit:tiiir
n:cr.,galihkan k*toajihag-1.riig rliatur *alam FtRJAI!.itAN ini k*pada pihak lai*. ta*p*
persrtrr i u?:11 tr:rt* ii s ila I i Ps ra Pih trk s* ** i rt r: ;t',-a.
Pa*:ll ?
FGRCE i1{AJEtiRE
i. Dala1.r hai t*{aeli i*::*e majeur*- n:aLa pil:al 1-urg irt*lriiala*i *:rti: t*a.!r:rlre *a!ib ur;lir}<
*.:*r.::beritah*k*:r s*i:ara t*r*ilis kepada pilak lain dalam jar:gk* rr.'akttt 5 *ari] hai'i kalenri*r
Z. ilial;:m hai p*nb*:i{eh*;::-r te:tulis te}ah dibe*k;r:r pari:: a1'at iii, maka segala kcrugiat r-an+
timb*l $a; kr.g;€alnn atar: L.crncnuhae krouva-iib*r': Pcrj:i:rtix:" tiii:rir di*nggap *ebrlgai
:vxrprestasi"
L AI*-q l".ria,Ci;rr.a f*rce maj*xr.:. mal,a Pilr* Fih*k *!ii;': *tr=lg*S::ka* r:rms1-axa'rah i'[ltu].
nl*,."oluk*, k.:'rv*jit-ra:: - kerrajiha* t:::rsi*g - imsit:g pihak, pad:r s*al danla*u s*ii:lni:
tt fl atlinr a i:irrcd rliSluli' c.
P;rs*l S
ll'{.{ SA FE H.JAi\i3EAl\
j*r":gka rvakt* iahrm *ir::*l:ri sej*k t*nggal dit;,rr:d*ta::gani p*r'i;rnii.u:

prrj*xji*n i::i *rlalai: I isatu)-b*rl::ry*t
ini. Ma*a hr.ri*ki: tersi-h*i 5ec*r:a *tcrxrli-q k*rxaii tii*klii* ':rieh s*lah saa; pihak rle*gi*t
p,.l, beiitala* a:'r t*$r:li *q 1'1 {"-mp*l br- i as'i }rad s*belu*:xr' ;: -
Pssal *
*ERAK*IIR}i}'A PER"gAI'{ JIAI{
i. pEfi-lANJiAll ini i:*raki:i-r d,;*gir:: Aiim-r,a tr'ts*p::i;air Fara Fii:ak ur:tilk *ra*s*trii1ii*i
pe {;i*jiai: atari Futilutusa;: p.'{a-trarl Se'cilra stpiL-r* r:lcl-l Far:: Pii:*kl
? Para Fihak il,lrhtk unkrk :u*:r:rit*sk;m pi:rj*rr.1i*:: s*pih*k, apabil;r a<ia rxng r:relangg:r
Lctlnflrr:n drilnt pe''i:i1iln inl
j. Lintr:k i::elaki:i:ari pe*gakir'ir*ft ;tl*i: {}*$gh*t}t;an F*rjar:iia* ini dei:sac

peffiberitahua* iefiuiisi'ier*stei eienga* tecggafis -ivakt* -1G itig* i:uiirh i han kal*r:del.
Fasrrl I S
5'EN YELESSIAI{ Ptr;tSHLISifiAi'ta
i. $;:gala pers*iisiix:n r.a:;g li:"t":btll hcrk;ritan ri;-r:ga;: PEii'JAi'iJlrtl\i i*i' ak** <iis*k-s*ik;x.r
ii::{o-.'*i}: dairulil st:cAra *}r;s\ allisffrh *lth Psra Fifuak.
:. 1]ala:1 h*l p*rs*lisihi::r tiiiak e*apal eiis*lesail*n sci:ara ::":**r'**ar;r-!': dal::n: xaktri 3{i {1igg
pr:irih] liari- maka Parx Fihak s*pak*l rir:€rlq tt*n;el*saiiran p*rs*ii*iha* i*:selr*t *r*ial*i
::'Lrngaililiui \es.'Jn Surabar i
a
Pasal 11
LAIN-LAIN
Hal * hal yang masih belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diatur lebih lanjut oleh
Para Pihak melalui addendum tertulis.
Pasal 12
PENUTIIP
PERJANJIAN ini diuat dalam 3 (tiga), masing-masing ditandatangani oleh Para Pihak dengan
meterei yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan tiap rangkap disimpan oleh
masing-masing pihak sejumlah I (satu) rangkap.
PIHAK PERTAMA, PIIIAK KEDUA PIIIAKKETIGA,

RUMAII SAKIT IBU DAI\ ANAK PT TRIAIKTA MULIA PT ARTAMA SENTOSA
IBI SURABAYA IIYDONESIA II{DONESIA
NHSIA
dT.M.NASIR.SpOG (K) IKHWANUL KHIROM

DIREKTI]R DIREKTUR UTAMA DIREKTUR UTAMA
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
rgrr DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP. (021 ) s5061 38, FAX t(021)3507202,3506129,
JL. MERDEKA BARAT NO. 8 3506129,3506145,
\, JAKARTA 10110 3506143,3506127 email
3506145, 3506'143, 3506127
:hubdat@hubdat.web.id
Home Page : www.hubdat"web.id
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOMOR : SK.001 631AJ.309/1 /DJPD/201 I
TENTANG
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG KHUSUS UNTUK }iIENGANGKUT BARANG BERBAHAYA
(B3l
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
Membaca Surat Permohonan PT. TRIATA MULIA INDONESIA nomor 143/TM|/SKWi2018 tanggal 07-0S2018 ;
Menimbang Bahwa setelah dilakukan verifikasi terhadap permohonan yang disampaikan oleh PT. TRIATA MULIA INDONESIA yang
diterima secara online melalui http:llspionam.dephub.go.id, telah memenuhi syarat dan telah sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
Mengingat 1. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Linias dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
96,Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan (Lembaga Negara Tahun 2014 Nomor 260,
TambahanLembaran hlegara Nomor 5594);
3" Keputusan Menteri Perhubungan No. KM 69 Tahun 1 993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan;
4. Peraturan Pemerintah No. '15 Tahun 2016 ientang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Kementerian Perhubungan (Lembaran Negara Tahun 2016 nsmor 102, Tambalran Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 5884);
5. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor SK.10 Tahun 2016 Tanggal 5 Januari 2016 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan dari dan dalam Jabatan di Lingkungan Kementerian Perhubungan;
6. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor SK.7251AJ.302/DRJD/2004 tentang Pengangkutan Bahan
Berbahaya dan Beracun (83) di Jalan;
7. Peraturan Direkiur Jenderal Perhubungan Darat Nomor SK.442BIAJ.003|DRJD|2012 tentang lzin Penyelenggaraan
Angkutan Alat Berat dan Barang Berbahaya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN KHUSUS
UNTUK MENGANGKUT BARANG BERBAHAYA
PERTAMA Memberikan izin penyelenggaraan angkutan barang khusus untuk mengangkut barang berbahaya kepada :
a. Nama Perusahaan PT. TRIATA MULIA INDONESIA

b. lD Perusahaan 1m000077
c. Nama Pimpinan Perusahaan . BUWONO HIMAWAN, ST
d. Alamat Perusahaan : Kawasan Pergudangan Dan lndustri Meiko Abadi Vi G41 Driyorejo Gresik
e. NPWP Perusahaan : 0300899736170fi)
KEDU.C Masa Berlaku Keputusan ini sampai dengan tangga! 07 Maret 2023
KETIGA lzin Penyelenggaraan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama dilayani oleh kendaraan sebagaimana terdapat
pada sistem pelayanan perZinan online.
KEEMPAT Lembaran asli Surat Keputusan ini diberikan kepada perusahaan yang bersangkutan
KELIMA DireKur Angkutan dan Multimoda mengatur pelaksanaan Keptrtusan ini.
KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : JAKARTA
PadaTanggal . 22Mei2A18
Tembusan
A,n.DIREKTUR JEN DERAL PERHUBU|\JGAN DARAT
1 Menteri Perhubungan; DIREKTUR ANGKUTAN DAN MULTIMODA
I Direktur Jenderal Perhubungan Darat isebagai
laporan);
3 Kadishub / LLAJ Provinsi (sesuai domisili
perusahaani.
6fss
Keoelanralan /a/ar4 ?a"rrTaru.rg

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
rgrr DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP. (021 ) s5061 38, FAX t(021)3507202,3506129,
JL. MERDEKA BARAT NO. 8 3506129,3506145,
\, JAKARTA 10110 3506143,3506127 email
3506145, 3506'143, 3506127
:hubdat@hubdat.web.id
Home Page : www.hubdat"web.id
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOMOR : SK.001 631AJ.309/1 /DJPD/201 I
TENTANG
IZIN PENYELENGGARAAN ANGKUTAN BARANG KHUSUS UNTUK }iIENGANGKUT BARANG BERBAHAYA
(B3l
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
Membaca Surat Permohonan PT. TRIATA MULIA INDONESIA nomor 143/TM|/SKWi2018 tanggal 07-0S2018 ;
Menimbang Bahwa setelah dilakukan verifikasi terhadap permohonan yang disampaikan oleh PT. TRIATA MULIA INDONESIA yang
diterima secara online melalui http:llspionam.dephub.go.id, telah memenuhi syarat dan telah sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
Mengingat 1. Undang Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Linias dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
96,Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan (Lembaga Negara Tahun 2014 Nomor 260,
TambahanLembaran hlegara Nomor 5594);
3" Keputusan Menteri Perhubungan No. KM 69 Tahun 1 993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan;
4. Peraturan Pemerintah No. '15 Tahun 2016 ientang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Kementerian Perhubungan (Lembaran Negara Tahun 2016 nsmor 102, Tambalran Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 5884);
5. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor SK.10 Tahun 2016 Tanggal 5 Januari 2016 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan dari dan dalam Jabatan di Lingkungan Kementerian Perhubungan;
6. Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Darat Nomor SK.7251AJ.302/DRJD/2004 tentang Pengangkutan Bahan
Berbahaya dan Beracun (83) di Jalan;
7. Peraturan Direkiur Jenderal Perhubungan Darat Nomor SK.442BIAJ.003|DRJD|2012 tentang lzin Penyelenggaraan
Angkutan Alat Berat dan Barang Berbahaya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN KHUSUS
UNTUK MENGANGKUT BARANG BERBAHAYA
PERTAMA Memberikan izin penyelenggaraan angkutan barang khusus untuk mengangkut barang berbahaya kepada :
a. Nama Perusahaan PT. TRIATA MULIA INDONESIA

b. lD Perusahaan 1m000077
c. Nama Pimpinan Perusahaan . BUWONO HIMAWAN, ST
d. Alamat Perusahaan : Kawasan Pergudangan Dan lndustri Meiko Abadi Vi G41 Driyorejo Gresik
e. NPWP Perusahaan : 0300899736170fi)
KEDU.C Masa Berlaku Keputusan ini sampai dengan tangga! 07 Maret 2023
KETIGA lzin Penyelenggaraan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama dilayani oleh kendaraan sebagaimana terdapat
pada sistem pelayanan perZinan online.
KEEMPAT Lembaran asli Surat Keputusan ini diberikan kepada perusahaan yang bersangkutan
KELIMA DireKur Angkutan dan Multimoda mengatur pelaksanaan Keptrtusan ini.
KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : JAKARTA
PadaTanggal . 22Mei2A18
Tembusan
A,n.DIREKTUR JEN DERAL PERHUBU|\JGAN DARAT
1 Menteri Perhubungan; DIREKTUR ANGKUTAN DAN MULTIMODA
I Direktur Jenderal Perhubungan Darat isebagai
laporan);
3 Kadishub / LLAJ Provinsi (sesuai domisili
perusahaani.
6fss
Keoelanralan /a/ar4 ?a"rrTaru.rg

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN
BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA
DIREKTORAT VERIFIKASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 DAN NON B3
Jaran D'I' Panjaitan Kav'24' Kcbon,TT*L#HT"r+]-:*T:hfrt 8s80111 Fax.8580111
Nomor s.??O /vpLB3 / ppLB3 / pLB.3 / s / 2otl

Sifat Biasa
4| SeRtember 2077
Lampiran Enam belas lembar
Hal Rekomendasi Pengangkutan
Limbah Bahan Berbahava & Beracun
Yth. Dirjen Perhubungan Darat
Kementerian Perhubung an RI
di Jakarta
Memerhatikan surat PT. Triata Mulia Indonesia Nomor:
/TMI/SKL/lX/2OL7 bulan 3OT
September 2017 Perihal: Permohonan Rekomendasi pengangicutan Limbah 83
(Penambahan Kendaraan) Nomor: R201709070008 Tanggal iS September
merujuk
2OlT dan
Pasal 48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor i01 Tahun 2ol4
tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini diberikan
rekomendasi
kepada:
1. Nama Perusahaan PT. Triata Mulia Indonesia
2. PenanggungJawab Buwono Himawan
3. Jabatan Direktur Utama
4. Alamat Kantorf Kawasan Pergudangan & Industri Meiko Abadi VI G_01
Kegiatan Driyorejo Kab. Gresik, Jawa Timur
Telepon: 03 1-5052246 Faksimile: 03 1-S0S1754
Email: inf@triata. co.id
5. Bidang Usaha Jasa Pengangkutan Limbah 83
6. Akte Pendirian Nomor:70, Tanggal 28 Oktober 2015
Perusahaan Notaris: Anita Lucia Kendarto,SH, M.Kn.
Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan
dapat diberikan Izin Pengangkutan Limbah Bahan nerbahaya dan ieracun untuk
(Limbah 83)
kepada perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir
agar dapat dimasukkan
ke dalam persyaratan izin yang Saudara ter6itkan. Apabila alat angkut
tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tiaat lagi memEnuhisebagaimana
persyaratan
teknis dan kelaikan, Saudara dapat menolak rlkomenda*i d., permohonan
perusahaan dimaksud. izin
Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan
tersebut akan
melakukan perubahan, d,anf atau operasional kegiatan pengangkutan
.penambahan
Limbah 83 sehingga tidak lagi sesuai dengan persya*tr.., teknis
se6agaimana termaktub
{-alam lampiran dan/atau masa berlakunya rJkomendasi ini telah berakhir, maka
diperlukan rekomendasi baru dari Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan.
Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaiaan untuk alat angkut yang
rekomendasi ini dinyatakan masih sama,
!.t3g .berraku g tidak
nomor rangka dan nomor mesin. Hal_hal lain yang.6eturn iercl:ntum
tE4aai perubahan
dalam rekomendasi
ini agar dapat saudara laksanakan sesuai aengffie.utrr.., p.*il;;;;;yang
berraku.
iii Di,rektur, . i
!'j
i
1\
./ ' /z
//,f ?7/..r;t,Tdtol
:4
-i?J1*littt'i*uo3
1 o0 1
remDusan:
1' Dit"Lt"t Jenderal Pengelolaan sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya (sebagai
laporan);
2. Direktur Utama PT. Triata Mulia Indonesia.
Lampiran
Surat Nomor s. ee5 lvpLBs / ppLB3/pLB .3 I e / 2017
Tanggal 3 ] September 2Ot7
Kewajiban Perusahaan dan Spesifikasi Alat Angkut

PERTAMA : PT. Triata Mulia Indonesia memenuhi ketentuan bagi pengangkut
Limbah B3 sesuai dengan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2ol4 tentang pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2074 tentang Angkutan
Jalan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2ot2 tentang Kendaraan;
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun
2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun; dan
5. Keputusan Kepala Badan pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor: Kep-)2/BAPEDAL/09 /199s tentang Dokumen Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
KEDUA Spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengann

kategori bahaya Limbah 83 adalah sebagai berikut:
!.).. ::::::t:.;:.:?.1:,.:l
:,a:,: :: :,.,t::i::,.. :
.....::..ir :- :: ::.:... -:i:.::::)t:.:
l,',,No,, i,,,'NOiaOi..
,,.$€$#,,,1
::::t. :a* ::t::.:.:.: a : .a... :::l: :.::
1 L 8139 Truck MJEClJ WO4DTP PT. Triata ldan2

UE Box GX1H50 J73066 Mulia
32706 Indonesia
2. L BI34 Truck MJEClJ WO4DTP PT. Triata Ldan2
UE Box GX1HsO J73065 Mulia
32707 Indonesia
3. L BO98 Truck MJEC lJ WO4DTF PT. Triata ldan2
UE Box G43H51 R46030 Mulia
54869 Indonesia
4. L BO99 Truck MJEClJ WO4DTF PT. Triata ldan2
UE Box G43H51 R46774 Mulia
55472 Indonesia
5. w 9692 Truck MHCFR 4HK796 PT. Triata ldan2
US Box R9O1CJ 6500 Mulia
ooo24B Indonesia
KETIGA Uraian Limbah 83 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel
1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomendasi
ini.
KEEMPAT 1. Limbah 83 yang diangkut sebagaimana dimaksud daram Amar
KETIGA merupakan Limbah 83 yang berasal dari penghasil Limbah
83 yang telah mempunyai kerjasama secara formar d.rg., pihak
Pengumpul, Pemanfaat, pengolah, danf atau penimbun Limuarr gs
yang telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
2. .../2
2. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 1 wajib dilakukan
dengan menggunakan alat angkut yang tertutup.
3. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 2 dapat dilakukan
dengan menggunakan alat angkut yang terbuka.
KELIMA Perusahaan Pengangkut Limbah 83 wajib:

1. melakukan Pengangkutan Limbah 83 dan memerhatikan
kesesuaian jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan
label Limbah 83;
2. melakukan pengemasan Limbah 83 sesuai dengan jenis dan
karakteristik Limbah B3 yang akan diangkut sebagaimana
tercantum dalam Amar KETIGA yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat
angkutnya;
J. melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai
persyaratan keamanan dari limbah yang diangkut terhadap
kemungkinan terguling, tumpah, dan/atau tercecer serta
memerhatikan kompatibilitas Limbah 83 sebagaimana tercantum
dalam diagram berikut:
. fd9l. l''b'". "1,-\-
,,-a-!')\. l*,t.. ' ,lr*. .
.\^
TW )a(
Y
"rglf
.1. '.
lr Its
alr */
sr"**r C C C C C 7.::,
*.&&
'<y C C C C z C 7
A
C C C C T C 7',
t:rrffi,3 C C C T C T
TW C T T T C C T
*r]-
!r{
w C C C C C C C C
,,'t--!*'.',
mi
T T T T T 7 C C
Keterangan:
C = Cocok
T = Terbatas
X = Dilarang
4. .../3
4. memiliki sistem dan peralatan tanggap darurat yang memadai
sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan
beracun serta Sfandard Operating Procedure (SOP);
5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SoP dan pengendalian
Pencemaran Lingkungan Hidup apabila terjadi kondisi tidak normal
dan/atau kecelakaan; dan
6. melakukan pencatatan jumlah Limbah 83 yang diangkut, sumber
Limbah 83, tujuan/penerima Limbah 83, melengkapi dokumen
Limbah 83 sesuai Keputusan Kepala Bapedal No.:Kep-02 /Bapedal/
09 / 1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Berbahaya dan
menyampaikannya setiap 6 (enam) bulan kepada Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur Jenderal
Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya.
KEENAM Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah
83 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83, pemegang rekomendasi
dan/atau izin Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pengangkutan
Limbah 83 wajib memperbarui polis asuransi pencemaran lingkungan
hidup apabila masa berlaku asuransi pencemaran lingkungan hidup
telah berakhir dan melaporkannya kepada Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan.
KETUJUH Nomor Register dokumen Limbah 83 atas nama PT. Triata Mulia
Indonesia adalah AAH 0000001 (tujuh angka).
KEDELAPAN 1. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal

ditetapkan.
2. Rekomendasi ini dapat diajukan perubahannya paling cepat 1
(satu) tahun sejak ditetapkan.
3. Perubahan Rekomendasi ini hanya untuk perubahan jenis Limbah
83 yang diangkut.
KESEMBILAN 1. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini
termasuk pencemaran danf atau kerusakan lingkungan terjadinya
korban, dan/atau penyalahgunaan surat rekomendasi ini,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemegang rekomendasi.
2. Rekomendasi ini dapat dicabut apabila pemegang rekomendasi
melanggar ketentuan-ketentuan dan persyaratan teknis yang
diatur dalam rekomendasi ini.
J. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 6O
(enampuluh)harisebelumref
,.,orl.eaT-1*si'in!,berakhir.
\,
Direktur,
har
71008 199803 1 001
ilil:!illlil:i::ll
ip-i
la"h rnrnrnrn@
))))/ HHHH]
O,VoOCXQ
cO cO O\ O\ -e^\
rr^^\9
00 00 00 00 e\
JJJJB
H r--t r-l ri r--t r--{ r-1 r--l ri H
(6
x
!
v bo
d
bo
d
M .o -o
d o
fJ E -otr ..o E H E E H H
-L
)i
d E -tr I
d
o
E L
o 50 ")- li
t-.,t IJ o
E
n
e
o o o
e E
IJ
E
IJ
t{
LJ
E
o o
tr
d
E
d d o
a d d
d
H
-l -O H
e+
dq> d
-{ -L; d
o d d
O
d
O O
d E€E E6y
si'o d 'H-6 d d
O
d d
O oo
od o
d
o
d
li L
o
tr
o
L
o
Cd
L
o
l.
O ;)() L
o
L
o o
fr L
o
Cd
L
O
LL
oo tr
(.) HE E li
o
m m m m m dEE OHH m c0 m 1r.,1 m VM m OHH m
{J
a a ,n
o
tr ,-o
a
€=d o
!L
!
l4
C)
d liC) 0 d
d tJ o
L -i. o o
d sa0 a o o ,.o
d
5o o Cd
J4 a d d
L
Cd o d
U d
bo C)
bo O
I o Lr -.\ E
o d -l
(.) Cd
! a
l<
00
O.
a
x
a a
o li H
a0
m 6
d -U d d B bo
d ti .r( a o
g. 00 L j
(U
o. i -td U)
o:;
L d d
d
o (,R .ri
o o ri (d i4
o d d E
d (, ti t E o o u0y bo -l
ds C) !O
a
o
€d dLD
Eg E
E
O Iep
o
L C)
H
o
o ccd d q) t-a H
P.
o d tdw -o ;^ 0)
d-o o dca u Yd
-li bo
*d
H
l<
*E
t{-
E
L
Fq ;ja
o19
M ECd Cd
d
.Ii9)'- 0)
d
bo d
a
J<
d
! OU
* o
! m
CJ l.
a
hoH
cfr
p
! =oC
ocu L C)
li
bt o-)
d
tr H6
bo
bo qe Cd E
m
cd
aa o a o aa) .
',i
o >d d a
i4a d aa) J(0.
v,2
Cd
Uc o d d
p=
:(E g
Cd
d
o_o
o 9a )w h
7a s 5 €o 00
(u7
-o o
ti
oE
'd c{
h9 (rd
o
px E
O
Rbl a a
xtr C) g EoH
irY .-o
od
E
r.fr 9cd -l or a lid HE
J OH od AN
(E
UN
A
H
V
dio tr L- tH tr (.)
!
d $s VH
8or o
d O. rid
r(d H.V .=a lv) €d
11
O:.
ooI) *cd Qr -o
d>,
e! q-.i o aa
H
tr pq Ctr
FI
d 9-. od Os. sA li
AC o i--i
d o"d O tr!1 pd =o
s'd oid !d d Cd
d'= L.-
tr H-o aE 'iu P
Pr
-
--.1 E ru> d (Jd o !tr O.a
d
(')i/j o'. -Q
9& ld d - !
d 5bo
j OII.H
2a *(U b-0.i
- ="
Ad a
d
HC
(U .;-i
dA
o-=
tr.r aU
d
.o 't(U Ea
'6.v
,o ;)o !V
E oJx dx d 5d E o.- o(g
o
.o
d
6+ 6+ Ea OU ill t 0)
m-v m fis Ju) il J MJ il,t
F
-clrfi
ifu ..-(E. *r " \o
l
LD r--l N H (\I N
-l;i'sco l d d C\l sJ-
E
o
I I I I I I I I I I I I
i
CD co r.- o) @ !o $ <. sj- to f.- LO
i*E-4
;.:g i o N i- o + (- co o o
;r
i--l t () co CD ri =
$ii;ll,,rriIiiiili.$
$llWSXi:*;
:: 'i aix!
--";wtl'." t N co + LO \o
Z:.,
rliil44.?i!ll'r1:ili:ri;!irt;
:
oi <- ro \o f.- 00 o il
d r-.1 r-l ri F.t i rl
bo bo bo
s Cd d d
\3 \J m m m
H
o -J
.t c
d tr .r ;.i
JE
!V
AD AD
.o .r
H H
H.ij! AJ a0 AD .,.o -o tr!0I
=
0-)
d - i 4., -.1 a 4., AD AD

li
o
m
L
o o
t4 L rYM
^=[] o
l-.1 l-lr
-
li
- BE B S t)
t
-l
ta A I.E
a
^ -=
Cd cd F(
c.qE IO dN> a dq> a a

n
a
dN> O O O O
t.'O c1 d
'Hr6 !
o
$- lf,
.HiI
r4 o
14
o
.:E F tr
o
.O !
o
Cd
L
0)
L
(.)
d
t<
C)
d
L
o
lr
OEE m OHH M OHH m m m m m V
V a
d cd
d
P
o
E trt H
L
o
boI d
a
d il Cd
bo
E Cd
Cd =l
vt
dl
H] t"=
a. ol
p. a
'a o
J4
a a r, !q L lJr
a
Cd
d !(g
o >1
n o" a/1Jr
P. .F V() o
a
d
F !
a
oYl o
! n o o iJ( o. n
(.)
a d a
U -rl o E
.l! =o a o
L H E
- .98
!> L
d 0J di O.
O
6
O
- f( (,
do
00
an a
_v=
')a
cD '=
(J:]
o.\
- bo uo L
;.i a L
U(d cd
d
a
R.U
_:
'(J n. Cd
d L =-
6-t
Cd Cd
Ea
Ocd 9a. Cd
CE J4 ti
li hr ^v Cd Cd i=a 6(g -l o
';-j b0 d !
II: 't' u) o J( c.
d
! fid
cd Ja d d
"O'n O |-1 a.A
([+r tr
aRe o.'o a''1 G d l-A ,o o
O'-w va Cd
tr-d o M -G d 5
od !u
C)
-ho a AP 'a!
E.= -] L
d
.* M' >) o- d.: d Cd dJ4 H P
€d J
!
cd
U)cd q) a Jlu L
wa +! hoi
.dgH llo d (s
v/ tr!]d o. Jr
d q.,l L.
UdbI As ai -.c V >lC o
a.
dL
:V tr ! xtr
=cd d tr.o5 -d
dtr
o
bo ;J
\Jdd !p
ioJ a-F P6 d t =u Ylr'= .rL t{
!
,;C) t\/ L
a y*
U
ta -o iq rie (4-o (U /-l
r tu m rii e a zd
H
I I I
CD
I
r-l d
I
C\l
I
CD
I
oi I
t
I I O
f.- LO r.- $ f.- r.- r.' b.- il \o co @
O
c)
$
c)
o oi
cr) il H
co
co cr)
Fl ca
() co ri
t- @ o o .i C\i c.j + rj d |- d oi
N c\ c\ N c\ N N CI N N
= H r--l d r--l
00
d
m
Vli V!
.1 0) .1 0)
E.E trbr s]
. 'r,hl E-Li E
-'r" E
H
a
=
-dli
oEi =a.E
-dl-
tlli:: o li
0. ') IJ oi o;
iH
n
L
o
- t) IJ o
e
\+l H
-V l
5x*
*li fO
:d;.v H-
tr tr c
Gl 'a ..C
! -1
a a
*#8,
t-H
o
tr
o
L
C)
d
tr
O
d
L
O
tr
O
Cd
!
C)
d
tr [<
O
Cd
O
Cd
L
O
Cd
L
ES o o
m
o C)
FI m m
a) o (.)
m m m
(.)
m
o
d L.i.nm
* i:
;:rllrlll:l'1,:,r.ll:illrrlllr.::lill
tr c0 0)
|,{:l
d S 8.8.m
HE+
it',.:...:.:,..::....,.',.'.,.:.:..::,::,,1..:.:'t. H Cd
Ctt d
Ll;,)l;t:li:,'t,t,1.,
r,:]], llirl;:ri:il.irr ilrrl'rliliu

t,,
d t-
8EE 5
i. a a -r)' L EB!
dsB
.-i
a
E -;E< 6
;,it:,:l .'.. A^ O
::::,,.1'll::,.,:' .,,...'.,.::.::.::,.:l::
H
,iill].{l:ll?:rrli,,ll :r;: rr:r;:'r ^lJ I
tr OOa a
lrlliliri::rlrlli;iir:i.r,' .'.1
H
Do
Ô \U
Cd L
9. # oE C)
'4,:)t):.tia..:.t:tL.a::.:'.,:,:..,:::.a
: : :.,
:.
tro
N?<-s LO d
PJ,)
NO. a
qp*-- y=
tr d
cd c)
Eo. -( bod H
a.^
H Xc\= }1< o dtr-
F{
AF a ii H,E-q
l.::-d
o >6EO.tr H
H
$r
t..,;|W:::::))::lL)a,::,.:::.,t::\i.,:
-r !-]
In sO HJ - H.d U
o.
vQ, €
L$,11)l':1$,i.1;;;1;:.:':::,11::.:':::,.1::
l!!.:ir,]1l||l rtl,,:,eO:r,;l;;.:
rn .'
a-I Y,
!-AH'-
a) U -
F"PE
(D
L
P
a
o
a
ESo !
-A.
-- Zm H-V* trt - C) o-
!;
>v
O
d o fro. t<
6'F
.:
li
HO
$_Q F5 a O .t4 xd
hoQ.H J4
::
" zE.::::::.::::|.::..
.:i
*..:..:..:.
aq
L -o
(-)
i:cd d"=oE
x i
cd
Cd
+J d
cdoX
iJU
bo
trf4 .=
E
(so
.
b0 .o
.:a:.::t:llra;:t::: :t::i;7.:::,':'.,:,,..:)
=) --o -nttu dlu^

a ii--* L e)A
Cd
o '=
YE
(Ua)
H
hh.
UG.Sir
.i (n= ri
L-
o '--^=tr
!l#LUr
o. -{ b.0- 'ad
d '\r Bd
a
X v!rjl
*d''VL
c i1 o ;n
L .=! .F
^L:d
UT
-Vv
A5
h.0x LP LU...- J< t
a! ;OJ
.\a tiC) - !l<..3 ox .i-i
EI
H tn
o)F
\LI
L;oYri a ocd
iB o rL.) Cd
-C
E 9'A
5r oq) 6 (giP 0.1
l< R.:
\]oE >U Ad
d M\ -tr E aN-
cd )Y=-'' -I E+.; l<-!!
E
'E5 -
P
d o dtrd
L .=6 UE Aln Eo.-1 a ov
r3I
E
a -d
H d E o.o-:
E
td -:o
LU^ H=
EH
Cd
F ubN-N-bb
-lJ
;o bI
'u 6i O-IJ Oll d
d.s)).a
.!r(LiLid
L
a')
U)
.L
8:
.-}5()
,!dduLr-.1 O.=
Xi-* o
7lq
.y --,
Cd
a
d
a d(u Cd; .EF_d io c_d +:i= as)*
HH\9r$
H \/ 'E :i (u dr
di
"r
H- A
o.r
aA-
c,r'0..r
a
AJ,
THfi .HlU*d '
\-.Hi
-u,-L
d tsE
r-l sj' oi
oo
i--l
oO d co
I I
fi
d
I
LO
I
H
O
H
CD i
d = cr)
o O
co
ja:.t!*....... .. L,..i....
a:.rt:.:::::.:. ...\.... !.. ::.:..
o *;
:
::: :A
co co
N + LO \o f.-
co c)
@
CD
o
ffi;,;Ki:11:i,
;rili\:liutitiuii:i:
;d*s
:r>5*(u . i
,,ls _o co r--l 14 Fi H oi H N Fl r--{ F{
H"E O
m5. :
ffiffiffi&*:j
ffi
V
H H E Ce
HEil
M-.
-(
ti E ti
CP
;a
Ltu
H
a Ft
tr
E
t
E
L E
H
-1
ti t -L -t{ H
I ti
E
e
E
/ E
;a
Cd L
$1,x].r.:'i:liiltiri:: o n IJ oE. o L,l o o IJ o o o o o IJ n o o OE o
ffi$it
%m:
; B.-* ;"1 tr c tr tr tr n (H
I FI F{ -l Fl
O O o a O O o O O o (-) o O a o
ru"# E, d d d d d d d d d d d d o d
r$ cd cd cd cd cd
li li t. L Lr t< tr L ! L L t{ L L ti L tr L L tr
(.) o o o C) o U O o o U (.) o o o o o C)
s,,1 m m m Lr.l m m m m m m m m m m m m m !4 m
d .i .i o(d
! fr
cd po l<
tr '= f4
d
pa
]{ H
Cd
d o
Cd Cd cd po >)
(U
L
<dv
Lr
o
u0
ti
o 6v s
Cd
E o A.v
o 'c, E
L |<J
Cd
!
O- U
O
€ o H
L HL
C)
B
0.,r
o 9) a j Lr
o
a o6 d
bo
!
u)
0)
d L d N ad
n ! d a d (d d- a)
q)
u)
C)
Lr
o
t1
li O
d
cd
tJ
u V.i
.fqd
n
o. s
a)
>) o aa4
E a P
dd d ,.O -H
d
0. +J li ni (dX lJ
o d
U
id
o-o cd
q) d
ho
(.)
o.
- O B +i
a F.
a
.r#
boJ4
b/l ! o !
o
tr AD
H cd
U'
o
L Cd
€
0J(g O- a bo
a a d $
vsd !H
a d \3
Q.! H.H
-Y d a a p ad. d
o
a pI f<
Cd Cd
o qd H L
d (g=frr I (.)
t{ a 66tr
rr ,:
!
d bo
rZ l.- -
d (g- !
d
o dd g tr ko po a o
L tr o P.
AD
N €
- rLU
Cd
O 69
>,= o
V
q)
d
d
u)
d o
.o
L
o
c o n
d
o
O aad
H
J( Ac'E& -(
cd_ al, .q)
! o
p
'F l-j
a 9!o)
(.)
ho a s
q a d q)-:
onat Nd
- !i'(J aO o
0)
l.!
*k cd
a O.
tr o
-
a
](
0)
o tr
a M
Lr
d d
Liaac!u
R d€-c d
+J
g
df
L tr r)
.a'6 d tE
.-4 $i X+. H L aa) !d d tJ
a ]( O.(d- I a (d-
:9 o
d .e€ d !rr'1 a o q.)
a 'E
.bnq? O
o H
U-
fi
t1 E:z
().r
L
d
U
L
Cd
tr Q.o d
L d
L BE
-.9 E
o-co
d E .li.H o
t4
v L L(U
)P 5)H
o'!r o d o. 9>
a d Pd
O.
po a
(,
qtrH
-
\v .:.i E
V
tro 7 €o o d $ -{ ",2 55 d
B dJ4
jE L -d = 'd'A tr 5).- o 'n[i 6bY E€ -o
t\:*i:t:::..4.L,,.t:!:.
a Eotri
cd
L o '6s' a bo d
Cd
V d
\Jiho)
a t< C) s
(.)
I ao oC) \J.1
s6 f-=OlJr H
o o(g
it-iiii,i_tiiiiiii
-o
l-.1 !
!".r -o
V &
o o
za tr& C)
M
tr
- a t\ a =b E il M J a5q atr
ffi;:t -t -:l
.l-Fl -'i
{!i$-. i f LO co LO \o il C\ d) $ LO C\i $ d N N H C\I
t
I I I
5 ,Q*ol':t I I I I I I I I I I I I I I I
iwo: <- \j-

I I
CD LO LO LO LO LO LO LO LO \o ro \o 00 Ol o\
co co co co
o O O
c)
o o o
q.i{- ,- co co
I
m m
o
<-
H
<-
C\i
$ +
CD +
<-
LO
+ <-
f.-
sf
@ Ot
+ <. ro
o r--l
LO
C.I
LO
cr)
LD
$
LO
LO
ro
\o r'-
LO tr)
@
ro LN
o\
0-h6
gr) $ -o cD
g,tr Hm rl H
gms
tfrH
ltr it'_ ai:rrr,:. i: ::.::r:: . - -r .
CP
aa
H H E E Aa E E E HE
ea E tr
L(U
OE o o o
I T e tr
o
tr
t-]
14 lu
OE o
t L
L.]
ti
LJ
L
O
l.Lu
OE n
!
L
-t
!
o
L
t-.,1
L
o
E
o
E
n
d ri tr
a o
:)
a
-( -O a
-# od O
H
-l -O
O O O C)
d
O O O
o cdq>
ri'o - !
O
d
O
d d
tr F t{ L
Cd
L ! tr
Cd
L tr tr t{
Cd
tr L t{ ti L
o o C) C) o C) O () 0.) o o
-'Y - .r 0t O o o (.)
m m m c0 m m m m m m m m m
a a- 5
!sd
';1 u L L
!
a _o
d d (.) o
](cd
'=L
.d \
,B
Cd
ti ho=
LH
B s
d .io
xfl
-1
Pr
! !
E -l
d
tr tuL a. o.
Cd a Ecd
E
o o C)
L o AD O.
ili,llirrliriri..iil.,::,it::r,':':,l,,
c !
Cd O C)
.o o
.rn:d-ilril:r'](f)r:::t{
itl:l:]rl;lll;:'
€do
j
a d I
M ho
- C+i
-Y" :
B- d ar P
a MX +)
.. H. 65 l{H d d
.a-o bo>
5
q .tu o >)
7a l
L:Y a d
tr 5) o
OJ(
i,l.:,a,.:,,,,!allt':,::4,:.-,:.:, o.- H
a
V o .o L !
Cd
du
L
.rH
U)cdad
.f t- fdd
t:.::.a::. : ::::::a. :.
: t ::::::,:.,:.., ::...,,
L d d lld d
o
Cd AJ o di d! .bt
, ..,,lrlrr:,r,,:i ,l rlil:,ll l:i rr 1 1.:,i1i.,., r q) og) o
I
00 O
o" q 6 id =d too
,l,l|trll,,li.i't,iI,liiIi,i::.r:,
AR (Dl9 O
p.
q ED
a
q) P o=
t{J Y'H eP
::t:):.,4::.:....' r..... .
Pbi a. U)
o
J< 6() Qr C)
BL{
*o a
Cd
t- AJ
q a U U 'o.i tr
Ji L Q n Jtu
o
! o U) tu o
o
B
Otr d \ L O
.o
AJ
L
AD
Q al) 0)
aQ.
C)
rO
0tx o
o e4
Ct' 6 L
AD
p
a
o t-j u a o a ag al 0_)
dE
ro
LH
dG
E V()I. od 9d bt
AA J d Cd
o F-
Ji
a0
Q
AD
a"
L
6 d 0. L c
a
cd
tr
cd
J4
C)
w)
-ar+J
-:
lifi
tr
IE €H
OE
U) d C! Cd U -o .icd (U d d ..C
a0
5
AJ ADH
5.!
q) cda AJ U
V)
AJ
pCd AD -f; !
l-fd
(Jk_ ^.€
5Jd dlu
'r.l ;> =
U)
\$): la t-!H
.n(d
q)
a.
:
\3 a \J !iv
\3
O
*a t dJ{ E 9 H.6 \]cd
6 UE 9 +
:L
(.) o) o) tro
U)' u) u) frB e, u) JN
LUH
u) o a q J
a0 Cd
q o-- O.o.FE (6 Ma. F-l l<
t l.r) r.- H N \t LO H \o r--{ H N

o o
I I I I I I I I I I I I I I I
I
o, o\ I
O\ 00 @ @ co co 00 00 N LO
o
o O 00
O O
cr)
r-l ri
cr)
r-l
CO
r--l r-l ri N N
af)
N N N
N
\o \o \o
<- LO \o f-- 00 O"l O H
t-
N co + LO \o F.-
@ \o !o \o f.- t.- f.- f.- f.- f.- r.-
g::r.rt]ll:],,
;.J ;
,ld .!
{!E
lJ}I
u0H
.'i fi
^. Eer" ---ri
W'H g*::
Y^ )? Q*,â
$j^4, lU ".]Q'$l: ri H Fl i--l i r'-l r-l FI r--l H
Jl 'n !"i iIJ i--{
M I+l "(
.s,x ,t
:
?il(!]tiiit't&ii::\ ii
-o .a a
U a
q) AD
H tr tr tr UT
E H
a E tr e
a0
q)
a')
AD a\ E E H E C!
;a
cd
L L E T tr T
o o o o
t..
n o o o o o
li L
=
E IJ o
ti
t-J
P
n o n
L
oa
tr tr
o
- cl
Cd
d "1
o O O O C) O
-l -l
o O a
(fl
O
d
L
O
d
L
d d
tr tr e€
'r;i
h d d d d d
L L tr L ti Cd
O
Cd
L
O
d
O
d
L
O
Cd d
(.)
6 d d
L lr tr tr
o o o C) o L
R)U li L{ ti
C) 0) o o 0.) o C) o o o C) o a) o
m c0 m m OHH m m m m m m m m m m c0 m m I
L
d d
Lr
d
€d Cd
il
d L
bo O
C)
o
a) o H j
! J{
ti
!
!
o
P. a J4
d (.)
o d .
P Ot
5ao
U)
O. d E d
L a d
00 a
d € !
o q) 5
t=
L
a U
a
F p C)
]( coo +j an o
cd L
C)
bo d d
t\ C)
tr
?da
Ho)
Cd
L
o m d o.
a
- N d
H
M O o AA ar
a a 00
o a a tr U o
o H d d rY! d o t-
Cd
! ho Cd
Eo
(g>
H B bo
bo p F{ H
a
d
h0a
EN va !q(, Ef !
H
(.)
H
0)
P -1
pt:*
.ld-'l
"2 L
",,
F.
L !
5r,
'=
.o U
a
Ui
a .i 0) b0fi B9
E
0)
0)
L
Y\ d
SlitSrt'A
q
Cd d J( d Io E.; {8 ot
a)
E
.o -
bo
OY -ta
la ,a
Hffiii h.-
ca
Cd
o P g5 c! L a o
*iSiffi
L d AJ
a o
U
U
t\,?
ruH
bod
m o0 f4
d Q
s ad d \J o q
d sq)
L L.j 'i
dA EI trd d
V l-r
L
J4
.= o ! q)
! -o
ti .li Q = q U) L(H
cd
=E
l.P -o d
U
p) d \
*i:ililill*19*f
i)\spai
),11,.?,
:ti.a:ar::):a::iata:.\l
*islrili]ffi
d o
O -o
0)
u)
b0H
L
]J
o a B
o a €d
dcd (,9 s8 J
H
L bo
M
li 5
d.:
-Y '--.!
$<
-
,:r::rr::ri
dC O. a. d'- \S O:J
&-q,{$i*)f,lii:;liirriirll!
'.1.F*ftr:,1::.,17tiit.i
P
d a a €d
Cd *(d a a o
a
d HE 'dtr
{-i 0-)H o ll;0) L',
Cd q) .oJ4
-u
ttir:illi{ii:1ir*:;1ii;iiliirli
(.) O
o ! HE o o
a a
o
a € fT
^ HrJ cd= P.
Ec)
ot uA
d
N
pL
d !d
lio
HlqrisFffi::ri:iiiiii ti
d L
P. Cd
nn
Ei
U
tr L
a- O.
o
t{
L
da l'.i m EO
H
d
a e.#
dL
i:d J<
d )+\ o(U,U)
!.i v
d: !> N
q) ,-l !
-o L !\v _Ii (d \\!
_uE(U
s d .J t{ ,aa €oo a0
b,
d(g di( d14 fi-l f H d) o! d
\J .=htr 2d l
rr Ul d-o
=lU-
a € -o(U aw a a a d \3 CUH U)
q)
d ()ul Lr 'd a A*a A !E I d i-.
C) (.) C) q)0)
q o-FQ t\/ OF o'Y o o-x r1 L2 C) rra) o
U) M O -) tv lll & M M 0.n M My) 9, !<jd a o <q
N * LD r--l N N CD t LO $ LO C.i N coot r-l
o o \o
I I I I I I I I I I I I I I I I
I
\o \o t- ot N (-
I I I
LO LO LO LO f.- co @ r-{ r--l
N oi N N cr) co co co c) $ $ $ (\i N c9
o) a6 co c) co co CD a6
co
f.*
o
t- @ @
-i Ci
@ @
$ ro \o
@ @ @ co 00
f.- 00 o O r--l Ci $ ro \o N
00 UI Ot UI Ot
i.,$;l:llliitt:,ttt:;:
d +)-:..i
Fl "-^l: ti
d: x::,rn
o- -H"u
r&iti..rW:,t;,r.iiat::a:
,:t-rH:, _- -ri
E* (tr -C;ll:
tr#"{'E ri F{ ol r--l Fi ri t--l r--l Ci N N N N N N

$fi5'',
t:tait?aa:.ttttlll a:li :. al':,:a,a
,;-
;{itrilt;t:.:rrll}r:;.::':::i.r.
,
M bo
o d d d d d
ho bo 00 uo bo
p d
x"$.
:ffi.:J;1h
Bs fd
m
o U
-o -o .o
o
.o
ffiii*E:H,': Ce C# tr E! E E E H -o -o p -o -o -o
(o (o -
la H
dn q)$'5...1-
i$\;(
R Fe.
tt4l
R(h
":
OE OE
li
IJ o
E
o
tr
oE
aO
Ed
o
a
!
-l
!
t-.,1
LI
IJ L] o
L I
IJ
E
IJ
n
E
-l
t ,) t t t a
E E H
r-l
it:tiit::t&i.f tlrir::,:yiLl::tllt:
cd tr tr
a 0
-l
a
- -O -O H
-o )O
o
O
d cdq>
!E -
o
d
O
d
O
d 6
O
d
O
d
O O
cd
O
d
O
cdd d d
tr tr li .iii L L L tr ! L tr L{ L tr L L L tr h L
o o o (.) o o q) 0) q) o o o o o o
V m OEE 0.)
ti.l V m l.lJ m m m m
C)
m m m m m m m
C)
m
c ho
-
d
J(
d x o
-b0 O
L !
d
L
ho ! C)
d()
dtr a
t4 d o
(dc o"
t--{
o.(d
tr
xc
cd
!
d
-
0.
;o
(g
of4 ti
L o.
.â
:d
!-
- B o
oHbl cd
7 d o
=M
a11 .d E Yo.E d d
! Cd
L .:Y c
u o Cd d d d
-V: !Y L
O
S) -;i b0
p.= -\';
d:vu
a
L o E \J
bo
!E q) ([-u 0.)
d P. Cd
o
r,
q od
i!x
qa d
bo
d
q
a)
)r (U
0) Cd
a
d Bf,i
qJ
cd
'd bI
cd
d L ar'- H -li j! i(g
d
bo >: \3
io
.O
EH2
(4.= a6- tr a 9d
JN !
,.ll -o
5)i a B= '-otr
d0) .ri h0!
P H
d rJE
(.) sd
qa)
o
a -c
Cd
!
Cd
d
J( d br.q-(U f4 i(s
o dro
o M o f4
H
L BO $r oi
E(d aa). o L d
o ! o,a
\ Pur
5C
O.
L .HÂ ar
Ldo
CdCH ]<
O
o
P.
o
!
q) to a
d 5
+J
o f'.8
U-{ .!cd ;.]'= '" li UO r\6 tsH L
cr d !6 *Lr (_)I H'd d o ut q r- HE Ec
b
Q-(J
E--!u -
(E- (!c)
Cd
P o.
$. (Jv
sq u) a, irr
=d
xbr .od
=d
^. P= Fl
5 -i(
AJ
! (.)
'F'= -l u) a q L ,;2 ! Ud
\ H'E dvo -al
a E b.t u
O- b.l a B o a a" AJ
a0
o a \3 di a s o'o
-AH
d tro E'b U) !
o q) q)
a')
a4
H 5E J frds aq O
M
(.) cJX
u a
q)
Ee u tr. a qE.J
ti .1
OF
)v
tua
N C\I il C\l t--l N N N co
+
I I I
t
I I I I I I
$
I I
(\I f.- N N rq
I
r-i I
co 1}\ |.* N il (- I I
*/;t <. LO ro LO LO ro
LO
LO + v o Fi o o CI o
m
co + <. d- + $ c)
m m m m m tr m
@ o\ O
ol
O O
$
o
LO 6
o |-
O O
d t-+ N CD si LO \o f-
t # t
O r--{ r+ H r-i r--{ F{ r-l
Ot H il # i r--l il FI t--{
W|tl,lik;
F{-.i+f ;
rwhl !ru
tf.-_(g
,1$ff5ld
l#-P: i
s-..p )I
d-'bo H
FHE
4XB
l;rr::t:t:';a:).:1.:.:;l:::
.:l*i#lliill$llilri
1+i*
Silt ,:r:'l
c\I N ot N N N N N C\I C\l C\I GI C\i CN C\t CI N N
00 bo bo ho 00 bo bo M bo bo h0 bo bo bo
d d d d d d d d d d d
.o
cd cd
-o - -o -o - -o -o m -o
U
p p o p U
pIJ p
-o ,.o H H H .o .o .o .o H ,o ..o
F H H H
E a E E E E E E E
- -
*)
e L L
o
- - - ti
o -
F(
t o t-.1 tf, t) tl t) t) t) t) t)
"l t
'E'fr ffi
, b€-c, -O tr tr
-O tr tr r.
E.C
<d
? tr
-O tr tr
'*#E
F.( F(
o O o o O O O O O O o pnii: O O O
d cd d cd d d cd d d d d d d d-i a cd d d Cd
..Fr " :" ^tr] tr ti tr Lr li L L t{ t{ tr t{ t{ L L L L tr
,$
,
o C) o 0) 0) O c) o o o (.) o 0) o o o
5"1 m m m m m m m m m m 0a m m m m m m
e0 bo t<
d H Ai H
o
D a
-l
E= .F
H
d -rt nd o.
Cd
cd du0 H
L
d o d
Cd cd9 a d
Cd !
a d tr
o d (6
f4
cd
B !oo
Hd
E H
-{ U
'--{
L ,ud d a o
€
Cd
tr* g
d d
$>) (H
'ilO d
d
L (.)
L 'a
Cd 'So
LLi
!
a L
d
a
d V C)
d
.o o.
-t
.e* d b0 H d a=
9)
o -i.
t\ rEo d
0)
O
rr- $.d
o
P.
Cd
d
p. -o
L 6a
.). (g
oa 'E,d bl
o. d o
L HF d
i6 d(g
rro tp
-r{ H(E
!
J o
*a
-i. d-o
q
d o_ 4 aû ho0)
a{ Cd
O II L a \.= ! B) =a
;r!
(g\3 O.
cd
a L Li H oD (u .i trcd
al. a a
- 0)5 J4!:
cd
P
tr:
O
€d ot
a!
sf
O
U
ED
q
hon
dU l-JrO 'UL
H!
.-Y 'O fr ! o a oH
A-
YP.{
6p J4
d(g
+jo ht
o a
H d
o p
a P
a
O.
a B
q) tu
A.
I gE !
Lr
0) o
A" -V
otd
gE
d
L
M o.i o $rH
'xr9 \Ylj
o:1
aQ4 J d li '= .r
sd
=vo
(g kd I
o.
F
li I
d 5 0" *r (5 l.=
po
d=6 E5C
,) 'E?;
_o .- 0. 0" Cd
al f\ .!(s
aa .h F .] J J J J cdtr d d Eur tr -dc
tso ..oE
ol
ax
$i
d <
0.!
o.y
0. 0. 0. tu
a
o
O
q c aE -(
'a
.-tr
l-O
C) idtro Ao c
! (d- a5(d
p& H -
ri'i Li
L a0
- 5> (E= kd{L
().n a pd t, P *5(') -u!-
O-5
d :'A
cr bo; $c
ilAA
o O o 0)
E M bo bo ho b0 d
fi -o
a
q +xEâ) o
i$r d a -b'=
oots
(u6
o .:Y c) ;J - -l q)
a. a.
tr $JH
o-
.=S t
o *d o=l
Lû- 0) tJ t
64 E 6" p. i'l (D cd^v
C)
=od d
U)F E a a a a a J U)' o J AO ots F ^ <EF
H
I I
NI
LO
I I
00
I I
il
ro N I
N I
N I
s- $
I I
C\I $ LO L-J H @ H \o \o O c\J

N ot o GI rt O r-l i--{ ri + ()
r--{ Ft
o) r--t $ d + \j- o) r-l 00 co
m m m tll m LJ-J m m m m c0 m m m m tr m m
co
r--l H N
r--l
CN
oi
CiI
cr)
N N
+ ro
C\
\.o
N
f-
C.l
d o
N Ci c,
r--l C.I +
co
LO
t t
i
= r-l i il
= i il H H i
ffi
i$*{.litlr,ti:ri,:i:r:*
ihffi5'lut,,ir,,r;;tl:
,d..,::
,!i"d(tr. (1' :::1
#ffiEi&a&{
)Y |:irjl.,! l!
:('r*,:1{ (1 flr N N N oi N N N Ci C\I N C\i c\ N N N (\I 6I GI
ffiiid{:,gaT
Fritifi:lri:,ffi;3i:
,$ffiffii i
bo bo M b./ bt bt bo bo uo bn bo bI
d d d (6 d d cd d d d d
.o 0o m m m m m m tr m
H .o -o .o
ô
E-o
o
E"o .o
o
po
H -o .o .o F-o
I H -l E
- o5 t/ E H H
t
dE n5 t-l - -
l'1
E tr L tr Sr F{ L-
o o t-J o ,) o t t) t) *) a:
t
F{
o o5
3r-
d c
- -l Fl
tr
o
tr L
d
tr
o
cd
E*E
L'O cr
O
d
(-) O
d
O O O
d
O (-)
cd
O O
d
C)
d d
O o
d
d-j0) tr tr tr L L fr L tr
Cd
L L L li
Cd
li li
(.) o o o o
m
C) C)
m m dEE m m
0)
m m m
(-)
m
(.)
c0 m m
0)
m
(.)
m
o (.)
m m m
q) o
a:
F .e d d
F(
-v
Qq
!
Cd
* ldL 9q
d cD* a d
d CdQ d
a fr
IB d
-:c 5L
d
E3
oa
Cd
li
d
o
a.: (B
cda
U)P
o GI
P ..uh "od o
ho
5 5 d
E pCd
Qq) o d* tr 'Ja Cd
!
o
ti d d
o o
o. Es ,d
d (ge a
o d ; d
li
a
Y{J )A a B
d N
o> d -a= da. d d
\JI '6.= o E !u_
ot d d -j O
ou Cd
d\i
a d
!0o+y d a o H O
o.
t\
BA dcd ,a
! d
?
Cd
O
OH bo
.lj f( '-
Cd
o d uo
cdtr C) Cd L d
tr
tr
o t-F
6 (g
O. d-o (g o a d €d bo
o
!
36 a a.* * a (,!9
-o
d j l<
trL) !
d o
L JL! ô f( C.i d
d
!
d
o d
!
d o
trE
o OJGN ,a o E L ! a
;w
.cd
a ! RH "oo ti
Ld
.d d:
E
B
d
t{
e d
A.
k d
ar o bo !
v !
-o (u-r, -Y ti $<
q) o
5Q fr
d
tu
-u ! - !
o o
q) F'
d d
!
Ls
a ta.i i1(!
L- o
Hr 0. tr rn o
op a
(g
d
v =o(
0)H!9
o n -r\J
o.n.*
avq
tiv
o.G J
a. J J J J J<
<c Jd
<bb
IJ
.ti
<E J 5J
o'u o ,o .el ra r d 0. 0" 0. 0. 0.(d tuo 0.f4 0. 0. 0.
4rs o -o
v-Y R d.q
u?d E
HL
ti: ,'
-os poL €d F=S x -c o.l bB b! (U- o p o o
M
o
M
C)
bo
0);J
bo -o bn,C.:-c (.)
bo
o
uo
0)
bo
-Pa V] itr EO -Eo ts fr
H.F
JO, lr.
d
a-c
H -
'< >hIl gq a a a
b0
Cd
a a a
;S
;r (_) ,tr
6* 6F A' E -1
"d
B.) E a a a
ff $:S&l,niili,trrisii.r
'1o
"(.:- |
r--l N r-l ol N |.- $ C\l @ co LO 0o f.-
#* r,' Ot t- o
I I I I
ro $ \o
I I I I I I I I
LO
+
I
r.- r.- \o @ f.-
$- d r;:-:-: I o c.) CD cr)
Fl
o Fi CI oi ot N
LO
:-s;J
-:s: # r ".", m
il
m m m
r--l
m
<- co co C9
ffir
:--;:.1-
m m m m m m m m m m m m m
.:, *o," \o f.- 00 o.t O -; C.l

\t CD + LO \o f.- d o\ o -i oi
i cr) CD o) <- sl- <- $ t \i- + t \ Io LO ro
eo
LO
f'::e*" ,
H i--l d H H F.{ H # F-l !--l il
N C\I CiI (\i oi N N ot ol N oi N N ot OJ
bt bo ho bo uo bo hn
d d d d bt
Cd d d d
bo
d
m m m m m m m .o
o o -o ^
tr-o .o -o p E *E tr
)i
E -tr ir E E
-l
E H
t- t o
-l L Ft
o5 t *) t 50 n t-l - n o
E ti
o o o o t n
E e H F( T E
t-.,1
-l -O
d * tr d d
(.) C) O C) O
-l
C) O O O
-l
O
H
-O
d d Cd d Cd d d d d d d d d d d
O (,)
tr L L L L
CU
L Lr L L
Cd
L L L L L L fr t{ !
o o o o o o O o o O 0) 0) o 0)
t<
O o C) o o
m m m m m m m m tjl m tf.l m m UJ m m m m m
tr l.iiLL
I
l4 [ eD t0J M
d
lg E'qq
aJ
lt o
l.I <d ,^ lo d
Ic>i:Jr-, cn
lr4 la L
o IU / ! L t- ld d
bo ltg S I S Il< la J<
H Its ? o. q ld
t9 a l.H
t!
C)
o. l5 U - bo
lf4 o +j
o ,H
l0J-
o
o IrB tc
lH
d
lF, ?{= l.d
l0)
tr L l(d l5
aa
la
-E
CU
A. l= b! o. lo .)a co
ag ljj o t) l13 -1 (d
e
o
-o
y{. u E
F:*
J(t
L
lcd l*
L E
-+
HU
(d+l
,^,JY tr
-H
oo U I
cd
d
U^r O
o -oB H
H U9
gx
Cd
Lk
E
E
v o-=
- b-0 .r
u)
P) LP
(.)
O d 2tE
F d 5'ioUH tr .;B o A" VLi
$<
d- J4
U^ O HO
)1 A Ae
otr pd O. 6cd
1l
o d d H d -o
'= E
bo d(g tu
srLr
5 d"-
lim
I
-otr
ed \\ bo d d
Har O o
d O.
dx d 6d c#'do l(d 00'tr f4 d -
oH
a
(d
d
od
Cd r. P
L
sEt
E H O'd
h o -:tufn -o..
N()
;-J AJ d
E
t
ho
s<
u(s +_i
o o Cd -Y -o
a)
(g !
d
C)
bo Oa
E' #d
o
a
d a
-b0r{
+-r
a EC
as Lu^ b! a
M
d d 'u=.r-(U
C)
CD @^
d E =-o
L Hd l'F
= a J4 O.
-Ve
d
t{
d
-E6!
o)
q)
r5 bE
trtr
-l P >)
q)
Jd
d5
o
F
B
-c
j
d
P. od
-!i
o
CD
00 (dA-
Cd
d 5 P
L{ x",
d
tr
J
N
cd - H bO.A.E
isl a A. <H NE o
L
d
o !
O. L
o
0. do
0)
lJr d
;t
I
I
o -U a d u) al ox
J J JI r-x NI JI 5 dHii r
!a!l
U kt I
.o
po
io ^s
x'dl
;O
a C) U
dl dt HL<
<l < 6.Hl <l E - od
0*l o"s cl tut o" a.'d
I
l
E=
a"l
LFl
d -'r _Vl Cd a
cdl 5
o fr a o
fil lil
0. tu Hl H(gH] GI 14< v:l l* ol ol aM
0-)=rl :lUI
')-t
a (U li
I
LI LI -o
-ol -ol
o o
]l b 5l -r'l ql d a :
*PUHil ^-l H
r4m d )U :.) d .21

ho MI b0 Eb sl
0)
ES a dcd at
bo
E c.fl
bol M *lvl d Lv
- )t
UI
)t - H H lU
.i .dl
Hl -o
o E
-o ,o sil
:r ol Id at -l
(dl
PI pl
O(H
dl o'i)
ol 0)I H dl dl p lil
!
a a dl cD r'* El 6l CN JE:+E
.i\U*r!l -
Hl IJ
0Jl o
*)l M JJ F L.]I M trl ol J MI vl <(g1
ro C\I N il d- a
I I I I I I I
C\I
I I
F{ Fl N
r.- CD Lr) (J ri F-t N + ri r-t r-"1 Fi
I
F.t
I I I
I I
N o o o
r--l
\o !o
co <.
co
LO LO
r-l .-t rl
O
a)
o eoo o o
m m m m m m m m tr m m m m m m m m m m
i- ro @ t\ @ o\ U H Ci c) <- rj !o f.- @ o t- r-l C\I
LO U' ro LO LO LO \o \o
d ri \o !o \o f- f-
il H t il r--l FI H i il
oi N c.l N oI C.l N oi oi C\l N N C\i c\ N N oi N N N ot
ffiti ho
&i -lr
d
-o
H H -o tr E H
E
_](
E{: H tr
E L E T
H
-l I t -lr -.( -L -! t
H
c E
;a
il lo I E
H
t E
#r( o o o o - IJ t-.1 t-..1 t-l t-.,1 L! o o t-.,1 t-l OE o o o o
tr tr
o O
-o -{
(-)
-l -l F(
H
o
IO a ,O
H
O = O O O
d Cd d =
O O
d
t{
cd
L
(0 d
! d
L d
L
d cd d d d d o Cd d d d
! ti h L L tr t{ L t< $i tr lr li L L !
o 0) o o C) o o 0.) o o o o o o O o o o o
c0 m m m m m m m m m m m m m m m M m m m m
C) a q a !
j
I
Cd d td
C)
po h
(g o
-l O. tr
d a d a a d
ho
d ! Cd d
L
.o bo
0) ti d
d
L
(+.i (6 C)
a tr L -o
t\ d O d
AD
s a
o d
H
C) +
AJ
A. o a.
r-{
a -t a Cd
Cd \ a0
J< a
o
H M
d d o a 0) Cd
H o dL O cd
- a" d
L
U
t< d E li
d
.o L U), E H o. o
o o bo
a
d
5 Cd
U) O
d q) C)
H
M q)
Cd
.O ()
M d
il)
M o E 0)
o
li
d
H
d o. o. o
FJJ O
fd g
a d -o (H, 5
bo d d o d
A o
Cd
a J d E
C) d a ! \J d
a d
Cd bo U)
pcd
d Cd
q)
o ho
o O ho u)
o
E -l o
o o
li
q H d M d o
bo o
bo G O d a. tr
E o d
botr u)
pd o
L bo a Jd o (.)
o o
d p. H o.
(g \J o o
a <l- J(
Cd d
V
a
= a
d d =p
d
tr a !
d bo o € \ a
L
d
L
o
a
L
C) I pd * id
cd> a a E,u
YO
.:J o o
U ts .oE tr
o
li ,F
Yr QJ o
^L f(d d Mi d
\J
q)
(t) G
5o !
a q"1 O I a o a o. 5 m
d '{: '--r a c o. -] od 5B d L +JL O
cd= li &
(E o d
€dd l<
0)
J(=
d< Cd
lr dr5 L 0. HH u
Ctl !
'd(g O
dl a ,q
'E iJ
\fV
tu
.o o d E o
a
oo cs -L
Cd
q
Cd
o U^. aJI\
5x ADE
!
q) - d E o ar)
a -() AJ o
H
sJ4 *(d d
bo
.)-o tr -l ([F q 5.f
x> d EJ4 q q 5l tr
lJ
a pCd Ec !o .o (g \3 U)
o.= p q) :F a tC q)
Ehlt-
H'A o
a-
o o .r{
!
cD( AH q &0) ff€ .;-.i
Cd C)
M M I<J f! o m'o r_l IJ IIJ M Ll E A
*ililni.fidi]ii:s*
Jo*E.:' ": co ri
*tH.S C\i $ d t C\ d- lr) H N $ f.- il oi N co
o !o r.- ,
I I I I I I
Ot
I , I
Ot
I
I I I I
LO
I
*I I
N N
I I I I
*W'E O O o f.- r.- 00

r.- r-l Fl r-.1 r-l r--l r-'l co
i]ffilllili:t€i,rrrrt:.r:'' O U O ol oi C\l N N C{ N C.I N N N
li#ii':;lt::'tra..j:i c, CD co c6 c/) CD c) co CO
i
r,t:ii,;ig$liliriliiffi
m m m m m m m m m m m ll] m m m m m m m m o
ffiffi
'l: id0 l;* f.-d + LO f.r co 01 o H oi + LO \o |.- co Ot o t--l oi
r.- L\ r.- tr- F- r.- co @ 00 @
't co
i
00 00 00 @ @ Ot Ol U1 Ot
, 1';.: t t--l H H t--l
= i # i r-l t--l H ri
rHri$,,
rJ -rJ ;
H*"F I
flFti
d"_'o" )
E."p i
P*"8 S
N lC\ oi CN ot C,.] oi C\ (\l N G N oi C\ G N N C\ N OJ C\I
M
m
H H H tr tr .o
.\
E E H
E tr d:-
H tr
t< E tr
H
tr e LI I L
H
Lr
-
LI
H
I E t ,<u
l.l\ e
-l
o o o L] o t-l t-.] IJ o o o ") n o n
ti
o OE o o
li L
o
ti
IJ
d
tr tr tr d (g d
-l F{ F{ -{ I -(
d
L d d
tr L
O O
cd
Lr
d
L
O
cd
Lr
C)
d
$r
(-)
Cd
tr
O
Cd
L
O
d
tq
O
d
L
O
Cd
L
C)
cd
fr
cd
fr
(.) O
d
!
a
o
!
O
d Hi E
LE -
-1
o
d
L Cd
0) 0) C) o o C) C) o C) o o o o o
$r
o
Lr
d :J !
m m m m
C) C) C-)
o
m m m tr.l m m m m m m m m !a m OEE m
C)
m
t) C) H
11
ts
lod
d
t-: J( O
la a d
li
l}r H
td C)
Ir cd
M d
L
d--
i.,u) (.)
lcd (6
d
Ir< -F U
B
p ld J Lr
d LO
](d IU CA Ji
.r.
O lco
o lc *o IT
Itr
lcd
lrr !! Cd ! lo
td
lcg
P-
ti
L
d !?m li
d d
n ls
to I.E
Cd q) le0-)
tu U) d o !i d IA
L d 0)G o O. 6
IE
d O l(t
a d
B
p o co o o h
O
[<
t:H
L O.
cdo cd d o
C)
H
Fr J<
o
v
o, cd
o
d J
E a q
d B
v)
(d (gm
a)
d O" -c0 !
li
o
- -o
fr o .i .Li
dI d pd a- bo
o tr o
-o HrSl otrlAl !4a
0)
o o
.o
tr
O
a
o
!
L rlql
Cd
aDl 0)
H
0)
M f;El
orl [a s
381
-?l
a
Cd
V
o
(6
M
q) a
d M
Cd
Cd
E8
A 6.-
d
>)
>)
U)9l a \
AJ
tr -o ! J<l
sl dxl -:dlfll c
o
-o
C)
O. {m-! V (U
0)
Fd
J<
d trl d pd ul
t-I Id
a .: VI \3N d dl a q) .iI ur 9l
)t
o.t C
Cd
0Jl ocl
=-l
AJ
tcj
o'=i L d
H Cd
5 iEl d
:l L es
o 9 ! al A'O
io a otrl a
cdl -ol
ol LI r.=l
(U
*4 u
!t a B
a bo d bol ot sl Hiool
H*l
L r-l .l "o .0
d d d
=olol Ji<
LUH
d r8l .!9
(d 13 0. cdl LI (-) !t
at
0)t -ol
dl .r{
P
", tr.OI
E
ub cl a
d
o o -El d I H
cd r-0-)l
0)I t 3l dt Cd
! .o 13 =l
Cd cd
A.
o. L = orl -odd.o tr bl _ol tr 5
cdl . 'l
!. 5 )t LI q)
al) AD a,)
HEgI d
6=l
I
p !o \JI -o= -O C)
O
o
L
H f,I H)r a
-o ;JI (.) otrl a \ !dl !
= al 0) U al Plol \ .o \la
Hrsl o
d
il) d
u) fJ. tu 'H
J(,l I
J-] al o o5l o. q dE Er. q MI f&l {
0Jl C)
o v) d E,gl
\i- r"{
I I
N I
F.l \t r-l N N c.) N ,i N H CI H ot
o
I I I I I I
U (- o
I I I I
LO LO O N N arl il
I
r-{
I
f.- f.-
I I
r--l H
I I
$
I
f
I
ot C\I C\l
c,D
CD
CD
\t + $ + + LO LO
d
LO LD LO
m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
\r \o f- ; + d o *'
o o oi
LD @ t
o CiI LO \o f.-
Ot U1 Or o O o O H
C\i
il
$
ri
r--t H C\ N N CiI N oi C\] N C\I N ot C\I oi N
r--l
O
v
r--l
o)
o
N N N N N N N oi N N C\ N N N N N N I
\, @
o\
-S\ 9r
t! -'r\*
'P
L '--l
|Y oo
O .tu
.o i'. du
rrr:.:..r..:.rrra,..rrirt1.:,.ir_.,...
:,..,'..,..::)r).. ..:.,,.,1::taa,:r,::..:
U:i *-
..
d
H,--d
bo
d
ho
d d q ^ \
f\ Hl\
ts\o
;; d6 m m Aor
J=
pf'.
lE*;
H H'Yi tr tr F tr tr tr H H H
o
-o
o cd
H htu
tr'
,.1
\
!-
"o"r.- H
I E \32
-l
L
o o o o o
r{
L l.. L ti
n
L{ L
a a
t{
-.(
L lr tr tr tr t E
- E o
o
\\
;'1i': rll:; ...: l:,:'1. . i..i .i ..,i
t-.,t t--.1 L-l t--.1 tJ IJ IJ - -
-\-
.!d 3
1.
frffi
tr -O -\E tr tr tr tr tr
E
o
ho
d
_l/.=
.dU)Tx
-l
O
-l
O O O a<) O
!
O O O (.) O
-l
O
-l
O O
)
C) O O
.o
J
d d od cd d d cd d d o
lrtr
.o.<
L
o
L
Cd
li
o
L
o
t{ li
oo L
O
Lr
o
t{
o
L
o C)
l..
O
L
tr t{ L
O C) o o
L L
Cd
L
o
c/)
m ho
m m m m VM m m !l m m L! m m 0! m m c0 !
(E
d
E (E
J cd
li
cd
p. u-l
Cd
E (d
L d -o H
a o
P bo E
a
!
a a 0)
!
o o €(u o.
a .O
a
-o
O Cd
a
tu
o
ti
gN
a ho (,)
dil
m 6 lrO
uo F
7 !La
Cd
a lr
- d - tr:r
(o
fr
$^
Cd
uo d
tr '=
d P ]4 a;
d o
! uo
E
-r{
a L - a iSr
cd .gE
O o ar)
o,
Cd
Av
V
00
H L .fl i6 M,q
d .o -5?o
(E
!
o uo
d a U' U) bo
bo
U+
bo d a
d q
L
t- d
d trc) i .-ai .o(.)
d qJ t<a x o
-tr a q!x O
L Cd
>) a I
a0
q) o
d -- C € o Oa
a ay" U dR d U)
o
o
0)u al
O
o $
Cd
M
o _Vo s PQJ
L
O
o .1-Y
.o d
!m
o J< d G CN o ar) !)
d .o .A
,.o- O cd'f Q ED
O L a)
d 'Eri
,OJ
a,n - o U d 00
U
!
L,,)
!
.. 6
E EF.
L L ri d O ti dJ4 o Q.r
-o I
c)
!
Cd
-o !2i
oi
EsQ
P.q 5 "a .L
!ru
-L
a
t
cd
p.
d UE
E d cd H E o B p u)
a)
0) tror
a z -] c0 El J M\J
a.)
u) q a F g. L.J co m5
co !ts
(d
6.:
CD <- LO H N r-i C! LO d E
I I "o
$ \r N
I
I I I I I I
LO LD \o \o LO \o @ C\l ro \o F.- 00 o.1

LO ll) LD U) LO LO o U O r-l r-t t--l il N J cdC
LO
<- $ s
t \j- + + <- cr) 'al
;-: e Acd i:
m m m m UJ m m !t 0t m m m m m m m m
='a
hoE oc)
ri 6 t- oo oi
* d -; ci ; $ LO ( co Ol o r-l (d vl
tr ..
ri r--i H d N C\ N C{ C{ C{ N N N C\
C\l N oi oi N C\l N Ci c\ N OI C\l oi N C.i C{ C.i ()-
O
N
i\
DIRE KTORAT J E N DERAL PENG E LOLAAN SAM PAH, LIM BAH
DAN BAHAN BERACUN BERBAHAYA
Gedung l4anggala Wanabakt! Blok 4 Lantai 5 - Jl. Gatot Subroto, Jakarta 10270,
Telp. 021-5704 501104 Ext. 4172, Fax. 021-5790 2750; Indonesia - Kotak Pos 6505
Nomor s lql /PSLB3-VPLB3/PPLB3IPLB.3]6]2121 ?o Juni2021

Lampiran Empat Belas Lembar
Hal Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah 83)
Yth. Dirjen Perhubungan Darat Kementerian Perhubungan Rl

di
Jakarta
Memperhatikan surat PT. Triata Mulia lndonesia Nomor: l487/SPRITMlA//2021 tanggal 25 Mei
2021 perihal Permohonan Pengajuan Rekomendasi Pengangkutan Limbah 83 - Angkutan Darat
dengan nomor registrasi R202105040011 tanggal I
Juni 2021 dan merujuk Pasal 311 ayat (1)
Peraturan Pemei'intah Nonici 22 T ahun 2021 tentang Penyelenggaraan Peilindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, bersama ini diberikan rekomendasi kepada:
1. Nama Perusahaan PT. Triata Mulia lndonesia
2. Penanggung Jawab Buwono Himawan
4- Alamat Kantor / Pool Kawasan Pergudangan & lndustri Meiko Abadi Vl G-01
Driyorejo, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
5. Telepon/Fax 031-5052246t5051754
6. Email info@triata.co.id
7. KBLI 49432
8. Nomor lnduk Berusaha (NlB) 8120014280058
Rekomenciasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pefiimbangan untuk dapat diberikan
lzin Pengangkulan Limbah 83 kepada perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana tedampir
agar dapat dimasukkan ke dalam persyaratan izin yang Saudara terbitkan. Apabila alat angkut
sebagaimana tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tidak lagi memenuhi
persyaratan teknis dan kelaikan, Saudara dapat menolak rekomendasi dan permohonan izin
perusahaan dimaksud.
Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan tersebut akan melakukan
perubahan, dan/atau penambahan operasional kegiatan Pengangkutan Limbah 83 sehingga
tidak lagi sesuai dengan persyaratan teknis sebagaimana termaktub dalam lampiran dan/atau
masa berlakunya rekomendasi ini telah berakhir, maka diperlukan rekomendasi baru dari
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaraan untuk alat angkut yang sama, rekomendasi ini
dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan nomor rangka dan nomor
mesin. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam rekomendasi ini agar dapat dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
a-n Direldur Jenderal,
Direktur Verifikasi Pengelolaan
Li Limbah Non 83
o
3 1 001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan
2. Direktur Utama PT. Triata Mulia lndonesia
Lampiran
Surat Nomor S. }qI /PSLB3.VPLB3/PPLB3/PLB.31612021
Tanggal to Juni 2a21
KEWAJIBAN PERUSAHAAN DAN SPESIFIKASI ALAT ANGKUT
PERTAMA PT. Triata Mulia lndonesia wajib memenuhi ketentuan bagi Pengangkut
Limbah 83 sesuai dengan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentang Kendaraan;
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013
tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; dan
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 6
T ahun 2021 tentang Tata Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah
KEDUA Spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengan kategori
bahaya Limbah 83 adalah sebagai bedkut:
No Penggunaan
Nomor Model Nomor Nomor untuk kategori
Kepemilikan
Kendaraan Kendaraan Rangka Mesin Bahaya
Limbah 83
1 w 9206 Truck MHCNLR M091 103 PT. Traata 1dan2
UQ Box 55HMJO9 Mulia
lndonesia
2 w 9208 Truck MHCNM 81 18638 PT. Triata 1dan2

UQ Box R71LMJ1 Mulia
18638 lndonesia
w 9170 Tractor MJEFGS JOSEUGJ PT. Triata l dan 2

UQ Head JEl MJBl 8273 Mulia
looa lndonesia
4 w 9112 Tractor MHHGKZ GH85083 PT. Triata 1dan2

UQ Head 3OCLK81 72A1P Mulia
1932 lndonesia
5 w 91 13 Tractor MHHGKZ GH85030 PT. Triata 1dan2

UQ Head 30cKK81 8441 P Mulia
0820 lndonesia
6 w 9145 Truck MHCFTR 4HKl ODF PT. Triata 1dan2

UQ Box 9OTMJOO 542 Mulia
o4o4 lndonesia
7 9 1 46 Truck MHCNLR M090986 PT. Triata 1dan2

UQ Box 55HMJO9
0986 lndonesia
KETIGA Uraian Limbah 83 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel 'l yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari rekomendasi ini.
1 KEEMPAT.,./2
KEEMPAT ''l. Limbah 83 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA
merupakan Limbah 83 yang berasal dari Penghasil Limbah 83 yang telah
mempunyai kerjasama secara formal dengan pihak Pengumpul,
Pemanfaat, Pengolah, dan/atau Penimbun Limbah 83 yang telah memiliki
izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
2. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 1 wajib dilakukan dengan
menggunakan alat angkut yang tertutup; dan
3. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 2 dapat dilakukan dengan
menggunakan alat angkut yang terbuka.
KELIMA Perusahaan Pengangkut Limbah B3 wajib:

1 .melakukan Pengangkutan Limbah 83 dan memerhatikan kesesuaian jenis
limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan label Limbah 83;
2. melakukan pengemasan Limbah 83 sesuai dengan jenis dan karakteristik
Limbah 83 yang akan diangkut sebagaimana tercantum dalam Amar
KETIGA yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat angkutnya;
3. melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai persyaratan
keamanan dari limbah yang diangkut terhadap kemungkinan terguling,
tumpah, dan/atau tercecer serta memerhatikan kompatibilitas Limbah 83
sebagaimana tercantum dalam diagram berikut:
A ,{$1,
tl. w 'Y'/
."4i.." ,,,A.. z L\
.;=.'
& C C C x C C T
rl*jr
'tr C C C C x T C T
* c
C C C T C T
x C C C x T C T
, ,,1
v' **\ x X x C C T
Y C T T T C C T
.,,4..
n) C C C C C C C
?, C
{*}
V T I T T T T C C
Keterangan: C = Cocok T = Terbatas X=Dilarang
4. memiliki sistem dan peralatan tanggap darurat yang memadai sesuai

dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun serta
Standard Operati ng P rocedu re (9OP);
5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SOP dan Pengendalian
dan/atau kecelakaan;
2 6. melakukan .../3
6. melakukan pencatatan jumlah Limbah 83 yang diangkut, sumber Limbah
83 dan tujuan/penerima Limbah 83, sesuai Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 6 Tahun 2021 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dan melaporkannya paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
bulan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur
Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya;
dan
7. memasan! GPS tracking pada semua kendaraan pengangkut Limbah 83
dan menghubungkan GPS tracking tersebut dengan sistem Pelacakan
'SILACAK " yang ada di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
KEENAM Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah 83

untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83, pemegang rekomendasi daniatau
izin Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83 wajib
memperbarui polis asuransi pencemaran lingkungan hidup apabila masa
berlaku asuransi pencemaran lingkungan hidup telah berakhir dan
melaporkannya kepada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
KETUJUH Nomor Register dokumen Limbah 83 atas nama PT. Triata Mulia lndonesia
adalah AAH 0000001 (tujuh angka).
KEDELAPAN 1. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan.
2. Rekomendasi ini dapat diajukan perubahannya paling cepat 1 (satu) tahun
sejak ditetapkan.
3. Perubahan Rekomendasi ini hanya untuk perubahan jenis Limbah 83 yang
diangkut.
KESEMBILAN '1. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini termasuk
pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terjadinya korban, dan/atau
penyalahgunaan surat rekomendasi ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemegang rekomendasi.
2. Rekomendasi ini dapat dicabut apabila pemegang rekomendasi melanggar
ketentuan-ketentuan dan persyaratan teknis yang diatur dalam
rekomendasi ini.
3. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling iama 60 (enam
puluh) hari sebelum rekomendasi ini berakhir.
a.n. Direktur Jenderal,

Direktur Verifi kasi Pengelolaan
.dan Limbah Non 83
ono
403 1 001
3
c
o
G
hE c
iic oq
(!*
oE ! a aa aaao
:z oi
qCat
t====:)f
O G: Q!0oN(o'r',()
E >" NC!--r-r
ooroororoo)
zo
=======
(')
E ET
o)o:
o<:!
f
g3E
J J
o)
(E o)
(! = T x o)
o
km a AC AC
(!O E (!o ac ir,
(so)c dl I
E 9E^ E E E E E (L
-g -q E E
(U Q OOt l a o f, f, I ioi
4E a =4, dF o- tL
.g l l o l
-o -o
E 0)tr o o E o oo E F-Q o EO co) E) o o E o
c
G Yj :J l
o =' :_6 f'
o
-
a0 o c]
G
E
o C
f
Y o -c
(o
g 5=i6 cl E c c c c PG c cl cf c
o q:t=
o f
o f
o
l
o o
= o o
= Fe'F o o
f
o
,E
o i E -o- o
o d) (s (E
o
o o o
-E o
c) o 6o Y
o
o !lo
Io o o
o Eei o o o
o Y E Y o
b.o E' o o o
E@ E dl o dl dl dl co ,E>
E EJ o
(g
(J
co
co-=
o Y
Y
c
o s-o
p(!
CD
C -g
o o) N-o E-
T' ,E o
o 0) .a
o -a GO al
($
$ o dE
oc (tI-(tr- I g6 o
E
c G -o 9rrgfr* L of
.o c (5 :!N> 5 .9. -o
6Y .ac
G .i
g o6 o:
a o*tE E
-o;
f
o o- L! -.'o q)
E6 o
(,
o
oo
LO
o
'o
o(!
,EX o c-
E q= o
N '6
$
c)
o
o) '6
o )o- 6 gH,E5 :o
Y c-i o oi c) E c)E
AC E
(!= {J h 6^ (n '(,)
(!
E
'cl
oO
LJ
f, -=;s ca C,) (5 (g o6 i$ !q c)
o-
fo 0)
C,c, o-
(o (r) L(L -o -: bg ,-e
E E E 36 X '- E
'16
I
OL-: E p oo o
oa o-h o= !2' (l) t c o orQ.l nr f
co (! -c =
c:,
E
hP go.::' (,s
._o* co
o
o)
o 5;8fi
Er c c o E
c c)
-o zE o
(nCI
cQ r rn Il E E 6: c) o lo
T=
E
o)
E
; .a i3
o(J
'oS xc:cr
Y(I,a
E
o)
c(D
!o
(,
!o) Cr.f !9
-' 6
c:o(o at)
c
(! E o.-
CA
c -o -o
po po
{E
(/)
P-o oEr o) c', E aob q,
.g
(s c lr\ 9:l 6.:+= C CD E
9E(r", 3E
--f
f
29
:: .P c-;t
E
f
o rn
'6
o
oJ
C)
o- c(5 ;io o,
E-
(trX u-! - s5U o (U
o (, >'o roLu 'tr !u (!
; q)E .ay - (5 o .gc c
-c:
oG
o b6 og? op
po .E
E .q
=EC.,lO
-or-o-
IJ<o c '-1EXC) pl
6:E
OE E-
(I,
o
g8 SaEd
(u
-o _g
c
_a
- o o!! Eo.)
G
oo o o (! o)
F =E -o
.6 EO c
0)
C- o (g
(!
E
G .E
HE 3s,E o o-
l-
r<S rr(tr
I(gJ_:z
o.: c; rr.o
q, f .- L_
-b o og € Ei;= o.Co o)
-o - 0)
-c
a
a
o
c v
o -9e€B-E q) IE 9,0 =o
(or ^(,
orn
(trs o (! =
E a
E cE
o :! o)! -o l o o EEsSH O)
O^ g,s 6o-
Fb9l E .lo _q!) -o E
=q
.rlt o f E
CE
,:o o: o t E: o= (5o !tr E- od
Ja. J E-O J :Z o- zo .E
J
(!
) :9UE< (o d)= u) 'o (n 1].
cf)
o-c0
st ! '(, E 1J oE o E o E o p o (o o-,
)l:
il
E o N
O
(r)
o lr)
o
(o F.
ooo F. @
o @
C)
o)
o o
O-) O o N
o I (r)
o
(9
zo N (o N @ o, O N d (o N
C
o
tB
OQ:
b.6E
jL (, r
rCh
zo
d)
'E $(I)
qDo*
5#EJ
I o
-c")
600 E E E E E tr E -o E E E E E E E E E E E -3
E^ E E E E E E E E
-
6€o
F.c) Y
l
o
f f
oo
f f f
ooo =
o
o- a
E LI
a f tr a :l f a l
oooooooo
f
o o OE
f f f
o =
o
l
ooooo
a :l :J
d) I- f
Yj o
l
-c
o
;-m c c:l tr cl cl cl c C cf c c c c
C c C1 cI g C tr Od c cf c c:, c) c
:l(.) :l
o (.) o
f
o
l
o o
l l f
o o o
l :J f l l
o -o o o =o
o o (u o o
= (.) .) o
(= o
(! o
(! o o =o o
(-) (.)
Ig: (EF (! (! (! o (! a[ o o o o o o o o o o o ([ o G
o o il) -c E
g6 E
o
ro
o
ro
q)
r!
q)
rE
0)
m m
0)
co Y d] o o c.) o o o
dl d] co 6 d) d] co d)
o o o () o
co m (n
o
!o .u> G'
G) m
o o o
ca)
C)
d) dl co
o
N_i o
)l-
oo:, (E
E G o E E
0) tr 1 l E
o c(u lr)
c(I =
!
o l
o (!
-o -o
ol
o (g E
o
TU
E
C o o o
o),F f0) .E
E
.c-
E ., E
o)
'=
-g (! =o
cct
oo(5 E
-o
o
co tr
o
E
c c(,
l
o
o) o otr o) o co c(g o o c
1' !
f, Cl- cl E
-o
o o o-
c,,
.-c o
oLL oC o o E
(o o
c L o 'a E
,= f 0)
ii
G a-- .s o
-a
:) o oo o
o,
(E
Or .E cc) c-.
o= co =o o
= '6'
E E o,p crl) o N o- otr o clJ
c -o
o.
o o
o E o
(5
o o
O
of, C
(!
o
o c
o- o
q)
c< 'i- c0) :! o) a c o

o o -o .g l
o)
l !'6 o
hH ) o OO c(B,. E
o c a '=6 E :l o t
zE eo cl<
(!f o-
tq) .q o f
o) o E
-
rc
o
c
tsC
o cO
.E
'E
o o -o
c
r1)
E EE ^q
rD$ c(! o)
o o o o (UE o co o c od
= o )o o
$ o
o,
c
E'i
o- 69 pb
Or O)
o)
c '6 :l o
o o c (U 6
o- a-
6_ 9y
-lz
o
o -c
o f p
q, '-- U, 1 o o o o o o -o
o) c) o
.6 (I PE
oo o eh cq) '- 'ao 0) (!o e o-
.E =
(,)
c c !)
(I
o
C) gc (5
.\(I) o
E f, o
o YI E q) a- G
f
rc -o
=o-c .E
o E=
.- o= 6o .E o- o E- o (! o a o-9 l oE'
(,O
'6 o-
o)E ([ o o
o
e
o o lvo(g BEt-r lor c, o o .9j o o (! R6 o g9 o) :l
c o< o o .a
a IE ocs o '6 6o-
p: o o- o E gr/ o _oo .e
ao
(oE .E
co o($ .E al o= o o 0) B a.
o (I ) E-E o osl .so o- o o f o- ,E G db
= '!f o .)E c OE $
6ti '-po a)oo trG
o .-E ! o. .-(D o o o
o o o 'tr (! o 6o
{.)
o c !2J E Io- o(/)
6o 1fo !o -(I o
c
h6 o t-o o- o l:-!
9b E Eo o o n) o Eo o !o El, o o' .e o-
f E - f {) ..(U - o a
p- pf 'Or E
-(I, -o E ,. (g
o 9€
o o o(0 {t) b -c o
oil
io f I cct
66 q 9o,
EC
(!
-o '6 o '6 c o
o) o o o o
p p =-
(0
(,) o 'O 5(It
__t
o o :(s o o
'6 q 50) 'tJ
IrC
:o
c'i .s (!
-o
O)
o 'o
6tr ct) LL .E (ta q
-o d)E (gO:
fo o
CE o) OJ U) (DtrIl -E
J t Yt t n 66 x. x 66 E. a -.1
(.)
o-m
96 N ro (o N $ rf) (o N (r) LO N (o N N N (f)
:: E (9 (9 (9
oo oos
(., to \f
oo o LO ro LO lr) ro (o (o f-- f.' f.- co o o) o) o, o)
(.) o ooo oo o (9 o o o Ocr)
(r) (9 O (r) (r) C) O O O O O
cr) c) c) (r) (r) C) (r) (.) (r) (')
=
zo co o) ct
N N N N
N
N
LN
N N
(o t- @ O)
N N N
o
(.) N
c) (o
(f,
C) (9
Lr) (o f--
(r)
o O)
a9 (.)
o N (o $
$ $
Lf)
'c
o
kfic
+i iia
s3t
V ori
!Eo)
E >."
zo
5q9
oral:
o-c *
s3EJ
o) c')
o o,
o
o) o, 6,
l
c',
o z.-
6o (!o coc
a
(a
hm ac
E E E m E d) m E F E E E E E E c0 G(! E C E C E
Efia f, o a :l o o o o O- E l :l l l f f, l :l l
E
a
E
l o dF f f f f f
Fo- o o= o -o
E o aE o
E
-o o
E E Eo ooooooooo o o -o
E ooooo
9E =
:, :l :l l 5
") f
=m
6-fr cf cf C E c c cl c c
)o C c c E c c c c c c cf, c cl cl cf cl cl cf
= -o o (=-, o o (.)
a f a l a
o o fo o f
o
= o= o o =
= o o o o
l f
o o O o (.) o
G (g o o (! o o o o G (! o
(,)
.19 ; o F o o (U o (! (tI (g (s (5 o o o o o o o $
-Y q-o- o 0) rl) o o o o o (D o o o o o C) o o
o Y q) o q) c) o c) o o 0) o
E(, E d] dl co co
0)
gl co d) d] co d) dl dl G) o ID (Il
o)
(n m Y m o .0 m m
(Il '-l
Y_
o C c
pa! of CDo o
po - o ,a .Qc E (o
c c E E 9o C
o C
o c ,x
l (o o ,] oi: .q cG
E co
o (tr o o c OD o
(.)
E E f
:l
o-c
G
o O
f
=o o)
o
o E
C)
tr
o
(:)
(.)
C .E
o
o !(!
a9
(tr- o- o- E
o
o- l
! o)
E
c c Yc:
OG
o) o)
co .9 o
c
o oo (u C
(! o E
o o
c(5 -oE (s o
E
c c o .9. O)
c o
o ! o Xo : E o) o-
.E .g E -o o- f q o- o f o o o C
o o o)
-o (o-:
o) (o (E
o- E f, l!
c) E -o tr E C
C E o)9
-c
cqI Eg -o
o -c
o o
o ;c o o
o o c o^L
6 f
olc
o
o c) $ c .p o o o ao G o _q (!
co o co
l D E q) o)
o-: -o a o q o rl) E o. E
G
_9
6o" co 0)
o- o)
G o E 1l G -c o -o F E C
o oo c o :, c iiE co .!< o o s C,) ) g) o- E o
C,) co
zE o
o o c a o o) g E o. G e -o
o a
g) Q) :l E
oC !
o oc :<ci =a
(E
c. c o = o - tF ,FG o o 0.) o)
,a o o '- o -o B
o
(s o)
o
,tr .E o
f, o (E.- E E o (! E
o)
([
-o
o-
,tr
'6 9=
--o o Eo ,s Or _q
0) $ 6 o -o J o o or PT
c
o)
co
(,) o- c o
c Ecq) o a,o o F a 0) ob
,- C .9 o
-o
o :r 'C o c E
q,
L6 El
C) =
ro (t- a o O)
oG E co '6 o '6 E C
o Et a) c o c c c,)
c (.) .E
(g- '6 :o o) (s
c .e
(5
c) o c ';i l g o
a s
c oo ,E -c
o- E -o (! o
(:) :l pf
.9
oF € E o) -o
ls (! o o (o (o (o oo) o E !! c = o c -o
o p) o) o Ol -o o
G t
o .e 0) c o ()
I(E O- a!
lo ol (5 ,9 o o
ao o o c !
o o
o o frF, a o
o c o o
o) ) a Or _o z
'6 c g E cl
o. roc o-
-ID (,) o !s ot '6
-o
o.
o '- E:l o(5 Eui ,Co $c pq) U' .EoG Eo J(L .E(t, D Eco --oo o0) oo iol(!] EZ
o_ G
gb d)o .F c E o .:p o
o o^ 9E
AE
o= c o il) o (t, ol o
E
PEI o oo) ! o c BI io GC rc ! -o dt ^1 -o o) o(5 o-E !o _gO! (! -o o E ol
q) J :l $ ri
(o (E
Ei o c f, c
'oE o (g o ,N
-c o -- -c fo o (! o pl
Or p ot afit : 'b Or (! ot tr =S =l = c
(.)
G, l 6 =
:6 c a, d) po- 'o o
(! a trl o
-o { E o 'o a .B -o
O)
b al il a 'b _g ol Cc l
o 5l G ol o) 9@ ,g C) o o o 6 o OH _q (!
o (l,)l o
o t 6l aA o ) F. { CA Jo a o o (n c./) (L a ot 3E E
I
C)
u)d ti a J ul ,E
(! J 6 trl O
(.)
o-co
Eft tr) (o F. N s N Cl) N (r) (r) @ N c) N (f) tr) N (o s
o,
oo oo') o, (9 (f) (f) (i) @ @ @ @ o N N N
N (\ N (r) $ I LO lr) La) LT'
: (r,
cr) (r) (o (f) C) (f) (Y) (o CO (r) (o (rl (f) N
c) (.1 (,
N N N
CO
N
cf)
N N
(o N N N
(r) (r)
zo (o N o
$
o o
LC) LO
r.l
lr)
r,
LO LO
ro
(r) LO LO
N @ o) o N (9
tr) lf) (o (o (o (o o LO
(o
(o
(o f.- o
(o
o)
(o
o
t-
N
f.- f.- t* $
cr)
f.*
C
(!
o
EES
:l5€E
or5
kEo,
Ev"',
o
z
'i (!ro
EP!'
E co.E
J
o) o) o) o)
o o,
(! c')
: o) o)
Eco E :3 ---o(! 6oo E dl d)
(!
co
E
o (D
E E E E E -g _a _q
o
d) -8
E^ El E E E E
ru o1\r =
o ot OE -o
:J
o oo oo -oo l o
o -o
f
o
f
oooo
f f f o- o- o- o
-o
a l l l
o)tr E E E E
- E f
E E E
I I E oE- o oooo
Y- a :, a
-t = l f
ooo
f
E
o
so
I c-,
tr c cf a c c c ca c:l cJ clg Po
c c c c ca cl g c c
6:co E
l(, l
o
o (tr
o
o
a
o
l
o
([
f a 1
(! o
o o
G (5
(-,
o o
(5 59 o o >y, o -oo oI
1
([ o O
(!
(.)
f
o
o
f
o
(E
o
o o f, f, :l
o o o
(E o (! o
v q"o- 0) o 0)
E
o o o q)
o gl o q) -c q) o o -c
qg m (E cl ho :lo co() aoc) o o o o
o o (E
PU) E m o E d) d) co (D
(! u>
o
6 (D co
o)
co !0 co
V_ ()
(tr
c!D
a6 pG f g
o c
g ft= (J)
co $ o)
g
(g ,a
c o
E
F.
po -o
a'a :c (s ,g o (!
l oo (! E o c
E 6 -o l o .q .d
o o- o o, E ! c c
1 o
$ '6o (!
-o o ro a o o q)
E
0) g.a
(g
crl) o
Io- c LI '6 '6
o
c dtc 6aa c ,& c(U o
cq
fiE co (I, o
c)
o -.v.
o- ! o-c tr E '6
c =o)
g6 E $ '6 E EO
(o
o (l.) o '6
.q G(! EE o o
C
(g '= >.C, .E
o a-
Gll o $
m (!
!c o';i
-:< .E
o c Q cG oc ol
o)
co E 'E o)
o
ha oi: o
:l
(!
o-
-o
o,
,^ E cf
l
tr '6 c
Ec) -c) o o E o
Ol o- o (!
hx
zE
o)
E o(/)
o,._ OG
6-o 0)
(I,
o
tu o
E
i: 0) =c o
0)
E
o
E
o
o 1'
l '6
0)
o. --c OE '6 (L c(! E 0) = o
o- o oc o
E =o
't, E Li; E E
q a
= E o0) hE a o o
f
'- CE
o(l) E.e
o)
(U'6 E
o o
-o
(I,
zg f(,o o-
I?t E
(gO $ c
o, c(U G
1l c([ o"
o
q g.
.-o!0)
o m a cID ol o, .U, ]f o:,
O)
s.S :E '6 o .E '6 c co o, O) LL 'a E
o o p3 (L c c oo o e
Io B
.D
G
9E-
Y orI
o f I
5= oa EI or; Eo pe
*(o a
E
o,
f
oo (D E-o o c OrC
g)
o
())
0) q(!
oo-
f
o >.4 :l _q
io .F (B
-- o (.) o
o"
'o J Q-/o o.
(lv
o o- C
o o U) .t So -orl) E aEo 66 o- E
o o. E =
:J
G o (! 3 EE oQ o,
3, o o ao o o o -F
oo) o Qo o Ld. o o o =o
q,
o= g6 oo 0)o- o
o o
0)
Orc o :7A
c(5 oo po ol
o)
c; o
o. vtc a. o.F !o
(! (EO E
o. o o 15> o
ol
.EE f
o
oB o. o-
I Ia 1fo
! () o i9 a :6 (b
q) <r l! 0)
R9 f :f
p
d q) Or
-E o-
o = c
G
p= o f o
g
f
oo
Gt o)
'o E,3b aq 'tOr Q.; b E'1, ! B) SE E
o
Or o
b E -c(, 'a o
(!
oa (, :G!(o
669 (E o a) _(o5
\JO a -:6 o6 o a <D a.<
(.t) a (fo t (,
c)
(B
F-
E6 (t) o
m
(0x o) o o
aoi E t ( U)
=E
(r)
TD
o-
LO (o t- ry
(r) (9 s rf) (o N N N (, (f, N lr)
€Ee ra) La)
c{ N
Lo
N
(o
N
(o
N
(o f.- @
N N (o N
o
ol
o) o o (o N
(e (9
lr) ro (o (o (o (o
(r) (9 g)
(9 N c) (r) (f)
(9 (f) (.) (.) c) (e (, (f) (t (.) c) (r)
(f,
(i) (r) (D cf) cr) (9
=
zo lr) (o
N r.-
t*
t-
@
t--
O)
N
o
@ @ @
N o
@ @
Ld
co
f-- co o,
@ @ @ @
o
o-,
N
o)
cr,
o,
$
o)
ao
o)
(o
o,
t- @
O) O) O)
o)
C
o
o
s &b
xii o
v;q
kEs,
E >'"
zo
'E oco
or$*
X (s a-r
Vco.E
J
c
o
c0)
,E .c_ .E o) o)
(n dl m .P .c_ o .q (!
our m
qE^ o E E E
o
E
o
o _q E c0 o
o
E E tr E E E E E E E d] E E E E E E
! Qor o)C) f, l _eJ l l l f l f f f f o :) :l l l f l
o o = -o =
dJF o) o o o o E
o /'1
o- IJ E E o o O oooooo o -o
E oooooo
Y: l = a
)
E 5 o o
E -c
o o
6=c0 .I E cl g c tr E c c c lrn E c c c c cl cl C c c c tr c c
f :,
() - f l f f f a f, (-.) l f f .! a f l l l
o Q (! o o o o o o o o
= o o o O o o o o o o
o o o o (tr o o E o o (! (D o o o o o o (! (! (!
ir E-o- e o o o 0) o o -C :0) =q.
=s. -c o) o o o o o o 0) o Q) 0) o o
go) E c
(tr-i m
c)
c) G]
0)
.o CO d) co
C)
i> eg co
0)
tn (n (n (n m
o)
CO d) d) c co dl co co cl
oo o
(u
Y_
o o
(5
o € C
o
o (,, o ! o
c =o r .=
E
0)
-o tr
= s .g
rl.)
$
oo
.L_ (.)
E co o) o)
E
l .o c o s) o
o _g != E o E
$ l a C o
E ! (,) o E
-tr
(! E
o l o po CI
-o ,E o o
(! o (! o o oc .E -o tr
E -c
G
l
o co g
C,,
o c
,9
c
c
o (D
o E oo
:l c E '6 !(,) a o
l E o o '-q) o G o _o
.l
t_ o 0)
'-
LL
o
c(g c)
o
'6 G
.E
C
$
q, E
o (E gl
a, o o-
o o (! .g o) c) p o
co o E ro
(g
o cf E o E E li c
o: p 'a o .= '6 o o
-o (E B
o ,q c a q)
o o o
hx .g o -o
o (5 co o -o o
o E oN
-o .E (! ,
zE *:. .g E
$ o .E
-c
o
(, E co o
o
E oL
oo c o- !o ([
E E o '6 E o o O)
(tr i- .g o co p c
: .E (tr o)
-96 -o(I, CG
o o o :l .g o
o E o.= (g p ()
o
o co or> J o "o .F
co o) tr
o o E Jc c) (B
C c(5 o ooi C
o= s(! -oc o o
C)
o G -ctc (9 o 0) -f E co c o
(D
o (u
3
o =.q $ o
oc) o 1'
^r-
0)
o E oE (o o -) o)
a o $
E
o o
o o .S
Lc !(5 E.= ad o -c o o -q E o
> E
f, o If (! 't oc') o) o ES (L -o
o .9. .E
!G o_ ,c -o ol h9 E,E g
F(tr D
=o (U o(tr E(E 2$= o E E co o o
(E
o -o
'tr gh-
G c o E
p5 '6 E(!
i:o .94 o o =
o o- o
o -f o)
Ulo c 'o tr o.= 6E o o o
0) a)
cr) oj o G
(!
Y Olt .o .-i 0) o 6o j
_9 ,^9 (! (5 o 'a (.)
.,o (g oo
(El< OE o -O: o)
(tr; ,E a -oo o co ri)o o)o
E() .q -oo a6 .E o u o >\o
J (E
c- E
:tr
.g
E o =o
E;
c(E o)x ,g f c o a c
f<o o .E
Y =r: CF(sE .E E G q E O-@ E
(E
i= o L =L
'=a o o
G q $ o (o -o 9
-OJ c '6 G
*6 l co (I,(D =3 c p= 'oob oa
dE f
pa ic pa --o) (U CI o $ pf,
'6) p I ;E
0)
:o EI (5E (! o -g o
.:o -c
o oo -c
o C) (! (l)6- c)
qa c o
o a.) o C) ES
E3 5 O)(! o .9o tr !o c)
JCI (r m o-o (Lj: dl (I
C)
t U) J t6 d u6 Y t 6 t uJ a- tL 6 =t! a 6fi d
(r)
o-
N (o Lr) N cr) N C.l cr) N N N N N
i€ t- F. f.,
(.) f..- N @ @ 6
(f)
co o) O o N
so (r) v(.) c) cr) LO tr) f- N
ri- ril
C.l
@ o o
rf,) ro (o (o
: .rl (9 ar) (o (, (r) (r) (o (r) (, (r) (o (r) r, (r) (r) cr) c) (9
zo O
o o C'l
o o o lf) (o
oo oooo
I.- (o o, c.i (fi Lri (o t- @ o, o
N
N (o
N N N N N N
s LO (o
C
(5
(g
kifi c
o15 )!
Y ori
:EO)
E >'"
zo
'E o(D
(,c ! c.i C{ C'l N N c! C\ c.,l c\i N N N C,J 6i (\ ct N C.1 N
E,ii JE
cI) o) o
(! o
ol
o
o) o) ())
(! o)
(!
E!0 tr E q E
G o co cl E m (5
d)
t2 E E E E E E F tr E E E co
.c. l l o a o l o o o
!! o^r^ f l P f ^f
l
^f f
_o
I
=
f :J
= l ^l
EO- oo t-J o r] t- o b o E o -o
E o -o
E o o oooo -o
E
-o
E
f l f l l l
=
-c
-c
o o
i;-m E c cl C cf ca C cl cf Od E tr c tr !_ C c c c c C c cl cl
:) l
o o o J
o (.) -o o o
fo fo l f f, f (=, f(.) :lo :lo 1
(! o o o
E o
([ o o o (! (! o o
o (! :> o
o o (5 (5 o o o
o o o
EEEs
ga 0) o o c) (D
a) C) o o q) =s.
-c
: o.) 0) o o o d! ;i o o C) o o) o o
o
o
(s
q)
(tr_j E o (n c0 co m m co ,E>
o
dl co co 6 Ei0> @ o co tD m cl (n co m
Y O o
L
I I I l I l
ol I
_t 3- l
(I)
C]
'-l -lalot
I I
I
I
(lIl
cl co o ._o ol EI
I
EE cl I
O)
=I o o dph NI
6l
tr $
! o
is c"
I
I px
-cE
II fl
ol
il
G
g
o- a
_:z ct) c
o J EflE
!;Q
(,cl
Gq
o-
f
g o :l
c', o (5
q)
E ,E o (,J ,9
o)o c goo (I,: o- .: c l
o
c
o co (! - :,
o g .:<
co
(tr ;'i
(E -o 4O: F o c
o
o)
c E (U
al o
l l!
G; t o
,6
o--
(5 .9.
s6 .a EE; O > o .9
(!
E c
(,)
co co
o-
gC
o(, 6 =a:O
5 Qp o o o o E c
!f o c x.,->
E o.
q)
-o o 'o'
c (!c o f E>
rD-
c,
.;E
Vc (s
g x.o o
p :6 l
o c')
o -o)
bs,
o
o
E o
E(g
o) E(!
o; 6 o) ytc-) a(E o
_c != c C
o
!:(U E = q
tr*
(! o-
(EF ,C c(5 co c-c
L
hx :T c(! c0)
\:J i c o
a)
:$
,q c
o. (! .)_rJ
EE
o.)
o !i, 6
zE :< I 6.9 -c Elg -(o po
ai5 dl E i{ oE =a
L rl)
$€- go -c lf
oC oCo EA
.q c
.o $
= s o c tq6 J o o o c oo
=E
a6
-o
) 3€ B.t o !E6 C
o .a
o) cc
JE o E f
f(! c .s)
(!-c co o F ^- a o
6_q
f, (!
o- C o) $
o.
o,
c- o *,E
Eg E o -o 69E o -o oE E')- o o
co oi
AF
o6
q e q o f (sE o o !q) Q(g '6, co
O
"tf -r< (,
-c EE *R o)
(tr,j E
(! c tro 3€ Ho,
o) iE
c
o I l! i-7 12 to -o aO
d) -o{
o
oro a o
(o l
o^
JP
..=
o o *o
vc
;o
o:
or<
co
!
f
o.
o q.) -F
6,;
83, .q o) f o tr=' o
E .9 E
(, .E (! _-E
oi
o P
o
OLL
G; o) .S
o o
(I
4o rl) (t, (D= (E
co (g
Eo-_ p
o o
o oo 5+ E(l $ a- c.=.
0)
oc
G S g.*E _o o c-
o .g L.o J
o= ed_ ^q) o
o) E J 9o J
vp
at otr
d-
(!
E to)
o oE.--
o)
$ l-L
E _c=o
c
o e
o o
-o
c eii
q5 o 0) q, ti o- o C
-
'6'
ol an ;i
bo
G- o)
-o
o ,a o
E
o- (D-c L
-oo
.-c p- f : t Ri55 E
l 'o o oc g -c
(I, o= E -cl rE
iio
vo
.9 pf o -c(5 o a9
oo
o -a E6!2E -o {D E >6 o -o -o :,
o- c o ,g
E EP l
o f
-o -o
G)
'o Oi
:
o o o o
J< PE tl tc) oo
(u
U) <o d
o)
(L F J EY O o J Y
=E
C)
: J() a iI YG ,E
J C' cl)
(r)
o-co (o
v*E (r) N
()
N
N LO
ra) LT'
qr
r.-
(o o
E
N
o
Eo
c.)
oo
!LO
o
!(o
N
O
o 1f,
o
o
E r,
O)
O
o o
N
o
(r)
o
$ rc)
o o
(o F-
o
N
o
: (9 c., c)
co Eo d) co (E dl dl co (Il m
(r,
d)
CO
d)
(r) (., (a
(Il d) m d] m
(o c)
o
(o
co
zo f., €i
N N
o, o N
N (r) (t) (r,
(.)
(9
ro
(9
(o
(r)
t-
o @
(f)
o,
(r)
o N
s ao
$
lJ)
$
(o F.. @ o) o
to
C
o
iEE
E 6',*
.r-t] !9
J. CDf
hgo)
E >."
zo
! o(n
ordl: c{ N N N N oi (\ (\ (\
o.l o.t c.{ c.i N N a\l N N N N N N N c.i o{ a,i ci
$EEJ
o c,)
(! o
(! o, o) .,) (, ol o) o) o) (,l
-$ dl o $ G $ q, o o o o
6co
qE- E E E E E E E E _-o
E^ E E E E co d) E E (n E E E C ro m d) fo ro E co (D
q ([(\l = =
tr a :l a l l f l f f o o a f, o
o l f f f o o o o o o o o
otr ooooooo o TJ o o -oE -o
E oo E o o -oE
o o -o
E
-o -o -o -o -o -o
E E E E E E
a :, l
..., l l :J :, f f, f l
-1
=
t=iri c5 c
I f a f a
C
o o o o o (=-)
c E c c )o c-o
E g C
l -
o )(.) c(.)l
tr C
f
c5 cf
o
C
l(.)
c cf, cl
o o -o
tr
tr l
c c E
f
E
J
c c c c c
) l a a l
(D- o o o o
o o (! o o o o o
(! o
(=
-) (.) (-) (-)
!!.1 : o o o o o $ (5 o o o o (g o o (E (s o (! o o o o E o (g (!
lc"o- o) o o) o o o o o o o o o o o o
6o o
o, q) q) o) 0) 0) c.) q) o o C) q) @
Ecr) E co d] m co d] gl gl
(o',- (Il (Il (D co m m co @ dl dl c0 co co m co co tD co d] co (Il c0
V_
l
f q)
co 1l
o
o
o o o)
(! E
-o o- p l c _c
o
o
o E c ,r f o l -o
C J o
!
c(! o o .E
(o
o o)
o C J
*c o 1'
o
.9
c a E E
G tr
o o
tr o !
o c o o o c) { o
o) E o -a o C E co co
o o
-o
o)
E
o
(! !s
(!
G
o
o
.E
o tr
.= !
(!)
o io E OJ
c q o)
.E (!)
E cf o c
.E
E
) E l
co q) E' l
c(E
o
q)
.q
6 E
E 'cE !
o
o o 6' G p I
i -o o o 6 o- -o
c() -o ! o _c
=(tr
-l! E o o '6' i-i o o
-o *g q) o
m oc) a. C (g o- C' '.h
(!
-o f E
o E E
f
(!
o Eq)o fo 'tr -o E -'o C)
o- c -o
:!- > o -o -o o
o c o C o C' f .E
o (o19
o o Q cc) o f .= 13 o ov
OO o ,a o J
EE o tr -o o) c o E o
zE co) G o+
-oc F
OJ
o) so o E
q) -o
o
o r3 0) ,g o c -c ,^ o) o -a o, o) -E
to e(! c -c
o c oc Ef, o.l o E3 a o _q
= co € o o o E E o E oa
o 0, E E
o- o E 0)
cd
-o E .(tr l
,q =F 'tr co o f,o
E =!
cO
0) (! .E
-J
:l po C'-
cC) h(I,
-o ooc ! E o c
_q
sE :o qI o.)
-o l
o o- o o cit) Ef EE (,,
E
q)
N (o E
.q
k<
o- e
o- .g .q
E _q
E
_e or .'-v.
c go ooC cfo =a oi
E o -oo rocq)i
.E co .E a
o -
o = ,E o o '6 E f D o c
,E
ao C :
o c
o Y-C (5
ro
o)
tr , o-
>,o
+o
c(! oo T'
co
o
,. E E o 9E E -o c e
o x9 o
_q !s
.9. o a =
a[
(Io I CE _q (g
(! H} f G OJ rl)
c o 0)
(! E
TI
t= -o
uo )
v o E x(U
Yo -o o
o)
ro
o
J
9. ( c L o a,'trG oa I
c J o '9 l(!
q,
o
-o o)
=o -0) oc J 6 o. =
(E o J J d€ oo J as o-
,f
o !E o o-
G n) (E ! ID
o -o
U>
E ([ o- ([ HI .C
(L o 'a C
! .a = {c li
o- o- o E(U
so E
oo o
(l,
o) o* !G
-o c G -o o_ f o !o ch ([
E E o f E E oc) tr(I) 6 E
.2 oo o
= (I, .9. t(!
oo) p
c)
o, ,q,
C_ a
oo
0)
5j ol
o
o o
Oi vc b 0.)
IU -tr (g
gc6 -c-
o o l) C c 'tf, 6 f _tr f 5 E 'o
o .9
:l ao
LL U) U)
o
Y €3 to CA
o (or
Y Y< =
o -o
() -cJ
L! o OQ U)
p -o
oo
o q,
(I
E ! fio .ca
ul (t a 6 og <6 U)
o, o o
o (D
D o
$ EE
J<
(o
o-co
c! (o $ tr) N N (o .n- N N (f) $ Lr) N N r.r) N (.) rf)
Y: rn tr) (f) LO Lr) (o (o
o oc) o o (o I-- N t-
oor.- @ o o) o)
ooo
o, o) N N N (9 (9 cr, c.) o)
: (.) (r) o o o
(.) (f)
oo
(r)
o O
(r, c)
o o
(r) (Y) C) (o o
(r, cf) q) (o (f) (, (7) (9 (o (Y)
co 6 co m dl m (n om o d) d) m m (!) co d) o o d) co (D co dl 6 o co m c0
zo ra)
N (r)
lr) ro Lr)
(r) (o
rf) LO LO
N co
LO
o,
(r)
o
(o @
N (9 (o (o N
rf,,
(o (o (o @
(o (o o
o-, N c)
N F. f-- N N
|r) (o N @
f.- f..- F* N F-
o @
c
$
(s
EFE
vd, 1foil9
!go,
E llo
o
z
(f)
3cT
(g :"-
_o-)
a{ C\i N a.{ a! N N N N c,l N c'i c.J c.,t N a\i c! c.l N N (\ c{ c.t N N
sEfJ
I
G
(,)
(! o o,
o o
(,) o) c')
{5 (! (! o)
o
ol o) (,)
o o o
o
o G
o) c')
(! o
o, ol
(El
or
tt,
bm
t2E^ co d]o ro o dl d) (n m m co d) d) d) cl E E E E E E E E E colco E E
o o o o o o o o o o o o o o f f l f 5 f a ol o
! oN _o o o -o -o o -o
P
-o -o -o -o -o -o -o
o = =
oooo
f
o o o (] o ol o l f
otr E E E E E E E E E E oo
f l f ) a f - E
- a f f
E E E
l l f
E
f
EI E
ll f
'rl-
I
i;:o cf c1 ca ca cf cf C c cJ cl E c c c c c:l c c c c g c c c E c c cl
l l f )
C
o o o o J f l I - a l l (.)
tr (.) l ) , l
0€ft= o o
o o =
o o o o o (.) o o o (! (.) o o
o o = o o o
(.) O
o (! o (u (g o (! o o o g o o o o o G (I, o E tg o (! o o
i E-o- o o o q) o o o o q, o 0.) o o o c) o o c) o) o rl) 0) o 0) o
g(/) E dl 6 (D co CO co dl (n m oo) gl d] co
0)
o0) rI] (! m 6 d]
o)
co co co o dl co co (D co
EJ
I
c c
o
E o
o
gl(! g 6 o o
N
f ) a cc
o (tr .E E o -o -o
of ca ol o
:l
c(s
c
po co co
o E
bo _e
o
o- o
o
c c
po
to :c c(s
f o .E .E q o o o
o o o o G c .2
-o l '= c o C,J o
E
o ,-E E
(I.)
c)
6 o
o
E
o E l
E
c
f
E c ^c. o
G
s
o
c o- c L c(U
(,
c
C'
C E s o
o-
o -o f a)
t/)E o) o o o o o '6 0) o E
0)
o- i.N o- (! o o- If (s (g
c(, o o c)
o
c :J.v
C p c E D ! .q o- co
,E E9' -6.a :, 0) ,g o) o f l '6 E
.E
o)
cf,
o 5g o co .E 6
E I (! cG c o
!
c c (g
o-
'6 cq) p
1l
f o
o
o
f
E
o-
c(! oC io
(o o o o
coo) () frE co) E
a
o) c E E o =c= -c
(! r,l
ocf oa o p- C
o E
(! o o)
-o c o
--C o (5 o o o
o- co o(/) o- (,) C C 0) c') o
zE (s
G
A) b3 o o- (!
o E
o
(.)
d)
o o
o- o E
c)
C E
l o)
o
: o
b
;E
(5C i
g
_q
Qo)
oo =
a)
o
C
o
o dI
c
o
o-
'-(u C
E
'o
oE
o o
C
=
G
*E : Ci, o o dt o .q
(5
p o) (tr
.C o-i ,- (I c ! ! 1' q) g o, 1
o !o (s- o co 'i: (tr $ .q c
o c o :J o o
s co
o.o E (,) ! .E
(,) ooc
C)
o) c
'p cc) o)
co a. E rl)
o () c 'dR q) C q Io
oi e oDc crl o O! .g q) o, o- (! E o (, s oa
'tt (! Ir o- g6 .B E
crl)
o
c')
a
c)
o-
l
E ,g 5 E c() o
>.d b C E c) .S o .a o J AC
-q ri
J th J o J (g != !q)
d) t4 (g;
C)
o- :=c tr
(! o o o 4c O) (D
s$ Ec g
l 4) l L f L a,
(E C{: (! aG '6 o- o ao ct c q o- !$
o .c )
U) o) O
,I _Qd (lt N EP (U 'tr
;a '6=o J(I (D t--a c o o a oo (5 '-o a- ,s (L
$ (t, o .E tt\ o 'i: v o c $ c gE =a (-) o)c (E
.!2 o E ocl a. tr
1o E o o .:<
O(!C
ol (E- E (5 (tr= o o (L
q) hg E a) !
6 6 o EE (! E (!
o >.s f oo) l
E 0) E o-l o- {I) 9E
Gr 5 uc c') :
q)
f 'o a o, f
-b 'o Ul
l 'tr rO) O! p
a)
Or(tI 'o = $ E:J
(!; o OJ (g o([
'tt'r -lc]
q)
Or
o)
c
o -o= o)o
(Eq o =-c E o
o -oo
-o
o (t cc
_6 -o E (.)
cr
ds o o= 6L o 53 o U)
6) o= (I)E OO q) -o l E o
o U) CJ) ( OE <a t c)
Y de s o o J c/) aY <.t)
,(L
(r,
9-c
:{(U t-
@ @ N tr) N rc) N N (.)
$ LT' (o t.- @ N N (o
v9 (o c) c) $ Lr) (o (o (o F. r.-
cr)
t' o, o
N N N N c! c! N
N N N
C.l N N C.I N N N c{
(o
: c) (.) c) (t
m (n m m
(.)
co 6 o o
(o c.) (r)
co d) d) m m m
(r, (.) (fJ
(D
(r)
d)
C) (r,
co m dl dl
(r) cr) €) (f)
o c) m m m dl m
(, (o (f)
m m
c)
zo @ co co
N c) $
o rf) (o N
@ @
@
@
o,
@ o.) o,
N c)
o) o) o,
|f)
o,
(o
o)
t'.- @
o-, o,
o)
O)
o
o o N (9 v Lr)
oooo
(o N
O o d
o o)
o
N N N N N N N N N N
c
$
o
g 3-6
biSq
Y oo\
:!o)
E >."
zo
E q.9
9)o* a.t N c.l N c{ N cl N N N N N on N c! c.t N N N c.l a\
gEE
J
o) ol o: o) r,) o) o) ol o) o) o)
-(9 o (! (g c')
o (5 (g o o (D(D o (!
ftm E m d) co
E E E c0 E colc0 E m E E E E E E E E E co
o o o f f, a ^J o oo
oo - o l a f
oo
EGa o
oJF
= -o -o
E E E o o o sd
tf t:l
^l
n:
^f -o
E
-o
E EE o -o
E o oo
f l l
ooo =
oo
l f,
r] E
Yj l :l l E
:l f a lf
") ") I -
xo) c c c c c ca ca c ca cf c c
- clo tr c cl
q C C c c
ii:co f l f a l
o o o o o o o l(.)
C
f
o o o
l - a
o
C
f
E C
o l f
o o
l l l
C
-O f I
([ (! o o o o o o
(.) (.)
lg? o,F o o (t, E (U o o (5 o o q, o o (u (! o q, o o o o o $ o
l.(U/^
E-o-
c c) o c) o o o) o o o o o o o q) (n
q) c) o o o o o o) o 0) o 0)
(s '_i c() o co dl dl co dl (D co m om ao (n (Il m ao (D m @ o to !0 d)
Y-
o) f
c(E xc -c
o E cqI
-o)
o o o o N
E l .E o, 'tr
o o J co E:(tr
.9.
c o _q o 0) o co f '-i
'e o s I D -o T]
o (,) E
o .g -(E
'6 o oC
q= g
.g
(,) E .a
OE
(! :t: o o*
v.
0) o
_o ;il
l o \z (!o c
,q
E i:o o C,)
c G Sda
al
,- o
o
o
c
o
o)
CG
e- o o
c(! c
q)
a-
q)
a-
o
:J o
!
EX3
co oc
po o- E
o
f
-a
(It
o oo ]f o o (/) C -
2o E
l
o-
a (Efi C) o c c o
o C C E o c po o o
tr[
o o- I q -ot a -oo ! ID E k
!!- tr cOl (! o 3ot
E co o
hx
(s
E o
FC)
c 9E
6s, (!
o o * .:G 6.e
o=
c
o
cr-o
os
zE C,)
o
o
s)
o
_c ct ct t rh
a) o- ooh-
=
.g
so
n)
o. o;i
P-^ vo o .E
1
o 36
o CC o
o -o E
'E
g
v,
o G(! .q
E g
sg l-c
o Ef, =._
or !5 o L _q '.4 c(0 ,E
J
o (E
0) q) b cDc (I,
p
(E $:
R
E
o Eg -o 6 l
oc -cE .E
o ,E orl) Eo o
E E o6q Co) FBE
.9 E >\o
.-o!_ca 6 (L
.g
o EY -o -g o o C,i E,E E 'o
tu c) '6 od
q) ol o)
11) o
o o- o 3E c
-r< E o o-c J o
o" o-(E:u a
.E rc -o
o
E ai;
(U: o,
ES E
oc o d -o
gO
o f
0)
(D
o od (g 'o
Io f
o o
op coi o oo _9o J
-o5 J io- -o o
(I,
$ (D
u) .=
o 0) olo ot(l) a)
co LC c E
sJ ur= 's o, o tr a- fo f
oo
c(o (Bsl o L(E =J
9on - it
E OE' g) c cL =
E(g J o
cJ J J .E c.- -o G +!p J
sJo o -o
co E3 !o ga .Eo
O) ,- L,I G
(! s (L (U
o o o o
o- Eg o- rr Eo o 'tr L
.E
a a)
oi o
(l,
-o f b gso o o
o,
:E
di!
.E
$ C) o -co E
Ol o, aa
o
E_ -o E o OC E
o ol
H -:< >>
o
10 o
!B
(-)
O)
f
o)
E 11) o 'o oi
o :l
o)
o (Ein !
ro
.:
:(tr -o 'o 'b Ya -o
E
oO
Er
o
-o E6
=f
-o l: 8P
!e -oo
a f X(/)
o;_o o
o)
1l
:
q a a (t> =
t! (I ct) co -o o U) ^tr J
(LO
q) .E
a - :!J J J< J(L
.E
J U) qL o t-l E .= o- a
(r)
(Il
o-
xo rf) (r) c) N tr) |f, (o rf) N (o N c) N N (o
;€ N N
(f)
N N N N N
tr) ro lr) (o (o F. @ @ @ o) o o O
(9 o
r, (r, (9 N N (9
: CO (r) (o c., (o (, c{
(r)
N
(f,
N N
(9
N N N
cr, (,) (f)
c)
(.)
C)
o c') c) c., (t cr)
(r)
(r)
(r, c)
(r)
(r)
(f)
d) dl m (n co (n m m co m dl ct) m dl o co d) co m d) co (D rD d) d) dl
zo o N lr) (o I\
N N N N N N (\t N
co
N
o)
c!
o
N
N
N
N N N N
N c! N N
(f) LO
N N
N N
(o t- o
N c!
N N
o)
N
C.l
o
N N
CO
N (r)
(? (f)
N N
(v)
N
LO
C)
N
a
$
(t,
k6c
_fi o(!
63t
Y ori
!q.l,
E >."
zo
5 E9
9)(s* ct N N (\ (\ c.i N N N C\' N (\ C.l c{ N c.i N a{ c.l c.,l N N N a! N N c{ N N N
Ed JE
o, .x o) o) o) o (,
o (o o
o (! o:
(! o)
o o o) o) o)
o o o
ol
(s o o
bm
qE^
(n _q E o !o E dl co E co G] E E d) co 6
E E o d] E E m E E E E E E E E
:9 qo{
o 6- a o o oJ
-o o
f, o o o o l
-o -o = -o -o
f o o o -
l o o f l o l l a f f f,
otr
-o
E E o E E
- -')l :l El E E o E E o -o -o -o -o ,o
o E E E o E E o E o= -o o o o o= o o o o o
v..3 - f :) - f
..., l a f a l l
o
6=o c:, tr c E E C cl C c c c g c c c c c C c E c tr c c c c c c c
f, 7 f a
(, o o o
f, .= fl a :) f f ) (-) ,= ,= f f f l f :) f f a tr a l f(,
(-) o o o =
o o (.) o o o = o o o o o
o o o o o o
$ (5 (D o
(.)
{! o o o o o o G o o (g o o E o o o s o (! o g o o
r q-o- o o Eo C) o o 0) o o o) o 0) o 0) o o o o o o
g(/) E 6 d) c c rI] co d) d)o dl (Eo m o c) o 0) (Il
a) (.) q) o) n) (.,
d) c) (D co dl c (D co co c6 m co o dl o
qf TD co co
:a
6(5
s6
.s6 E
o)
o)
E (r)
co E o
o)E
oo s {[ c(!
co o -o
UiC o .E io
o E
-- o) -o -o J _o. o
-q E o f
-OL o
o (5
o L o
c(J E o- o
o :o g o o c
o o a .q o o
(U:f, E o ol !
o
! p r<X (')
tro ,q l o c
ts6 .E o c o- c co co
c(tr G 'rII, o,
c '6 o o o o
cg, .E (g f ,g o o 'o
C .S
([
(r)
P)o q) o E E '-o o o E c
OJ
io .g o -o (!
(t, r,
o o {g o q) o OY E -a
.oco c ol o C) 1f o o- () o- o (') c
ba E o o c
o C E .g o
o co c .E E i6 (5
dl o E o
tr '6 cI) :l
o -o
2E
j
cg
c-
E G
.9 l
cdt f
o
o-
C
c
f
E C,,
c r5
o
E o
c o
.-f
(tr!l o o c E $
a, ,= o .E !f c o o
c
ob a .g -o o
LC)
o
Or'b
b
o- G
c o
E
l
E
G
o Eo a $ _9
o O)
.-q
I .(g
(tr f !
o o
f .c. t,
G. o E
.c6 co C o)
c o) o
(! o c 0) E
oo(s o : o c
oS E
(! 0)
q)
c', (,o co c c o o- q c E 6
q)
-c o p !o o)
E o)
E
EF
!= t
0) C
(5
o
-o
E
E
G
o
! C
c,l (DE
o -ol/)
co o -o
-a
o
or
oE o
o
(g c -o
o o
U) o-
c'J IE o
G tr E (g
f o lia
c l o o)
(tI
c
c o)
o o-
6
-o o -a C,l o
o- o > o
-o o of
(tr- C
o o c J o
q.) o i:- c E (s
6 ol
:
o E o
o
oJ N i;c f
?l
o o o 36 c o)
t ;o !(! (! (D
(l)
ol tr lco ! '6
(o
c
o
g
E J o J J .o=(E l2 (E J J 6, c oJ
o 6E' E
(g l c (o
ho (g
L o- c
LL 71 o .E _o o (r1C
o (! (L o -o
'tr <f o cf o) o
-a o o I 0) or3 o o
(5
o- O C c = o (L .g
-O) -c s) o -o :
o EE
at(l, o o !o *dJ () -o qJ 3 Y a o -co E (E
o -o
'6
(II,: o C! arl o O) a) o
(tr-c -b
cO br cl) o o f ^L .E 'b Or .9 -t
o
O) o, E
oa 0.)
o, -o
! o
di o
Ot 'o t!, G (l) '- -c
(,
-o>
co -o 'aJ 'b o 'o 'b ctrl f
G -o d) -o q)
o Ya -o : 3 g
-l .g {)
f ,E f,
J D a .o
a b1?
v_v U)
o
o F iI o LL!
(l,
U)
o (/)
Y a) 6t =
LL @ ao U) F
b6 o)
J
E
(!
5I
E o
m
(o
ao
9c
Ho N (o N N N N N N N N N cr) N (r] N (o N
v+E v(,) $ (r) (o (o
(9 (o l-_
o)
N o) O)
a9 cf, (r)
oo CO (D l-r t-- o
rt (o () (r) (f) (o
N
tr) (f)
r{-
LO (r) (r)
rc,
LO Lr)
(f) (r)
lf)
j c) (r) cr) (r) (o (9 (r) c) (.) (r) (9 (f, (.) (.) (o (r) (r) cr) (9 (o (9
c0 o dl m m .D
CO
00 co co
Cl)
Co co dl m (D co m o co dl o d) d) co co co m CO dl 6
cr)
m
zo (,
N
t-
r, CO
cf)
N N N N N
o)
e)
N
$
N
(r) La)
!-
(o
st- @ o)o N (ri $ Lr) (o N @ o, o
lr) Lr) LO Lr) (, tr) ro Lf) LO (r) (o (o N
(o $(f)
@ (o
LO (o N
(o
N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N c{ N N N
C
(s
SHE
o1' )!
Y or\
Le;h
Exo
o
E (r)
om
z
6 co
o O
o
6cn z
(, c(, co E CO
C)
! o(D (L -o \f
o,
g€ i5 N ct N N N a! c'l N c! N N N N oi '6 E o,
E (! fc
c.{ c.i C\ cn
Ed JE o .Y
!, .E
c '-.
ID
--)
o o) (f) c, (,) o) o c') o a

o $ (I, (! o o o
r3 E E to o E E rE
E m
(D
(g
m E co
o
d) E E E
f
G)
6€a l l o o o f f o a o
oo -o -o -o
oo -o
o aE
o
-o
o l
-o
o
o
-o
o l l
-o
o= o
IE
(l) i5
E o
F-.)v -o
5F l
E E E
a
E
l
E
f f
E
f
E
l c')
= = cI, c
d
C
f
c!t)
ca ca c cl c C C c c E cf, ctr cf, cf cl C cf cf o
'CY- o o -o o o
I l(.) (-,
f J )
o o
l
o o o (.)
l
o o
q:h= o o o o o (g (E o ([
(-)
(! (! o o o
(,) O
o o g o o
o o (n o o o o o o o o o
6o
q)
c) 0) o) c) o) (!)
E6 E (n (Il m co tD dl co dl co (I) m G] c) m co E
,6
.qj O)J 'a
o .-.;
-o :, di
u) o, Er
g fr86
o o
o 0)
'6
-o co $
'a o o)
o (Ul
o
pf o s! .! >,.E
9(,r.N
o-
o
o o
t6g b@.
:r,
(I,.o
(D
o4 0
o
.9.
.q.
G =o ()(E o
E 9Eo
6 o orJ 6
oo o =t5 !
o !l (tr
o bE or
o g $ o- o -,C (!N
N (o ! o d, >. <)
o, .lg =
o
C
G
o $ 6Y = 'c 6 (!N
ro1 o o -o
f ,C (E ,p
tr+ E o ([ o G q€_ (, EJ2,EA
G
TE 'tr
: f(t -oo
-o
f -o
c(tr o fi tr- U) E JO EX
:= o or:
3 'b l o
a 3*H Y
C
(!
a.E g.I
-o l
o (! co !! l o-
(o o -o o 0 Q=o. o
so r6gE
f o
a
(, c (g
.E
G_'E
l<
-o
EE _o.fo '- iEg
o.
'i
o-
E PfiJ
99 6 $
-b o (! 9-ro -(l)= f o)
o o :f
tE -o a c 96EP
e .=
o
co oc u,
a'- oc pl !cf Fx$ E .g
(5
'd 6 kl:
o q)
aJ of Llc .q
o-- ll- cD g ,: -E
-c $ i= (!
0)
B
(L d j 3 3s-E
a(u
(5 f fo
-o
p5 "C F o o
o iio -E
J b o- J U)GEo
o c
q,
s s
o- o o
(.)
o OJ '6 sl 6-o J
g Oo -o
.E ltr:;-
(t, o $:, o- c o 4E6 a
-c
IE ,9
o E (u
o -of -sg rO {D a$ 6l!.-g*E E o)
oa
C)
a. 5, 6 G ?(!
-o a O)o E9CC l l -E E
o 6 Ss:
E o o (E
o -o o) U) <(! !)(d o o o
J :l ao U) o 0- TLE c0E @ o (,r*8E o \z Ft SrrYE
=
o- o F-QE
:: (! N El!! ho)
v9E (o (o N Lr) (o N @ o)
ro tr) rt) o o o o o O O
o N (9 Lr) (o f.' i =ur
(9 (9 (.) $ ri- $ ss $ (!
o ;t
= m o d) dl co o
c0 lo co m (n d) m co m (D
o.= E:-s
o .E in
o
zo (o (o O
@ o) N c.) lr) F.
(\ N l-- N N r.- f.- N r.-
N N N N N N N N (\
v @
t-
c!
o) o
t- @ @
N N N
N c) $ LO o
@ @ o co Y ^^^- -
N N N N =!9g.
DIREKTORAT VERIFII(ASI PENGELOLAAN LIMBAH 83 DAN NON
83
Jalan D.I. Panjaitan Kav.24, Kebon Nanas, Jakarta 13410, Telp. 021- g5go111
Fax. g5go111
Indonesia - Kotak posZTZ JAT i3410
Nomor
!, 63 /vpLBs/ppLB3/pLB .3/z /2otl Ag Juti 2ot7
Sifat Biasa
Lampiran Delapan belas lembar
Limbah Bahan Berbahaya & Beracun
Kementerian Perhubungan RI
di Jakarta
Memerhatikan surat PT. Triata Mulia Indonesia Nomor: 2O7
/TMI/SKL/uI/2OIZ
Tanggal : 4 J:uli 2017 Perihal: Permohonan Rekomendasi pengangkutan
(Penambahan Kendaraan) Nomor: R2o17o6760004 Tanggal
Limbah 83
26 luti-zotz dan
Pasal-48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor i01 Tahun 2ot4merujuk
tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini
diberikan rekomendasi
Kepada:
4. Alamat Kantorf Kawasan Pergudangan & Industri Meiko Abadi VI G_01
Kegiatan Driyorejo Kab. Gresik, Jawa Timur
Telepon: 03 1-5052246 Faksimile: 031-S0 S7Z54
Email: inf@triata.co.id
6. Akte Pendirian Nomor:7O, Tanggal 28 Oktober 2OlS
Perusahaan Notaris: Anita Lucia Kendarto,SH, M.Kn.
Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan
dapat diberikan rzin Pengangkutan Limbah Bahan Berbihaya dan untuk
kepada perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir
ieracun (Limbah 83)
agar dapat dimasukkan
ke dalam persyaratan izin yang saudara ter6itkan. Apabila alat angkut
sebagaimana
tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tiaat lagi memEnuhi
persyaratan
teknis dan kelaikan, saudara dipat menolak rLkomenda"I dr., permohonan
perusahaan dimaksud. izin
Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan
I-iml^'eh R? aaLi-â^ +ir^l-

tidak 1^-:
lagi sesuai
^---, ! r
d_eng.,
;il;i'ilil;";;;#ffi;;
tersebut akan
p"r"y..u.i";;;k;1.;;ffi;i;.""'?ffiil;;
?,:Pn,P9 -",1i"*q" masa__berrar.irnya ,;i;;;;a;i^1"r"i.il"fffiil;:"fr;[;
1*:.,f:liT _0,":/1,,""
diperlukan r:k?T"ld?.si baru dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
vr q^rtll ,
rekomendasi ini dinyatakan

.urvaLaKan masln
masih retap
tetap berlaku
berrakg-.sep-zi-ffa+g tidak terjadi perubahan
l:T::".::::lS::::::i.::"ll ,1h r1n vart'b.r,im i"r{},q"* a"lj_ rekomendasi
ini agar dapat Saudara laksanakan sesuai aengali
i".ut".i; angan yang berlaku.
I 001
Tembusan: 5
1. DirekturJenderal pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya
(sebagai
laporan);
2. Direktur Utama pT. Triata Mulia Indonesia.
Lampiran
a)
Surat Nomor s . bD lvel.Bs / ppLB B /pLB .3 / r / 20 tT
Tanggal
rt tai zorz
PERTAMA : PT. Triata Mulia Indonesia wajib memenuhi ketentuan bagi pengangkut
Limbah El3 sesuai dengan:
i. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2ol4 tentang pengelolaan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2ol4 tentang Angkutan
Jalan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor s5 Tahun 2or2lentang Kendaraan;
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun
2013 tentang simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun;
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor: Kep-O2IBAPEDAL/O9 /1995 tentang Dokumen Limbah
KEDUA spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengan

, :,::;::r,,::l', :::,4'., ..-.: r,

r{ffi
a,.ffiil-
:::
lff6id,,,:,
g:N:6il ,:.l:rNoilof.
;::::::;i P61|1t9i:,,,
K,S$d.ffgt 1:*
.-:.r1,r,1,i::i ir::
:4*t,.,tl. lqahay"el
',i t,.
, Li:nbah
:::,,:,:,,::,::ll:::W,:;.,..::i::.
i L 9179 I dan2 Truck MHCFV 6HK1F PT. Triata

UD Mulia Tronton M34WH 004300
Indonesia Box J002626
2. L 9219 WO4DTF PT. Triata ldan2 Truck MJEClJ
UD J7 17 73 Mulia Box GX1HsO
3 1909 Indonesia
J. L 9448 Tractor MHCFVR 6HK1F PT. Triata ldan2
UD Head 34HHJO 004408 Mulia
00747 Indonesia
4. L 9302 Dump MHCNK 6HK1F PT. Triata 2
UD Truck R71LGJ oo4425 Mulia
Tronton 074673 Indonesia
KETIGA uraian Limbah 83 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel
1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomendasi ini.
KEEMPAT 1. Limbah 83 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar

KETIGA merupakan Limbah 83 yang berasal dari penghasil Limbah
B3 yang telah mempunyai kerjasama secara formal derrgan pihak
Pengumpul, Pemanfaat, Pengolah, dan/atau penimbun Limnah gS
yang telah memiliki rzin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
3. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 2 dapat dilakukan
+ KEL[MA... /2
1. melakukan Pengangkutan Limbah E}3 dan memerhatikan
kesesuaian jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan
label Limbah 83;
karakteristik Limbah 83 yang akarr diangkut sebagaimana
tercantum dalam Amar KETIGA yang mefllpakan bagian yang tidak
terpisahkan dari rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat
angkutnya;
3. melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai
&& "{P',
* 0')
ry v
.{4
Ir
*?'
'I
,lnl r
t 1J.-"
K:
,L:[,]:"
.14*.
EB6#,
C C C t:7
C C
ql*lr
.u- C C C C T C 7"..
*';tl,Ij'*
,0
'gry C C C C T C 7':::".
&
Y.re7
'wl/ C C C T C T
C ',:,,'7,
w ,,.L*,
C T T { C C T
Y.'
'ry- C C C C C C C C
Keterangan:
i",h.'.,
'w T T f' T 7 T- C C
C = Cocok
T = Terbatas
X = Dilarang
sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan
beracun serta Sfandard Operating procedure (SOp);
5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai sop dan pengendalian
6. ...13
Limbah 83 sesuai Keputusan Kepala Bapedal No.: Kep-
O2/Bapedal/ 09/1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Berbahaya
dan menyampaikannya setiap 6 (enam) bulan kepada Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur Jenderal
Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya.
KEENAM selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah
dan/atau izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengangkutan

ditetapkan.
83 yang diangkut.
KESEMBILAN 1. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini

J. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 60
(enam puluh) hari sebelum rekomendAgi ini berakhir.
71008 199803 1 001

ts H U 00 '\] + (/) t\)
N) F
I CN
P (,^) (, P o) F (}) (,
o o O A + o + N)
N) + A + w Ol o (/) __l 00 o)
o. I I I I I I
A
I I I I
N ts N) (JI
-l
p
o. I- EF EFEE o-1
'UJ EC, EA
CD [U NN
o p o !ao o(c o
OL aLd p^ otr otr
A U^- pa
a a) a FIA A^
"1 *5
U
p
o- !! H. q)
D '-r
p H P-D a- 'r+ d
artr x6
!- a^ -Ha t-
a+
o o. Da
O)I-P
'-- 4
g.S -- ap bi rd O--FU
CD;x
-I
Ip N
n
0lo
g^\
OH - Fl
F)
l!H
OH.
Dal ,o F1 !D,H p
0qQ
A)
+u
(ni o)
DI
H
o=1 q.4' +A OE p
U
)a
o 6',* l.P 5!! H
o !
o=-
-t t
o ^"0
po
*Ft =.'5 5x
gr U
t-
a 0)
p)
o o xll
ra: ; <3 9)o iro od t
U
H
a
ar-
H
l!6 aq aa TO o. U
'Ho
v;'
Ar' cto H O-' l,l ,ll:,ir:
p<^ AA ,rr
p
o(,li a^, opt
o p a r5 ;-J ,i i\ ,, il.,trrrl tiiiitlllii:i,ll
H
,0. ;J p .l-' i: H' p i EO
rq
p 5 d r-t -U 9rc
H
0a (t rq Ft
I dqg
0- -g ra ts-i .D /IU
ir n Ag Ft
U
p) o
p
Xo. p a. Ar. ri. D l-
=,a la.L.:,.,:,.: a:,.,):,:, :,,:l:$-:.a::.a,:'.1,a.1a:, a.:::.::::::
0q
p p
i\
a.
p
a riP >p 5 xf H
H
. H
.rrrr....r.r......rrr.r...r,ti.tir-rr.,:.:.:,?,r;.r.i
:;
n-'!-
o
A a.
p
Xa
;:
H.
iJ
p
,i irj N
lit,li,.,,tr,.titi:ittllr,,I
.H
HI
:1,:rrl,,,ll'r'l
o
a
Fl -d 6o- a^. A) i-r
.+ --l
o
a
YIJ o
ts
o cap na p :: :'.:
i{j;':tt,.,' :, :,:t
'+:
a- 0a o o-
:','.:t :1.',,:t 1t:,1.a,:::::::::...:.
0d p o
.P
:
OH
i{H o o
p ci o oo ;l'i1i|l: :.::,:::::: :':, t,1f,, .
: A)
p ::: ::,1:,:':,:,:l:),,'l:" .,:),
H
(, i-. (D
OFr
F.t t llillllll, :'r'il
(pltlllillii,:;ll,,ll:
H
A oq
p o a p t p ; ,,rrr"
ir: .riai..rr
.:-.i
::;:1!iiii,i!11i:3:
p
H tr H p +
p
::a
;.
;, r,t ): ).,):t):aat:):::a:'r::
t
:'... :),.:.):,'.:::;::::
-.)rt:.)):
p. a o a 0q a
:t :. ....:.:.....::,:.:t .t:.:....::,
lr
o a U Ô CJ
:! H
o
p o
g
Ip a o 0q
0q d p a. o p
a i\
o p
a
-aU
o o o p
a Ft
p
tst H
o p
p
c+
p
a a
U
o
-oi\
a a a
-
EDX
oo EO
o
EO
o
EE
o
EE
o
EE
o
t
330
o-u.
FI
o(:IU
H (J EO
o
t
TIJ
o
W [E
o
;,\
-o
FtH
po H
p
Fl
p
Ft
!)
Ft
p p tr o-'t I aE' p i
p Ip tp
oa o o o o
6-gg <blD o o o o
P r-.5 t-
E
5-\ H !D A) H
A)
a
p
a-
p
U t_J U r._./ tJ U r-1 t_J c- c- t-1
U iii,:l]lr:,1:rlr:ll:r:;.:]:ri:.railll:;
t t n :,,t, . l'.,,.,,,,11X11,,,;ii::,ill
p
E E E E E H
H E E :; i:.rrlll lr:l;:.lii..f D
r.:i::.1:.:ir|ii:i:ltri p
H d
ts E ts E ,'t
o ,:::::::t :.:a:..i!::::
Pl
::,:9) " ).4.::t.,4:ta ::. :.,,1:l
p
-' . irl,illiiai.:,. O1;ir.:'lil,' .rrll,li
U (J
p p .':::':a::::.::: :,,.:::$).:ta .,,: ::::::::::::::-.:)a ra
0q rq
H ,i
r+
H
P P H P ts
l* t- t-
\O \O !O
AN)t-
A---I
00 \o \o
CCC
UUU
N N) N) t\)
(, o H
N) t- \o @ Ot I N
(l) (J) (,
o) o N) o OJ
+ O
-_I
I
__I
I
\o
6
+
I
{I
Cn { Cn -_l Ot
N U (/)
I I
N
I
N)
I
o-
'0
t HL t-
p 'U
o
r' d a/) !, \-J v Q (,/) \a'N aN orr
r-5 t it r-.1 olu!! Llo
o H cl' x p !
TX + a-. p5Q.
a= *'Q =7i9. =a
UH.
H!
5;)
.l
6Pt -p a+
p E
p N0a 5
Iq9)o
H(,a
aDlJ! octr
HU
!U
t,
p' AA p (J
o p p -[to-
Fio:
I Da
i. )I
t OE -N
p -a
U)
p p
o
a
p r.! *h3t p- 5Q
ulu
^-i
Fr
o;-.i.
p-
(h
O-n
bF p p
o =ol fi-o 3
ti+
AA i^
a ri[I 5p(J
i\
o
HO tJ
o
H
d-^ ^lDa)
p
o3 IU
a (nr HHoJH -
p
P0a
, 7ip
Ft
p P,H Q,1 -,iiil;]iriil:tlirl:l .,,.r
9,fr a!
tsi\ t po
N Iq F1 0q F{9
p
{p p p
0q (, o" t
o a pE' -
'= So) (J=
(oo c'. p dH
F1
a
HS F1
0q L! p) -r'\ i\
irli:rlriri,:,iii-l.t,irii.Fli'
rl:r::iiS;:::.Dt
p EP
ori
oa
U
o o =a
a H )i<
DP H1
trP o o -IU p.
p + p a3
o "\ Uq .,,:::t :,::::::::,::l:t.' :::,.d :
^<
t!
iD
Ft
!
Fl
' H.
E Q !:r o=
bxi
,ri
al N
o o.
p
lu
a IH a l-! ilttlil ll::,rl::::,.',6
U
H p -0e
ps
otr o.
oq a
a+
Ft H
p
(, po- w'
Hd,
+ri
L!
p
7a
H:
p o o o =-
ae
A)
a a 0q H p H (,0q
**A p
p o [E
p) !o H
H
I
H
p p
a 0q o U o
a n
H A) o
Fl H
0q
H H (J p
o
H X 55^ w
EE
o
Ft
p 5' HE8 o
F.t H=p, o
I
EO
o
t
EE
o
Ft
EE
o
Fl
ED
o
t
o Ii
a a
JAH
a
;J O- '1
<hrP p
o
A)
o o
p
o
p
o
st E.$B
g)
rt
p H
a
+H
o
.D\J
rFt
+-
EP9
oil
U LIJ .Y
AlJ = I
\) a ,
U U
Fl
ID
o
l- U Ft
:iiliilrt":::,1i::,:,r.rlrli:r':rlirri:r:., jil::
o l-5
d E E Ip x E ::iir:-r,:l:lX,'tl:;,l
4,,::,:
tr;1*
:,,),:
. :::t).t:l:,,:l:a.i
+e+5
ii H. !
i.,: t t a A.a,,:'r.t
H :I
o -! E i$ Hp E '{ o ts H-t
a. Li l'2\
,H
'^
]ll'rt.i: :tt:.:il f .lp),r lrtrttr:l:r,:r'i:rtlltrl
l :,;l:i:i:i:i],lll:laliiililr'lillili];'t,.
;ri:f :.i':lri:l j,:i$)-.irilli,lil:llii::r:rll
'H:
P ts
.!.....,.,_.ir... :....r.r.-.. Ii
.,r,tr1l
(/) (/) w
+ N) N) N) N N) N)
:',
; ::.,:,:f,' l
:
1;'l :.,:
I
:1:;:,;,
(/)
cr-l
P P \o @ '\] I u A lpi]iirllltr()..iii:..,t rl.ill:is
",:lli:::1.-,.
i, i. i,lr::ai,r
H (,^) (, (, (,
o H
H
o F
o (, (^)
CD
F H (,
Ol
o.
H
a-
o
o
\o
o
00
o
00
I
\o 00 o ts ts {
+ I I
+
I I I
P N) OJ
r::p.r i'
s.fp z F-
hr= El
U) EED EEO o-b '24 (n
w
a a p x. ED
\P J ! p l!H gn
-I ()(o +)
hr P) p:' P Pcr) d*F-
o cla
p
Q
.+u-+ rlS
|1OJ-
!p
H
a H
ol
Eo PF
CT iJ
o
!D
tl)
F)P
BiJ
pQ" I De,
tr O-oi
p
o< tlut. )i !-(,0J Pci Bî+

a,
oo- :rP n
o'd
r.>
H
ub B Hd
l::,',',,,'.t",:;
5Ba)
!
p FJr
o i!1 F)
a9 H
dDH o-
p o- cr" o 9o. 3.9 p 7,1ti,.''.
il e< 5. oq t
o o Pri
U
Ft HJ :':,'
lll;l;'.,;',;:,,,1,,,
LD
"H
H.UY
or hi
g)
+ AF
;+O
i^
a ro
o a+ g
6b)
i+A
;\
o
t OP Q- a.
oxr-
-H'J
g:
Oi
\rr 0q
p-
F)
a>{
C)
p
''.'- .l r,ir; l :
H0)
r*
iir!,:ltir.iri.:l:,r', l." ilrr r,
'J5o= rE- X p p;J { :.., ai:..''. ::.::.::::):: ... ::.:,'- :.

::,::::' ;l:
doq
AL
s s; o
5 PB
0q
Bo p p
F-l
a ,.r:r.
t4
t,,, .it1,_,:.-,:;::,r.:,t
A A.5. .= p
-a EB g)
,
t,.ra
..,ir, :'::.,., 0l:i. 1..::ii::,.,,1
t.
q TE oa o- C'
p
'. ,-.:. :.. : .r'H ......r
::
;r. r,,.:
)
:
Dig o .ttl.:::a .:::.:,:t),. 9),.:

:H
:::' :::).:::a'.'t
o H i !
^n Ft
H E.,O
n
x€ a
o p o
r.1
a
o
l,::::tii;;::,,,.'.,it::1.,.r'i..,,,,,..
p
HFO. ô w, o 5 a
(n
U
offi vp o :,,,.:'.:.:.:.,:,:::aa'.,:fi)',,' .. .':;,.".:'.a,)
a a o :,,;,],.lri..t,t:;.;.El - :rlil:i .l:t,:

FdA r'd o Eo o H
w
t3 0- HLJ
p a
o U
ilPiinl o:k F,' a o
U 5
rlr..rr.:ll,l)r,'tl':l:.1'O):.l,,l,rrrt.:riir,lt
:! .,.:. .,.:....: ' :.. .:.::: :....:

^.\,gsq
...,
N
'u o. p Ft
E
r3hi
OA) a p
UF
1tr
C,i
d u- d
o
H
I
n
3
;A
,(DO A -'u a
o
5
!-!
\)q
Sni!D - UF
ts,p
o
t o.
p
;=
V' A\
ts
H. H
H
\.? P*
-p p
-
o;:i, d
-l
F-l
N
p
P H. d
EU w X w w w
o
t o o EU
o o o
EU
o
TD
o
EE
o
p I
p t I Fl t
p t
p t t t Ft Ft
o o p p p p p
a a a o o o o o o
- H
t U FP. U c-rd - ts!u cr

k9
.lJ h9 c. c- c-
€
ti.il:r , : .'r,r,r "., .-'jrl
E H}!.l H}U.J Fl )J .l IJ o '.;ir:' :',,,:.,:::: : :.a.,,.,:i.:r) :.
E fi'3
I iE
F*.,,'.,'
E E'3
o E
ir
H
Hts rq5
E G aaa:,.,,trr,,rr,,io,r. rrt',.':itri
H
5l =p OT -.: o i.r (J o 5i
Hi\ U H
a. :iti:ir.pr':: ....r,g) .:,...-rl:,:ttttll
'::;.:t :at': 4,':':':.:::.
:::
EE CU EU [D
A) p ):.,:::,:,.::::: : t,,4)......,t..;,.-,,,
H
!'
0q rq 0a 0a ,.
fi:i' r:ri:alrl:i:,i ii.irrr ri.i'rrlirli.f
P P P
+ A + + + A + + + C^) C^)
\o P : UI +
(.n
!e : 00 __l Ot
o) (]) (;) (l) (, P (, (, F

o o o O o (, F
cfl
I
Ol
I
C,I
I
Cn
I
u I
A + + (^)
o. o.
A
I I I I I I
Ol N) (I (I +
I
N)
po \fr
o EF N dH
.D\J d\Y A) 4) a
a-o-a -
o
(, aa i'D U o oia!] ro U a-I:(a ,o cDooo='
i\
p o- hi (l) AB
X-o a p)r a dH
a fa'
o io.
j- o3 b
a. "t l!
Or).
P
-.
(J
a
Fl
U
f.x s..ii
aAd
J.
Q fl66fl*
PHHUL
o p- t'' Q tO o6i !.tr o f(,lJ -'t i.-P;,)
55
op p }!H F1
! af; zii )" -. Ft
o
a a1.
N<*
n p 0-
p p
d
I o
a + o'd
*6J
- =' og.
H. F)
p-
p Ô
n go U
E - =E,'{
P-qrai
P -roP
j
p)
\ Fl a P,-rd d )a o O
a Lo'7r q
p -HqJ P-
-t
a
a
o
o
=a
5ts W
H
a
Ft
p.
o
a oOni
+i.
o
I
-H
O.i
u6
o
8 'EEd q-
o 5F) a- P
p
a- a
* o-o'5 L- Oi
G
o
a !J!
H
o
o
tp A
I $t H. U
7i -rr t d+Ha
-A,L
H dd
ol
!
a
-p afi
o0)
n
o
@
p <p be 0)
6\a
o . '\'j) Ca
H-LL =..
i,,.: r-l :i.llril..ti:
ILx p n a i-J
o
a a
Es.
d
p N
E;^
OE
op p OnrOl
0)ax-<
,rjrt,,: : .r rp)rii.i
-li:i. l, Siiir'l'::
i,iirrr.r1l
- ':
a =?n i:rl,l ,
H 0q NO
='
0a d
p BPEH. E B H
P
*
t'
c+
p-
A
o o.
!D clo H ,i
o
il04 iri.ir.'.rr :.r ti:
p p 0q
p,
/\ 7i p
- xH o A 3 *-q
'':: :' ::: ,::61

'U o
;8fr +g
:
a p iq tDp .,:a:.1:,,1::a: .. : ,:9)." '

p I
o
'o) - d
Ft
o lwE-w
(n
p r.t ts'I
p B r - L: I
l:,::' :.::,:.' .4..., U)...,).
o
p !E
t '50-PHO ;.lqi] i]i ,!P.,
a
a
t
i.D
x5 >g SFE
H oo
o-o
p
a 5oq 5 Foq
p
o- i^p
.i-'
a.
A->PN
C,I
o- l-. H :- ;+
o n
p o b H OY
p a
" qia PrJ
d
a.
p
a.
n
p
a
r' E8,,8
ppo
p \] ;J i] \Y
:- t l4
p o coR R H
P w i-. H. Fl
E w
EU
o
t
p
EE
o
t
p
EE
o
Ft
EO
o
tst
p
Ed
o o o
p t FtF)
n p
EE EE TD
o
t
p t
[D
o
n
p
o
n
o
Ft
3q
lq +-
w o
o
o o o o o o o o a o o o 5P il 0
H 4 5 [T
n13d
Epj
U U U U t-1
U U tJ p.u U U U U ro -,
T I Ft
x
Ft
x
t n hrB
a, T I Ft
x
nrl
a,
ts E
H
I ,i
H
ts =r.
E
H H H F F H
o o\ Ot Ot Ot o Ol a u
@ : o\ Ol + N) o Cn
!o @
Cn
:
cn cft
cn I (,
cr-l (Jl cn cn
o l'.,ltt,,,f,l:,. .,lll
!e
1,,,r1,,P.:t..,1
o) (, (^) (, u) (, (^)
(/)
o
N H ts OJ
o o o o
(J)
o w
N) @ @ @ @ @ @
H F
!o
O o 00 @ o
I 00 \o \o \o I
o\ o
{
I I I
+
I I I I I
UI ts (,r o) t\) o'
I I
('N +
I I
t\)
I
N
I I
(l) N)
I I
Jl
o'9
o L
p.
U) luo lo
IL o HL o -D A)l U
ol= Ct
\o(\ r (/) L--
IHU :1,
,ip n s lo ;aH
5 2.tF
F
os lor c G
HU':
cir!!s
a\ tr 0. t\ s o
6-! o. lIo u
l; li
U,
+- a - Q q16 c (t= a gIHJ!
O .i ;-..(i
G p o co trlG Q
o
H G 6
p E -L iJ
ts1
or o a to F.
trQ o ffiR tr tr g,,i!D G
o p
o Ft p
a
a- lo
p
I(o
Fl
I ID
a-l a ,h
plr \G 6 ilo
Et
a- l5n
l+P Fl
pj
X
OHlla
(u , ! o
i\
p lo p F ox( -'t9 q a t IN -J H
H^\
H.! i
a 6UO
a tp a OE $ IFJ o I
o e o o l' cr' O ut!
3la \ a F on An
IU -
lr'3 a ii ='Nt
!)p(r:
-t
o ci o o la.
ld
d
p
a
)r
lo
PF
(J
a al6
ol= o (: ^9'^
-t o ::'
I k2a
)o U!
p
n TPe
UF--
L
a S p
U) >r b (,
!p
(r)
0, l=
36 - p E-a 53HU
a o ^.4
)r, o
o U) a\ U o i^
H'F.
P-.<
^l
L
H
c
S, p- o
p o o
0q eld o (, o
H
a nî^
-
p
t o o t-, I \ p 0q
p p ,^P!
H.F) .:,; .:..:::': 11 ::',:'...::::',,
d
p a A i\I
at
ry { d
o p 50a
)a
l-
x '.'.' at.'.9):
-.:. r.,. -ts'r.
.:' ,.:i:.:::.
a pt p p -tt,:i.iiirir.l,r$) :,r 1..'

-, r','i.'
+ a U) ::l
l/\I
o
s
A)
p
a-
)) H
p (t ot p n <1o!
H
s o oi5 l
a $ p *al
5l p
2i0q
lD
I ,.1t,t:l:l:f,r.',.
H
. ..t.rl
d pl gl
p + d
o
a E'l
a -)
Jo)0)
aa a
t:.ii.t,lrr, .O1.' -'1., :lil',,1
l',ll:r' r':il';
a
flol
\'{
U xt o
o
o
{H.
Ji-
r.nd
".,1.1I.,'.rt,P: .
)
+
o pl H (Jt p p
l
H
al t o -p aa ,i'triltr:,:.t0..,.1,,":.,::',1:r']
(,"l
(, ,JI ,I
p )ql
pt il' U
H a uo .t
I
U
p
\ <l
tl
ot &g
-H
I
o- t
p p a $t Al
a
!t
t
p 1l ^Fd
AI o AF)
pl BlJ
0q
-l
/l
p5 D)
f
n=, H
N
H
p
H
Pol
tir
t!
o o
EO
EU
o o o EE
EU ai EO Ed EE EU EU tti E! uJ [U
t pt pI o
EU
Ft Fl o o o o o o o o o o
ED TU TD
p p n p Ft
o p
Ft n pFt
p tp pn
Ft
I
p I t A)t o
I o !-: p
o o o ts F) p F.,t
p HF1
o o a o o o o o o o o o o o 5D
(-) t\
H
H H H H tD r|
P4
Er' o
(n8,
U U LJ U U U U t. -t U U U U U U
t 5 t LJ TJ U U L'
H
E E
H
E x x x E T E E T E E E E
n t .:
l/\
.
H H
3 H .:..,:,....:.: 4.. ..::..a.::.,,:
3 E E 3 3 E H H
ts H H
H
't: t :'r,;,:l], h. ..r
'..::rl,,ri!l:
:"...::..::, : :,
4....,.::.,:: ).:,:,:1,'
r,riti'i,l::.., Al'li':.rii,:','1.::
,.H
.j:::,., :.::..tr :'::::.:,' :'...::::a'.:tt, :.,:::':,,,.'.
ts P F ts td3&Rl
*TEB
" Erp r.i
irri:-,: :il'l,rii : --, :ii::: ;r::
00
+
@ 0o 00 00 __1
'\] __l __l { --l { -_1 { -_I ,) . ..,.t:::::::::
N) i I \o oo __l o I + P : I a .
'. .. ..'.
..:,:::::
',.::.:rL:
.-::..::llll
ts (,
(,
(^) (^) o) (, (,/) (, (/) (, (, C^) ,,.. fa" .
l',,.,,,:i
AI
+I
t\)
C^) N
CIl
N)
cfl
N
(I N)
cn
N) t\)
(^)
N
(1)
N)
(,l)
N)
N
t\)
N) cuE
(,cro. 5 ,
;
ts + (,
I I I I I I I I I
N) H N) (,l t\) ts
I I I
N) lD.D
N) P
r" +...-...:,..:,,.,
. i.. P .. . ..., r.:.r,
H
--F ;:E 6'k ,N
EF - t-, o ru U) o.r3 iU Oa^ H I 'U Fr a
a'
sffi ;o(,tr od', N oa po5 FDoia O=:
-\
5:'!(, pQ.
! -s..D o o
<3 ,.i. 3 E.B.
(n
a.
AA
a/- PU
Ftd
p- N o
- a.
(U i.'
60Hi!D
H
(J
H
a
(t
x: tr [t^Q IJ Q. Q "dP Pia i. J H
p
Q
o)
ts4'
$o
ja;
.DE !D
o-
F.t
o.
p - o- 3It H
go o;r,jhi- 1a
D ,rt
,-l-C
+(J+ ,L
x-Y p {
i\H H(DE
Ft
s,.6
^
,i Ft pt ip ts+a rJH n!- (r'
FO
P6 o< a p t a ô iô
-EJ(J
*toli o U
Fl
o o o OH
p)- d o o o 0qQ. xo b'E p
-t
,id * a a p
a \a 3a vN6t
co ='i
iJ5+ Fin o d -p
o, px (Jv
0)H E
o 9"d to
X0a h o o
a
o.
=-
U!
(u
HU ^r H
U
6'
H
-lu o)5s o
!}!^
ci ,i Ft
-p ;JU
o- Eo.
o.- p,=='P-
p 0a
p
gq
p I0)
.r.E r ots. a. p
aa e
!-l
a
o v 6 a LH a S o6 a 6e. - +
p- p
-t lua
!jR
;r 0)
a3' p
H
(t
0q 1u JA\
ts a .::.:.:.::::. F1 ,'1, . ":
0q er t o- p 6H F1 .:.t:,. .. 9) : ,':,ti:l
0q *p
3tr ,i p
t o
API
p) 0q .\
t'::::.,:.,,:' !0
x
.' lrl.ii:l
o
t o =. p
0q
H t
H
PE "0 ts :::'::., .F -'..,'lt.l$
a+ o o o.
0c P '(J
d ra t GJ
::, .B ,'.,,rrr*
p
a ua
p
a 0q
a-
p H
o
U
d -
ts5 H
rq
GJ
a :.t ,:.:..,. . 9)
+
. '..::\
o 0c -i\ ,t0 . ..t t.,',,::
p ra a ::).;,lii''.:.
o.
p
I G a po
>l n1
p rt,:.:i:,-. .(l). i,...iit,:irr:
p- a- tDq S
p p -\ .\ U
o
ra a' a' Fl
o o F)
p
ts
o o U
o '1
7il
.Dv
p J.
o i0q
H-
0a
0a o Fl
a *p
-
p
i\
p
Fi
p
H
t
0a
BH
'o
5
p p
H H
b'
)a
r'
EE
o o HE8 ED
o
rxo
o-8.
EE
o
t0
o
EO
o
EE
o
w
o
c0
o
LIJ
o
EE w ID
o o o
Ft
p t
o I o-.r E
p P o-.r t p pt p
p
F.! Fl Ft F1
p
Ft
p n Fi
p p p n
o
H
a
Ess
9l
o
H
['"
p
g o o o o
H
o
H
o o
H
o o
gU gU U \_./ U l- U U U U U IJ U U
hr5 hrH t Fl t t F.t n t B a\
a, a, E x T E E itt:.ii,. i'O i 'lrll,li
-5 E.. E 3 E ts H H 5 E E :H H
i\
:i'ri::ii.,:,tD ..',':,lrrn
;i,a,:lr:l.t.,ir.r :(.r),
-0) .,l'llr,,ri::;r
-,,trti:,r,
:tii,i:,.1:iiri,t:i
.H :
l.,lt:.::...:....::'.:'.. . ....'
H ts ts H ts H P
,rr'r:r,l:rrlrl:rl:'r .l,lt,,l;lrl'ili;j
ts 5
sfPS
H.E;
ET r9:
rg* E
TH=EJ
,
.;ai:: :: al. ;' :',:" :: 1,;?11
\o \o \o \o @ \o \o rO 00 co 00 ,'.2
O o !O @ -_I
I I i N) H \o @ :
00
01
00
I a ":',:,,::'.
:
'
"':t'
!.)
(, (l) (,^) P o) o) C/)

.
- :"'r'
(rl + A + (, (])
(r)60.5
Ol Ol A
N
Cn
N)
Cn
I
--t F F F 00 00
O)
{ { C^)
o OJ
+ EOE I
+
I I I I I
Po
N
:
OJ N N) N) P N Ol (,l A (/) N) O)
'':::a -.)
:.:::.,'.. :
::.:::'aa.,l
..r.:n.,|:.
7
o 688 h 7
o
;>
Jo. E-
oo
CD
Fr
o (tia tr?,F 7
o llo IAr
FJr (D
h
\
AJ
o
ru
o o
a
oAp ao a F(o a
6; a P.a a
Ei, E!d o 4p) |lAID a a a
o- a 9,.
a.
a. .A
o t-t) Iq ^.
olY oii D!ry o
Qo o- oi p:
o
o
6U
o-
bp uo) =o !+
35
.1
g obi <- ojp IJ ;r hio)
p gH! tlI E 0n
o;- ll FIJ a ^\ o-
o ,p
iid
-.t BP qP p LH
i-t , (,Ip p cr !
I H (U
XFh) o O*PiE P- >r îH
a-
p
oo
oo- HO) l.H D E.-p t
7i:J
o O
F a a 3A
)rO
h.i$r o a olu -Jir aI :hr d F, U o rqd
o ;'ad
0q
-p $n 5o $
G p .'i 7i o 'aO
H. Ft tso- âO
llH.i a a a
da
p H^ ar a9
p -F p
a. ='a r' EDE a(, D -D -p t o
oao
!U i: =.
-p hnb !) ilaO
0a
p cooFt -+'1(ro a
(t
a
H
=cd ilnP
(, -a =.4 a" -o 'o a
p='
d a- :Q
!u
H - a
-t
o
p aP ro
t (t
p
a r'\ p
o -5 p o p do puc .:-' a .:......-
--E.o- -p a
-t o.E t0 'o- fr
p
U
o- o a.
rq :...
rr..
!
. .H ..'.i:i.l:
.r:,,..r
(J
a-; p r6 so
U\
-a
:o AP a p p Pr
p .]'ii]'tl
..:.,rrrI
o
Ia s N_<
P
o
{p
r-I ts
o -t -.J
O .ih
U
o
A
a ,,. . .0) "
,r,:i,
,r.-.: H
.. iiliilil
...,.rrr.:rr
'Hn Pi 50
o H $) Fl a
t .r:r',r,r. F'-r:t;ltlri
p HOO Ft p- o o- ao p
H
fiss }J
p p p
3
U
<p
tD5
p
p)
a
o-
ts
! ir,r.:,;],
.:l'r'i...p
Hi
H
f .ii:ii,
.-'.!!
! { o ;J p 9) Frl
p Ft H a
p t a LJ
I H
o o
t a
p
a
U tp o o E
p
::..: .. ci) . ':.t:,
o o
p o n p
F!
a ts
Pi o
a
-t -
o A) p
a
I
p H
a H
o a 5' D
a
o.
p
d
o -
g)
F-l 5
a i-J
o
p t
p o
N -
p
ga I
EU
o
EU
o o
E EU w w EO EE EO EE EE w w W ED ED CD IE
o o o o o o o o o o o o o L.P
Fl
D
n
p p Ip
F! Fl
p tp tp Ft
p t
p
Ft
p) p I Ip t Fl n
p I
p
Ft
p
-t'\i
i'iHl
HA\
i
o o o o o o o o o o o o o o o UN
H H H
t- nl -:
(9
E H H ts
PB
Wts':
nl
U U U l- U t t- r'1 s U U \J U !r.
E E E E E E x
Ft t
t_J
t + E E
t p! LJ n
o o a E
H H
aY
E E 3 H
E E E 3 o o a H H H
G G F :.:r. !)' ...'l.]llillll
a. o. a. li I A :..a)).:.,
. '. .P '...:,a.::t:.
H:
:,',ta.,.,::::":,::,,t1::
tEoF:
H H P ts wts $X
."reE l
;rN x.:
:,:,::t;):'...::: .. .,, :'':t::: ),'lt)
s#P,3
ts5Hts
Ery >qi
P !}F.;
E'{Hd
? +=u1
HU-Hr
.' Hi
lil.,,:t,,litl t. ,. r''. t. .. ,l , llllllli{
P H
N ts P
{ F ts ts o o o O o
I p 00 Ot (I i P N) !o P : (,l +
w W w Ed uJ w
EO
+ P
EO
(,
EO
(,
EO EE
(/)
ED
o) (l)
CU EU
+ + + +
EO
A (^) (, (,
o o o o
+ H N) o A
N A (, (,I
\] ts \o
N) H N) N)
ts 00
o
H (rr + N (/) \o (.rl
oo
t I I
Ul N)
I
(, I
H
I I
H
I I
N) H
I
H
I
b n- AU) EA oEEC n
D-r o V) H
=h -t- CD C/)
os =a
otr F0) 9*a o o F
U < o
}Û
!l oo
88" A^ oY0) o-o (J $ a o
;^Q a(t\a. !DQ
Frt 5a 0a
r. l.L
.i-1 [,s p cro
i.i. O
H.f, (u
(J.
,1 rA
f,a B o
o b E
S
(t
l|
o. o hr .J
t
,.t..:,:.:::..::..,:.....': 4.- b:t::::::::.1:t;/ii:taati
titltillillrtllrlrlt:;;til:r,iii:*llliiiiirtrl:lllltll
F1 H 9.+ FlH D- p'o *rX d
aa
-.t
\ H
llr.ri::iririiilsi:iiti:1?il1,tr .,irr,rrrr.t:
E>
i0 'U
9> -'u o- ,n p
Fl 5E
a (o
a
a s(t o 6a-
H i{.
ao
a:t':: : -r.::.,a)at:.::, .::111:1l1t r,:.:.: r)t:L:.'
::ll.rt.. rtrull,:,1 i'rlllllli*tiiii:l
trt- tr t- rr flE
+)
t,a \r. r.l
o "* -pt 'U
a
,.1i:lii.,it,t..lr,ilt:iitiiiitiiu:r:l]tr,ir:l:
p- ru Ed a - ''.,:_14,i..r:r_.itrl:,4.,,,i:*: jrr:i.i r'.:r:r

,:i:r;rr:r.l.rrrjr!:r,irt:rtSil.lr.::rrii
rrl .. rr
o 'U r3P
aa r. t "r.rrirrr.rrr,rr!,ri:irllr,rr:
r,
F
t:l:
B t- U) :,
^-
:.,...:.:,::,..,tlttl'.t :)irii:)::::::::::a:...1,:::
s
:.:';:,
nai o r::a::,ra:;..tta:.:... ..a:aa,::.. -..:):)i:a.:.::l:
s'
U
- DE' i- p
,,rti.:.rri it,ritr.lrrr,a:.iiiirl;;iiirr,i.,ii rr.,,tr1
a. . .
a tH F n.0q d a
:|:. . :.:.:.:.:.::. :.:.:.......::. .:.i.-:::!.:..:
- p
p H
(J
o=
AJ
rq
\ ;t.rt,tu:tt,taii,il'riir,i:i.:l:llll,r,il...rr,rrrl.i
l:ralrrlrrrr:'r!:rr,:l:i!l::rr::lrr,rlllr.ri:
d:-
a rj tD= p.
G
a
o-
p
& p (t ;0J
U r-l .r'riir:ilrl.,i11,tii:Jp.i:::rlllrrlll,ra:.r...r.
'U p
p
g :it,lt:l,ul,l.i:l:t::llt!)rirtiili],;::,ir;lr
.H :
f-
d
H ; O
d
.r'rrrr:r. P t.... -
i:...rrrii1iltsitiritia,
i,,::,:t::L:'".ff,tLit\:.:,ilii*.:..
o
Fl o- o
.:::..t 9.-.-.
t:.; i.at::t:.:.
4::.-:.::.:::.:..
o o p --H-i I
:4.:4
p oq -,u :
o-
p a ,i
o
:::,::.,:..:: ::.::' :f:.9 : a::L:,:::.
+-
P
::
::.t)tt)laaa
F.t
o
H p \5 td.,
p p o OJ, :
o. H .l;il:ilit:iitiiiii*ii1:trlll:ri .i,,,,,t,,i
p o :.aa::::.:.: .,..: : l:::::a 1.;:,r)rt.::::::;;

i\ il'..t :...:.. aata,t,11...,:r)).)4.,L:l l:\1::: |'.
i^ o ):,:: :..:..;r.t.it:t::t:.::::):...t..-,)..:i.:.. -::
); : :.. a...aaatll:ar::: .at::t:. . ., ,,t|r...,
s p :i ' . : .'..1::l::"::\'t :::::14... .
. . . .r..it:..| r 1.'
.
o- F.t
p Ft F) rrrr:...:r-i,ri:rrrai. ..i11:!r.....rr.:::#:u:rrl
a
p A)
rru:i:t,iii,i::ii:.ltil.irrlili::iliii:i:q;r.'llr:
;t.riiiiiil:taliiiil ili-li:ii'ili,ii ;rrlliir::.i
al; r:irr:r,,rr_
rl..ilrrrll :r1,,).rr:-:u r..,ri .;l
iit.i:rr::r'tr.lli: ..:::. ::..a.aaa.taa.:...::
l. . .a.,a:::.:.:. . . : .t :t: . :..: : :.r:a:a:al::::.lt
H
o-
p. p _rarrrr:r,i,trlirrrtr rlt:.iiirrri:rrrittirrtl
H
l,liiiiii:i,illri:rl:ir.lii,r:;::,iiiillllii.i}{ll:lrl
a
-t :altt:r:||t.t:.' .:.:
:::aa.a.a:::::aiar.:'i::::
. rr r rr i:r.:rrr:ij r:rrrrrrrr.ratiillliiat-
..::u,!*tiltiirl
r,rr,.-_ -rr , ,rrrr:rr,. . .,,rulii{:,
EO
o o
EO LIJ c0 [E EU w EU ED w TU EU EO E w CU TE w
o o o o o o o o o o o o o o o
t pFt
p t t
p p
Fl Ft
p Ip t n I Fi
p p p Ip p p p
El F1 Ft I I
o o
p) p
o o o o o o o o o o o o o
H H
c- c. U c. c- C. c. c- c. c- c. C. c- t-l
Fl Fi
t_J t l,)$lllrllliiiitlrr:;t.rtitrltr:il
. r.
B n-
t-..
H ..:,
H
U
H
U
E E H H
ts E
H
ts
H
H x o'
H:.:
o o
E U U U U ct U iJ ts 5 tt H:
P1:
U o :;:.:.;;11:i:,':{)r.,:,,:):t:':::)::t:.,,,1:: ji
U U U U U U U U U U a
p p p p p p p p
oa rq gq 0q rq 0q
p
ra oa 0q ra 0q 0q
p '-
-?P.,"'
- H::::
:t.::.,,;:::::'::::,':
-..
,:::, :1.)l :.,': tL,::ll:,:l ;l;i':l::ll:

. lilrri r. l:,.., ,,ri,rritr,,::i .:rL{ttttittrrtlf:
N) t\) N N) N) N) N) N) N] N) N) N) N N) \)
Ftrt-l-
!o\o\o\O
G) -tr N) r-
oA---I
N0o\O\O
\- ti (- t-
IJ \J LJ IJ
(, H
(, P .Z
C^) (,^) N) N N) N t! N) N) N N)
I i P N : @ { U1 (rl
i N
.,o
Ed W Ed ED CE ED UO t0 EO I.IJ w ED EE TE EO ,::'?.
Cl) H
o
(,D
o
ts H o) (l)
+
(/) + +
(,l)
O (,'l Crl
O
__t
H
N)
P
(l) \o o
w
r\
(/J
+
H
A
P o
o ':1w E 5
g
o 'i(jo d o.
,:,,:,'. p a'
I
t\)
I I
N)
I
co
I
N N
I
o- I I
ot- a 5z '!- F G- .rJ

=o->lD (, 8 *P U X H-> oo t- Hl.l .U)
*.o. H' - d.r ^v
o P'5ci
g.a
o
U
p
ia ',6 3 .: i.
\.rd o E
.).i< =i+ o
E'g t ox Uo)6i.; -+
Oo) HU FrO i+ -a
\:-ni
!F:
OH.
AA o. 5 t-r U) JqJ
0ax
5.1
tDd egr s
U
p
e. AF :(5
U 5: a- ts :9ts
o
oi CD "O-
Oa pi; p
i\ Q.o
o p ,:a T t
a(D
:.r .irl
p a \n
a rg o o q! '0 a
o
o
a
ur 2.) a p. SH
o-o ^ CDH T E,
a
p ts U H
p sO Ho U
o
H
o'd
Pt
i^
R:' t t O;J -p
o)eH
-f,oi.o
'-r Q N
a+
U
ii9
srxS-* F, l-! o ,i
PB a a d
o )iQ o
t e6a a
o
a
N
F1
a da' ;J'H = -t
o
Ft o =a
tsa
-p o5
Ft
HU
NU
o
H a
a
U
o Fo il e o
p : dP (n
CUH =.a.
rq
o a. p -S:
a i\
p
trH
H HS
)
o
!uo Pa
H
o- d n
p Q
p)
=\
p-
p
:B
)! H.
ts 0q
o di
Poa idp
H FJ. Fa
'-(D s Io p *A
XJ
o
H
-.P =
$ u1f .l p H-
a p-
p l- , l-1 7i- =
p O)^
lD
6 rqo p
tU
B
o
o?= p {6'$a
,o lo
o 45.
rp=' !D- ( o p H
;A â _,]
!l o
cr d E.< LV p 6,t
a (,. - 0)
H 0q
E sr
U
o -o o r0
E
p U) A s+\
U)
$ o-
H
oo Ip &. sD
G
p. HG(J
s*o
o
o ds U
6g o !-
p = $tr
< ts
-o
Fl-
Ft
l!H i.J d
a
J61
0aE
p
Pri H t
p siu ooi p-
p
N)
AEI 0D ir t op
- ?
p =vt
J-
t
H
op OQP
Ps
65
c0 7i
p-
p
p o
t
tID 3
sa
n
O=.
A-,
=c
-l 0q
J-
EU HHO E w w E w lIJ t0 Fnl
o ocH.
EU
o
EU
o
EU
o
ED
o o o o o
TD
o o tr6'
t
p
o
P o-*
<Np
Ip
o
t
p
o
Fl
p
o
tp
o
n
o
t Fl
p
o o
5E*
<p;
Ft
p
c)
t
so
F1
p
o
t
o
Ip
o
.PP
E'.t
H61
l
P +J unl
H p H H H
!0 ;r H H 96
PB. :
Ra'
W!.4
:
c. U U U U cr c. U c- c- c. c- c. c- c-
H
t
E E E
H H H x 3 ts o
(J 3 H
U U U U U U
o U al o U
(J U U U U a
gq
p p p p c0 p p U
p p U s
oq 0q Uq 0q Uq yo 0a
0q
rwF
i'+ O) P
N) N) N) N) t\) N) t\) N.) N) N) N N) N t\) N W5:r[.
*re€
/ P :l
^ abZ
p--rL^l
0q q YHI
r:
t t' P1
-
Fxl
$'{E d
_ n__9;
HD-Fi
H
(,l (,rl
o + +
j+ s + + + + + +
F
o) (^)
tr,t,,tlti|ii',.12
: \o 00 C.fI + N) H
I \o @
cr.)
__I
'.1:::.: .,,::':''a
Ed Ed EE w EU LIJ EO uJ w
(/) O) O) (, EO
u)
CE
w (,
EE EE
(/) + (,
Ed
UO Ed
(, li:i::'-i'i I itr
N) N) N N) ts O O o
(^) { o Ol +
N)
(^) -.1
H N)
ts 0o o P o.l
(r)
+ rI
C^)
-_t ,',]i$:,fi: [1
I I
(n w
I I
-.I (,
I
(I
I I
(tr) @
I
@
I I
N) +
I
__l
I
N)
I
N)
I
P
I
'i t,,':''l P, a
ps ab
EK ;b E(a =a ab ab ,-i-
x- CD
,l- EA (/) U)
I
ca
JA D)s Ud
zHa
Fl .-
ti- N ::\ o"F
Cn
rd
V)
EF
CQ 6,$ dG
-u (o +\ b Foq Xda dQ
ol.\
!DQ n($ O(o
JG -A
El.! a. a.
(a
(o a. !H
J-
iG sjo ajo o BO :P iia P(b 7ia
d p6
td an a.v
o- E- I'D
o'u
-G
HH FU
ID o'u 3'u
FiG o
ts
p
o
5F)
t-
o> o>
-F
"U
t'
=:U
NP
E. t-
f> ya>
Ht- Pr.
5>
>-
'U
t- 5r- pF IB
,tr
'U
t-
'U a)
t- H-E
p
a
p
i\
o
t yq *
o
a
A
o
U
-x
o=
H o.
p n o p . -.aj:j.t::, : .
7q p c a 5.r
n o' -
F!
H
- [i'
ph
-p t = a
o ai
p ! E
H ,
p p p- p
=-'
\ia -H
o- p a
,:t:,r''.1.,..,1.
(,
p -I p
U p o
o o p ,F
ts
p to p
r;11,.,:,,.
H
o UA
a
p o
H p p
p .i-
Ft
p N p i\ lli.:ri'l,ii.:i Ed
p a
o
;p H
H
A)
o
H p
q)
a"
p o
t
p p E.
o
o- (,
p
CU w EU EO EU w [E w
o
n
p
o
n
p
o
tp o
p
o
n
p
EU
o
Ft
p
EO
o
Ft
o
tp o
F1
p
o
F1
EU
o
Ft
EE
o
F.t
EU
o
t
EO
o
T
EU
o
T
TE
o
n
FF
i.{ tsl
o o
p) p p p
o o o o o o o o o o o o liiir'lilittiiti.,,i.,Ol X, .r,t.
H H H Ald
J H H H
::.:.).,:r.::...,r) 4
d6'
. cD i'.
c* YU U C. c- c- c. c- c- c-H c. c-
l.H U :ij.::r,a r..rr..i: ' '..rrj
E
l-
H H
l- Fl l-l =U H r'\
ts H T ),:'.rrri....,1O :i:r:l
U
o o- o- ts U U U
U
(J
o
U
o
U
o" i.J U
o
U ts ):
.i',1...,r",i.,1:,,,.p.
H]
rrlrrllt,
w Ed
p p Ed
p EO Ed W EO EU w w ii:.:U,:i-irr:riii.i 0l)
r.p).
. .j:ta',:
p p p p p p EO
p p EE
p Ed
p p
.':.,:,ttrii.ii:,r.
']ll!:lii',]'..H'
. 'l l:
0q rq 0q ro rq '.P .':: ....,,
Tq 0q 0q 0e rc rq lr:rrrrril.!:..
N) N N) N) N) N) N N) N N) N) N) N) N) N) t\) EEFgF
,$.gB,
l
EP r. '
':::t:i::::,........ ....t:ji.:,
ssFS
E^FHF
" P: lr i:'
PHT
FJ Ei
6'{E
* *agid
HPeF.
::.1:::a:,',1/:::tt)'.. .',t,:.:.,11
H H H H H
o' Ot o\ o o\ o C,I Cn Cn (,l cn (rl
: (I + N o \o @ : o Crl
crl A P
Crl
!.)
W
(,
EU EE EE Ed EE EE [E EO EO TE W
(, EO
(, w
(,/) (^) (,
ED
H u)
EU
o o o C])
o C^)
o o
(, o o Ul Cn +
cn
I
sI I I
H H
I I
H
I
H +
IJ o-
N P
I I I
cn
I
+
I
i\) H o\ Ol N) A P N) N
a
a
r
p H o o p -l i--1
59 o
l-.
o U H
o
H:: a.r .u--
k 62 REK N-k
-p U (J op- -p )qEPtf 'i9s
H.H. PH
p a 0)A
9 d(' p a. -EA\HH
P.
--Pr) H. j- &
a.
p a
p
o a IO
'' |-!)$
F55 a (, HHHPP
Q.o LJ
6' Efi.T nlQ
0)- ô
,rv+ts
H d p o H lt J
H 13 -1 s oq PIU
5'u l:r'U > !D>
FIH
U
o
o d
X' a 3
U
o
H
po 3>n'
P U
-v
6l (u
E o.
At
!DH
ss
n- H'b
5*o
p a p -1 o HJ!H
P'+)) NH
o\ o\ ql'
<,\
o
-'.r o'\ Fi-p
i\ a ,(, o. a j-r
p p a Uv^
-Û
p ax o opSp p
a \ T
-o
N
a
Fl
Cf.o0a i.t
o)
i-O
xO
U) t
p o ,i :J pp p
P Fb$ IUtr a
H' p io o
a aG p o HiJ )n EE a =j
Er. ,i
p
- i\
5e
O aro
-iJ
aH
.D
4A
U
o
a s-ii?g
o 5E i 'U
p
Uts.
i)
ra
o
.::...a::::::,, , '
o a o ', i:_irii:..i..,. l
N
(! Iq 0i N Hroqp o-' o)
-
oo- pp
-l a (D *0Q
0q gq p ^ 0)^ rt.,.t..rr.,r::.:..r..i.F1
o o dp otr
L)
o
UnH^r
Fl
H
til
o5 d,
l!FIH-
a =O
0q
p
p.
$. re
tL.
=.s ; B 5t
-c,r r
-o
J^\
oi , ':. .:.. H
p p 0q
i\
o o
\ LP
- 8- Ng)
!H
p p rcp- H
U^H!
H^ aJ
E;d5
;-. d
H
r3 -
p lo oiJ o tp
H o H
H
o
ox ia' LA
UÛBL
p o o ^H
5 H#
U (t H p
p o ta
-t
p ,io lD Q :l;a:]...,,
9ES*
.
H I Ft p .G U :,:rt ,:. r'- rr', I
-o. ,i H!!A o
Ft
.::.:a.a,:::. .
(. +t iDc-5
'-A
A o o 3.'o p
-
a p. B o Crot-! 5 E F)
n a !D -<:.
o gq *aPl
3
I a p ueli.
acDSHs. o
a
p A
fcD r H Oii
0q
a p o t-rd
o
o .t p
0q
EE EE EE EO ED EO w EU EU w E! EU w cd ED w
o o o o o o o o o o o o o o o o
t
p n p
A)
t
I p Ipp
Ft t t
p
Ft
p p
Fl t
p
Ft
p t I
p
EJ
g)
t
o o o o o o o o o o o o o o o
;J H H H H
U
n
c- \J U U tJ r-
I-H
U
Fl
U9
Bl-
U c-
- c- c- c-
H
H
E
H
xH E E x E T ts
H
E l:.:,:, ,':.:,::.4
H
U E H H 3 (J ;.1t,,';,;,.:''
U U 3
o iil.::.i... ,p
:.li,:r,t..:,.O
p p U
p EU E Ed
p [0
p
,:,;,rt:. I i.ir,.:0)
oa rq gq 0q 0q 0q ra
N) N) N N) N N) N) N) t\) N) N) N t\) t\) N) N) ,,59$

*rg€
5N r
H F ts H
p {P
H
@
A
00 00 00 00 __I -.I -_I -{ { { __I
{ --I
,;.,,.,;Z
L^J *_t cn i N) : O
Ot
\o
Ot
P
:....:9
Ed
(/)
EU
(l)
EE Ed EU Ed Ed EO
w
EU EE
(, EE EE w
(, w EO EE [E lii'.:;::..:f.r[r .'.:
OJ O) u) co
N)
H
N
H
N)
H
O
\o
o
!o \o @
O
{ { { o
-_I
O
o O O r:,r,irE.H.
B!
I UI Crl Cn
,'*
I I I I I I
rri.,:rrr'Cr,f
+
I I I I I I I
N) (n N) H .A w t\)
I
I I
N) A Cl)
::. ....::.:.)
fr
o
h =r3 C^ pk rot! (DH t_J+EE
o d t! o Qi+
t-
H'
a. 70
.fo
p>
,id a
o
L
a
o- Q 3.2
a"
HHf
0. JF HL
u P)
o)
U
or
!D 0l :i1
\(, J.a
+ro fti
p C) OP b'i5 $o
AU :l
p 'f
o
-H =.QG RT 3a o-
FI ;J o
}J
p- UC o
p
a.
p aa 55 ;rq o
H!D
a
s'.t
p p* t o-p p p
"U '1 5 n
o0) >e_ ;JN
9i\
H
H d P o
E d p ODQ
D* a
po t' r'\
=o Ha. !/!l ,J0)
0) G
lu
p a o a d
a
F,t
o 50q p o G* :ho
\- o-d'.D ,i o- FA
;.o) o
t
a <p
p5 U d F+, n
-
o
U ts
o
a a. 0a p pa I ef a
-r p; p o-
p
ItrH p
a
Ft p ol. a a H
o. lip
o H
E o
H
o a lq p
H oq o ID
E
o p t
a p p a AP
o 0q o 0q
o o Fl d
A)
a -
- o d
p a- 00
U
o i-r o cl
r-1,!:...llji1.,,.,rfl
i'i''g) .
..i,.il.
,l::ru
p
H -p a p
-o-
o.
p t- H
a
o
o
>r
H!o p
i:trlrrrll
::':tt::a' tl,P
......:.:. ....4
,:,...... -.p.
t":
o p p p 0a U n
H p L'- -1
p- a .,,ri].t -. .H
H,
p o "r+ o
n H
p.
o
o
H
H
o
o
Pi
p
n
r a
a N
.l.rr.;,lr.",t.t,iid
i:til:::1.ri,i.,pl
,,...,.r,rir,,,..r,r:i -. +
:,:.i.ilr.::..i. -.p
: r':l
i.l,i.- :.i
p o
o o -p d
p :H
....i...
! I
p
H o
H i1 a p
w
p
a
o
o t
p
Fl p 6k a
U
Fl
5 o
a
a -n o5
F1
o o. o. i\
H o o o
c,l
3 o F)
t a t H ai'
p- $ p 0q F1
p p 0q
p H p p
a -
p a
i\
d p- ;\
p
o
o
p
o n
U
v, o
a
TE E EE W EE CE IE EO EU EE tU c0 [0
o o o o o o o EU EU EE TE
t
p n
p t
p
Ft
p
F,t
p t pot
o
p t pFi o
F,l
p
o
t
p
o
t o
t
p
o
n
o
t
o
t
o
H
o o o
p p p p
o o o o o o o o o o o
H H H H H H H
U U U U U t. c- -1 U U U U -1 -1
t Ft t t n t
T
H
E E
H
E x E T '1
E E
ts 5 H H ts E U H
E ts E 3 E E
U
U
p
0q
TEUF
j-{. 0J P
N N) N) t\) t\) N) N) N) N) N) N) t\) t\) N) N) N) N ,rqB
[U F ::'A'
5p r;
N) N) N N
o o \o
H
\o
F
U \o \o \o \o 00 co
P z
N I 00 : Cn + P ts O \o 00
00
*_I
@ 00
o\
!.) Cn
EU
w
EU c0 EU EE w Ed EU TD EO w IU w w W Ed EU EE [E
(l) (^) (/) (^) (^) w .:.t:l:,.:t,:,. ifr
o) (^) (,/) (, (, N) N) N) N
Co
N N N)
C^)
(,^) (l) C})
N
+ (^) N) t\) o C/)
O (Il Cn (,) (])
N)
UJ N) t\) ts
N) N)
F ,ill'rttt:w.,E' 5
N)
I
N)
I I
N)
I
+
I
(, I I
ts N
I I
+
I I I
N)
I
N) P
I
\] oI I I
LN +
I
,'.,ltt.@ S*
t- I'o l-- lcD f.

Jr H' 5' oU $k o- I \._, l<{ S +[0
ft iq U) ts].l
lp) =t-- o o 13 e !2
6s 0qI lo ls
U I Fl
la P.
o
lg 6's - (t $
:.rI d (J a o "i
aQ. o. o !
U
p t' cstr t ldo lqI d F! ^
\5 lh to
(/)
p
U lp F) ldP
lo. p- 5 p) t!| l$ a -O;J
0.)
tp 1., l+, d 0q =Q o5 a
p I F.r' o.p si
Itsx lo
o
Pi
p p) p
p I o)'E
tL!
i+
=.
t\
J.\
lo+ o o-
lh' to ;rd
^-
OJ }U
p
Ft
lh
ll\ 0Q+
!i
p l\
D IHN
p lHn
V-
H
a "0 =-
o It\
lr I
o-
p a {r-
U
o
pp' a PS a J. Ft
) 6 p-
I
o IN
la. 3a p)
r5 - EU
-'
I -Q t lc
l6
o
a. a)
p
a
a G
o LL if --' p -1
o - p Ft
o Ia
o .D U to
a a a
p)
t o Ft !U
so a-6 5
.l
d u a + >r
a" o o o- o I
a.
F13 (, Fl o a A)
d a. rc a H o p (t
a in
o o t !o 9) 11
(t) iJP p Ft
p o l\
r" :,.,;.:..t .
P,.qB E U o o a r:,.,,.
i.,...: B)
.t]'i,"i
,,::ll
o-
p o I o
Q a a :ir::',,ii-..rt P) .
lip t- p p 0q
gr ,.,.,,.,'rri',, ,
. rtr ,
E' 0l p a H a. ),,,,,:.:.:.a:a..t'a
U)
p 13 p t:a::ta'
o o- . ..:.t.
op
\otr
(J
p a
t o
t.
)
H
o U
F)- o o. p
o p 0q ,,,,,,1;,, p
H
r,.,tt,
NO o
p) Ip U
tr;J p a p ts
o ts
p
n
U
p
n p- p
0q
o H
Edo H
+3 p U
H ilp o .
F0)
(J FI
p
H
p * 4a|" '
;\ 0q a
o - o
H
o
Ot N '^ p- A)
t (t H a
p
tp
p o-
o
oq
p
'l
o-l
pt
p-
t
p
a-
E
0a
U
Fl
U
p A)
a
p
o 3
'\l ol F) +
o
p
pl pl g)
o
a-
H o
o
sl
l-i
tt .l
-l a
w
o
EE
o
E W EE EU Ed W w w EU w w
o o o o o EO ED EE
t p
p
F.,l F.l
p p
Ft I Ft
p p t o
Fi
p p
o o o
t pt pF.l opi o
I
o o o
I I i
UO
o
Fl
p
EO
o o
EE
I
-X
L.p
Hi
o o o o o o o o o o A) N p
o o o o o o o d-X- .,
H H H H nt-:
,B
,. o,-
E0
gU
irr n U U IJ U U U U U t-t U t-l t- U U U U IJ
I t
(- n Ft
t t Fl t t I
a, E E E E E xH T x n
o
f,.. I H
E
H
,i- ts ts 5 ts 5 ts 3 3 H
p
a
4
N t\) N) w N) N) N) t\) f\) N) N N) I\)

FFT
w iJ :].;.il
N) N) NJ N-) N) N)
*T.EE
IrN x.
.t.rr a: .: ir. . . i .rf:i:
)t)'
OC
*#P3l
q YH
Efi >E.
fSflE
H. U I
- *-ng; !.
ir:rt't:r,, i ..i:i'lliliiill
N)
N)
t\J
N
N)
N)
N)
N)
N)
N
N) N) N) I\) N) t\) N) N) I\) N) N) N) N) N) N)
o N) Z ..",:'"i
+ N) ts
H
p P
H
{ H
(rl
P
+
P
N)
F
t-'
P U
\o 0o
O
: 9 crl + P :l':"':;
EE w
EE EE EO W ED EU Ed c0 W w E w
+
o + + (r) (/) O) (^)
EE EO
(,
EU
o)
Ed
(/)
CU EU EO .:. f ,.:i
o O-l o
(rl (I (rl (I CD Cl)
(, (I Cn C,I
+ +
Cn (,I
+
(,l (,l (n cn +
\] +
\] A + A CD ,:,'.e a' ri ":,:.
Ot I
cn
I
N) + P H ts H o + ,'OJ d Q^
+ (,
I I I I I I I I ,::.t:tt:
N) t\) O-l N)
I
(].) t\)
I
ts
I
N
I
N)
I I I I
. lD rD
P Cl) .+
... a
..t'l'.
h EU t- H? 7 - Ho (, oi (/) U t-. h \ a
a p p
ci lil \.1
olD H (|i.{P o
6 o H
d
Q p 'a
N ='
F.l
-o' o d 3cf o
rc 3oa P a.
(^
(J -
o
t
a
o. o -t o.
o
Q t
U G
o a J+
Fi
p p) 0J I-!
ts-i.
I
p
p Cxu
o o- o
ao
a O-- o)Q '-o:.! tr o-
p
o o p o sH
o o H iQ U o o-
o p o i-.1 0) opH n p o
qH -7i o 'U
-Fi
p gd. H(J tJ
p - IQ-r, a
oq
p H+ 5q9'r (J
a p p fr
$
-.(
p a E
=.a
pri 0)lx -'P a.
d 6'
a t
oq U
a
U
s
o p GI
.t a) a
9.t )td a+ p
p) o
Fl
U)
U
EDH p H
o .Di\ p p
U) aA p 0a ;0a t
,^ fEE,i
a
U
H
H
.fti a. o<
og)
H
0q
d
o 9) ,t. Crl g. o. o o
U
o'
..i H H t p H p a o o ('i
O ;ai
ra
o a i\
p
rq o 0a F1 '
p
,1,
H
p AE a a
G
-.t
p
H
0q
*p
H
4a -p o.
p a N
p o-
d H
ra
cp g) "''""'
ts
,i5
a^ H t. ......:.
3
",',:..
p o F.t
a. H
a p
o 0a t o p ""''
(,
p EE U ts o E
\ a
U
o
- pH E
o
o 0q
H
rn
.t o
a p pt
o
"t a
* H p
U -l-
o o
p
ir p.
p o
p- t
a p p
3
p
o a
Et
p U
H
o
p
a
EU EE ED EU w EU EO uJ w w w w E! w w w
o o o
p E
F.i Fl
p p p
o
H
o o o
n pt Ft o
Ip
LIJ
o
ED
o
t o
I
o
tpo
F.t
o
tp -t o
t Ft
o
Ip
EE
o
Ft
o
Ip
W
o
Ft
to)
E'q
o o o o so o p p p p F) p g)
o o o o oo o a o o o o o o
(-
H H H H H H H H H H H
H
.rn.
wq
U U U r-t U U H U t- l._J U U U U U tJ c- U
Fl t Ft t Ft
E
H
E E
H
3 xH E E x H
x c T i E xH E T
i/\
O :,,lrrl:
*i
H
5 H
ts 3 E 5 H
ts E 3 5 E
H
H
ts 3
o P) ,..::.'..
W
A ,::'
p 5 .,': il'..]]
cra
t\) N) N) N) N) N) N) N) N N) N) N) N) N) N N N) N) N) N) N) .Fg$,
,r€9,,
I'p x.
:.:1,:..:,:.:::',': .).),).r,r:il
*sr5
E^FH!l
P,: FH,
He*gl
- *i2:
HU-Hi
..',.:.::... :.:'':..: :,r.,lll:ltlllffi

* ]9.- o NJ N)
(, I\) N) t\) N) N) t:,'1,:', Z lt it:
Ft
p l^J N N) N) N) rO
N) :-il:.,i', ::. .r':.l,liri::l:
XXU) i o \o 00 __I
Cn -:at..:: r.:.r,:!t::l
rq
p
i!!D? c0 w :
PaY, (, EU
q) EE
+ A EE
+ EE TE
+ A Y . ..:,;:.:.::A
.(/Jdo,a
',:'.:'.,,,::,,1,::::::a H. H -'l
0ah- (J) N
0r
k
=F{
E' @ { o\
H
(,I N) @ Edts )
No
I I
^:lU ts (Jl
+ .
--:
IUiDJ : .,':.tr:r];ii!
ts 3m
,,.:::..1:,a'.t
9oij ,"r-. O CN -l -U Iti.:.'..)..

_:l:l:i,
-cDo- o'Il o5 Fi
.}in
2i!],
p
ni U) .;^:':.i:a:..:...,'.',..:.,.,,t,;;
*.d Y oa pcr
o(D tip
iJ
N;i 6E Q
JO)' O-
aF*
oq
(Jr o a Si\:i:; .: rl
,,:l:a:ir'.,:, .,i
,r
.
' ,rrrrl{rl:
.:.,:::\
".' i+ O. k- p :\..'...1.:...::: :. ,......r1ir!
q*tr
L-U
D- 0io
i4 F't
H *:lll,''... ,', .. . a.l:a,:e
aol Q-.t .lrl,rlllilr,lrrit,rii:. :. :..:.::?.::,i:,

<l,B b ,ioocr 0qg s
La,aal..r.,.::..'i.:'-,1ltt,a:illil
..,-
b,.''
*a;; k Ch i:,:r.i'.r:r':i ' l:l'l.l;.
',;.t;aiit
p llr:liii:,:,., r:'trit
'lq K
Or-tr. Hd a ir.r..,
r!:1.ra: .4,.1:a{a
o3
H
i\
p .::tt:.::. .':::t,:::aa,
+ ;i ,r.a.;,.:..,. r:..i:lll
!: c,a H
0"0
o8(" g 'a4
psP (DH .t
I
5h* AA p aii::;:.::. F1
iiir.i,a
.rr-,t:.:.::t,:.ilD
,1..]]11$
i ....i.iiill,;
E.h.H HI- a:i-t*,rti.r.:.,t.
r,:HA) :.:,tt]:.:l
;,.,-rr'rl
3a- F" :r:r,r,rr.r..r'triri
:t:rr,:i1:,.i ., r.: r!r.r,
^ ,5. a .:
-s- ri 5'
=.4 ,,,:!-,i....-r:,... a.
.H
......i::,
p p
HI
'u_q a .4,.'il-r,..rr.- Oi .'ir:ri
.p]
-
.ra:rir,ir,,r,,,1 .,,,_;ttlll
o t....-.:,.-..
.,4...' *
,, ....::aa)a:a
r..r:::t
t H
w
N*;'
oH 5 p 111:,1:.::l:::"" ;O) .;::;,;;il;
'^ a A
. triE llilitl.'ll::,i:,ri,:.rt.,l!(
AO
rOa :t:1,,1::':,t:::'::,i,.:ltl.{iilii
H
00
('5
P(,
i:iif:.]::. - ., ..:1:.!)
i.:lr:..t.r:i.i .:::::,,:14
,aa,:.,a.,.:.:' .,'::.e)
:,::.:.,..:i:.: ,:. .. , :.:,a;t,)
WlJ
wo lfiiilar:.l. , l::.:?l
lit.t:iitiarr:..r: : .,:.11...:i'l
I
5h 'l -t
OOH
.t
-t
"."1
otr' .t I
': .'l
-t
o5 w w
rr:.:llr:r': .
.'B:
1.-,..1t],:
"* (,)
Ua p
CE
o
F.l
o
t
p
EE
o
t
p
c0
o
I
tD
o
t
p
EU
o
EE
o
Ft
p .P
t 6' .,
+o o o o o P
''d ii*;a::l;rtrci, ri..,'.t,tr.iiii&il
p H n . P* \y x:l
|
0q
p ":.:
-
\ri :,:,:;::a:::.
R3
wH.:,
:'t,' ft.,.:.r',.t;:t :l;
::
\s
")a
.]rD
..'J-
.1tr
.; c*
ts
U
c-
H
L./
T
U
E
U U U
Fi
H
E
E
I -)/\,.D
,li::r',r.],
a.:'. r.r,.li
..
iH '.. .ilrlii],:l
11
..:ljrii:rll
.ilD o lir'lrrr,,i: r:;r',S),-i:i -::lii,i:ll

:i::;-, I ti.-rLa .::it:tltil{liI
@ Ed EE iiltl',.t.,:,r..$,,.,::''Uia]i]i{:
o\ p p
{ v0a
0q 0q ':i:a::::. : :.- ).
. .:.4:.. t.:...;\1
!ia:f ,..r'.:. :,1 ::..lirllj
o
@
I
o
Ft
p f,wF:
io [\) N Eu3 $fr1
Se q
N) N) N)
\o N) N) ("
@
o
(l) ' :. 5 si E:t
tt:
,
rl.,'r,
H
16i:1'l':{. r"'.,,' ;{3jili
o
o
F
DIREKTORATVERIFIKAS]PENGELOLAAN LIMBAH 83 DAN NON 83
Jalan D.l. Paniaitan Kav.24, Kebon Nanas, Jakarta 13410, Telp. 02'l- 85801r1 Fax. 85801'l l
lndonesia - Kotak Pos 777 JAT 13410
Nomor :S.l A/PLB3/PP LB3/P LB.3 I 1 1 t201 I aL November 20't9

Sifat : Biasa
Lampiran : Lima Belas Lembar
Hal : Rekomendasi Pengangkutan

Kementerian Perhubungan Rl
di Jakarta
Memerhatikan surat PT. Triata Mulia lndonesia Nomor : 561/TM|/SKUIX2019 tanggal

30 Oktober 2019 perihal Permohonan Pengajuan Rekomendasi Pengangkutan Limbah 83
(Penambahan Kendaraan Baru) dengan nomor regislrasi R201908290004 Tanggal 12
November 2019, dan merujuk Pasal 48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 101
Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini
diberikan rekomendasi kepada:
1. Nama Perusahaan :
PT. Triata Mulia lndonesia
2. Penanggung Jawab :
Buwono Himawan
3. Jabatan :
Direktur Utama
4. /
Alamat Kantor :
Kawasan Pergudangan & lndustri Meiko Abadi Vl G-01
Kegiatan Driyorejo, Kabupaten Gresik, Jawa Timur
5. Telepon / Faksimili :
031-5052246 / 5051754
6. Email :
info@triata.co.id
7. KBLI :
49432
8. lnduk
Nomer :
8120014280058
Berusaha (NlB)
Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan untuk dapat
diberikan lzin Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah 83) kepada
perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir agar dapat dimasukkan ke dalam
persyaratan izin yang Saudara terbitkan. Apabila alat angkut sebagaimana tercantum dalam
rekomendasi ini pada kenyataannya tidak lagi memenuhi persyaratan teknis dan kelaikan,
Saudara dapat menolak rekomendasi dan permohonan izin perusahaan dimaksud.
Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan tersebut akan
melakukan perubahan, dan/atau penambahan operasional kegiatan Pengangkutan Limbah 83
sehingga tidak lagi sesuai dengan persyaratan teknis sebagaimana termaktub dalam lampiran
dan/atau masa berlakunya rekomendasi ini telah berakhir, maka diperlukan rekomendasi baru
dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaraan untuk alat angkut yang sama,
rekomendasi ini dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan nomor
rangka dan nomor mesin. Hal-hal lain yang belum tercantum rekomendasi ini agar
dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundangan ku
n Widjaksono
8199403 1 001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya;
2. Direktur Utama PT. Triata Mulia lndonesia.
Lampiran
Surat Nomor : s.rlal A/PLB3/PPLB3/PLB.3 t',l 1 12019
Tanggal : aU November2019
PERTAMA PT. Triata Mulia lndonesia wajib memenuhi ketentuan bagi Pengangkut
Limbah 83 sesuai dengan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2014 tentang Angkutan Jalan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2012 tentang Kendaraan;
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013
tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun; dan
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Nomor:
Kep-OZBAPEDAU09/1995 tentang Dokumen Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun.
KEDUA Spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengan kategori
bahaya Limbah 83 adalah sebagai berikut:
No. Nomor Model Nomor Nomor Kepemilikan Penggu-

Kendaraan Kendaraan Rangka Mesin naan
untuk
Kategori
Bahaya
Limbah
B3
1 w 9251 Pick Up MHCP E4052 PT. Triata 1dan2
U Box HR54C 19 Mulia
KJ4O5 lndonesia
210
2 w 9263 Pick Up MHCP E4052 PT. Triata 1dan2

KJ4O5 lndonesia
233
3 w9264 Pick Up MHCP E4053 PT. Triata 1dan2

KJ4O5 lndonesia
232
KETIGA Uraian Limbah 83 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam Tabel 1
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari rekomendasi ini,
KEEMPAT 1 Limbah 83 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar KETIGA

merupakan Limbah 93 yang berasal dari Penghasil Limbah 83 yang
telah mempunyai kerjasama secara formal dengan pihak Pengumpul,
Pemanfaat, Pengolah, dan/atau Penimbun Limbah 83 yang telah
memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
7 2. penganqkutan.../3
2. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 1 wajib dilakukan dengan
menggunakan alat angkut yang tertutup.
3. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 2 dapat dilakukan dengan
menggunakan alat angkut yang terbuka.

1. melakukan Pengangkutan Limbah B3 dan memerhatikan kesesuaian
jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol dan label Limbah 83;
karaktedstik Limbah 83 yang akan diangkut sebagaimana tercantum
dalam Amar KETIGA yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat angkutnya;
3. melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai persyaratan
keamanan dari limbah yang diangkut terhadap kemungkinan terguling,
tumpah, dan/atau tercecer serta memerhatikan kompatibilitas Limbah 83
sebagaimana tercantum dalam diagram berikut:
.& ,s, i.
1**\
Y
/a\
w
-!: ,4'' /'^t\
<::)
"t/ V
ffi C C C C C T
r{*}r c c C C T C T
i.r'
C C C C T C T
C C C T C T
,6\
v C C T
wrL:
,1\
C T T T C C T
(,/,H\
v.>
Y C C C C C C C C
'7 T T T T T T C C
Keterangan: C = Cocok T = Terbatas X=Dilarang

4. memiliki sistem dan peralatan tanggap darurat yang memadai sesuai
dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun
serta Sfandard Operating Procedure (SOP);
5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SOP dan Pengendalian
2 6.melakukan.../3
6. melakukan pencatatan jumlah Limbah 83 yang diangkut, sumber Limbah
B3, tujuan/penerima Limbah 83, melengkapi dokumen Limbah B3 sesuai
Keputusan Kepala Bapedal No.: Kep-02lBapedall 09/1995 tentang
Dokumen Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang dilengkapi
dengan cetakan festronik dan menyampaikannya setiap 6 (enam) bulan
kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui Direktur
Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan Beracun Berbahaya.
KEENAM Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah 83

untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83, pemegang rekomendasi dan/atau
izin Pengelolaan Limbah 83 untuk kegiatan Pengangkutan Limbah 83 wajib ,
memperbarui polis asuransi pencemaran lingkungan hidup apabila masa.'
berlaku asuransi pencemaran lingkungan hidup telah berakhir dan
melaporkannya kepada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
KETUJUH Nomor Register dokumen Limbah 83 atas nama PT. Triata Mulia lndonesia
adalah AAH 0000001 (tujuh angka).
KEDELAPAN 1. Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan.
2. Rekomendasi ini dapat diajukan perubahannya paling cepat 1 (satu)
tahun sejak ditetapkan.
3. Perubahan Rekomendasi ini hanya untuk perubahan jenis Limbah B3
yang diangkut.
KESEMBILAN 1. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini termasuk
pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan terjadinya korban, dan/atau
penyalahgunaan surat rekomendasi ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab pemegang rekomendasi.
melanggar ketentuan-ketentuan dan persyaratan teknis yang diatur
dalam rekomendasi ini.
3. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 60 (enam
puluh) hari sebelum rekomendasi ini be
jaksono
8199403 1 001
o
Tabel 1. Uraian Limbah 83 dan kesesuaian a den an karakteristik, kemasan, dan alat an kutn
No. Kode Nama KarakteristiU Kemasan Kategori Nomor Kendaraan
Limbah 83 Limbah 83 Simbol Limbah 83 Bahaya yang dapat
Limbah 83 (2) Limbah digunakan
(1) B3
1 A101d Limbah yang mengandung senyawa POPs dan UPOPs antara lain Beracun Drum I w9251 U
polychlorinated biphenyls (PCBs), DDT, PCDD, PCDF w 9263 U
2 4102d Aki/baterai bekas Korosif / Drum 1 w 9264 U

Beracun
J 4103d Debu dan fiber asbes antara lain asbes biru (crocidolite), asbes coklat Beracun Jumbo bag 1
(amosife), asbes abu-abu (anthrophyllite)

4 A105d Limbah dan/atau buangan produk yang terkontaminasi dan/atau Beracun Drum 1
mengandung merkuri (Hg) dan/atau senyawanya jika konsentrasi lebih

besar dari 10 ppm (sepuluh parts per million)
5 A't06d Limbah dari laboratorium yang mengandung 83 Beracun Drum 1
6. 4107d Pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi Cairan Drum Plastik 1
mudah
menyala
7 A108c Natrium Hidroksida Korosif Drum plastik 1
/ Jerigen
I A108d Limbah terkontaminasi B3 Beracun Drum I
L A109c Asam Suflat Korosif Drum plastik 1
/ Jerigen
10 A109d Larutan asam lainnya yang belum dikodifikasi Korosif Drum plastik 1
/ IBC tank
11 A110c Asam Klorida Korosif Drum plastik 1
/ Jerigen
12. A110d Limbah karbon aktif yang mengandung zat pencemar sebagaimana Korosif Drum Plastik 1
tercantum pada kode Limbah A101a sampai dengan A1 12a, A101 b

sampai dengan A'121b, A101c sampai dengan A1 10c dan/atau
mengandung Limbah 83 sebagaimana tercantum pada kode limbah
A105d dan 4107d
4
No. Kode Nama Karakteristik/ Kemasan Kategori Nomor Kendaraan
(1) B3
13. A111d Refigerant bekas dari peralatan elektronik Berbahaya Drum I

Terhadap
Lingkungan
14. A303-1 Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis [Pestisida Beracun Drum 1
dan produk agrokimial

15. A303-2 Residu proses produksi yang meliputi formulasi, destilasi, dan evaporasi Beracun Drum 1
16. A303-3 Absorben dan filter bekas Beracun Drum 1
17. A303-4 Debu emisi dari alat pengendalian pencemaran udara, termasuk debu Beracun Drum 1
tumpahan dari bahan atau produk

18. 4303-5 Abu (ash) dari insinerator Beracun Drum 1
19. 4303-6 S/udge IPAL Beracun Drum 1
20. 4304-1 Bahan dan produk yang tidak memenuhi persyaratan [Resin adesif Beracun Drum 1
Fenol formaldehida (PF), urea formaldehida (UF), melamin formaldehida

(MF)]
21. 4304-2 Lumpur encer (aqueous s/udge) yang mengandung adesif atau sea/anf Beracun Drum 1
yang mengandunq pelarut organic

22. A304-3 Limbah minyak resin Korosif Drum plastik 1
23. 4304-4 Residu dari proses penyaringan produk (strainer) Beracun Drum 1
24. A304-5 Kerak dari proses esterifikasi Beracun Drum 1
(thermosefting)
25. A304-6 Residu proses produksi atau kegiatan Beracun Drum 1
26. A305-1 Monomer atau oligomer yang tidak bereaksi [Polimer] Beracun Drum 1
27. 4305-2 Residu produksi atau reaksi pemurnian, polimer absorben, fraksinasi Beracun Drum 1
28. 4305,3 Residu dari proses destilasi Beracun Drum 1
29. 4305-4 Orgalite dari fumace proses produksi CS2 Beracun Drum 1
30. A305-5 Alkali selulosa Beracun Drum 1
3'1. A306-1 S/udge dari proses produksi dan fasilitas penyimpanan minyak bumi Beracun Drum 1
atau gas alam [Petrokimia]

32. 4306-2 Residu akhir (tar) Beracun Drum 1
33 A306-3 Residu proses produksi atau reaksi Beracun Drum 1
5
(1) B3
34. A307-1 S/udge dari proses produksi dan fasilitas penyimpanan minyak bumi Beracun Beracun 1
atau gas alam [Kilang minyak dan gas bumi]

35. 4307-2 Residu dasar tangki Beracun Drum 1
36. A307-3 S/op padatan emulsi minyak dari industri penyulingan minyak bumi Cairan Drum 1
mudah
menyala
37 A308-1 S/udge dari proses pengawetan kayu dan fasilitas penyimpanan Beracun Drum 1
IPengawetan kayu]
38 A308-2 S/udge dari alalalat pengolahan atau pengawetan kayu Beracun Drum 1
39. 4309-1 Fluxing agent bekas [Peleburan besi dan baja] Beracun Drum 1
40 4309-2 Limbah amonia, fenol, sianida & hidrogen suffida Beracun Drum 1
41. 4309-3 Spent pickle liquor Beracun Drum 1
42. A309-4 Sludge spent pickle liquor Beracun Drum 1
43. A309-5 Sludge amonia still lime Beracun Drum 1
44 A309-6 Residu dari proses produksi kokas (tar) Beracun Drum 1
45 4309-7 Sludge ammonia still lime Beracun Drum 1
46 431't-2 Slag yang dihasilkan dari proses peleburan primer dan / sekunder Beracun Jumbo Bag 1
Peleburan timah hitam Pb

47. 43114 Ash, drosg dan skimming dari proses peleburan primer dan / atau Beracun Jumbo Bag 1
sekunder
48 A318-1 Larutan asam bekas flnduski peleburan aki bekasl Korosif Drum 1
49 4318-2 S/udge IPAL Beracun Drum 1
50 A318-3 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 1
51 A318-4 Debu, slag dan dross peleburan aki bekas Beracun Drum 1
52. A318-5 S/udge dan filter cakes dari gas treatment Beracun Drum 1
53 4318-6 S/udge dari oil treatment alau fasilitas penyimpanan Beracun Drum 1
54 4322-1 Pelarut bekas (cle an ing) fi-ekstil] Beracun Drum 1
55 4322-2 Senyawa brom organik (Sb) (fti.e retardant) Beracun Drum 1
56 4322-3 Dyestuffs dan pigment mengandung logam berat Beracun Drum I

6
Limbah 83 Simbol Limbah 83 Bahaya yang dapat
(1) B3
57 A323-1 Pelarut bekas dan cairan organik dan anorganik bekas pencucian Beracun Drum 1
(cleaning) [Manufaktur, perakitan, dan pemeliharaan kendaraan dan

mesinl
,|
58. 4323-2 S/udge proses produksi yang meliputi manufacturing, perakitan dan Beracun Drum
pemeliharaan
59. A323-3 Residu proses produksi yang meliputi manufacturing, perakitan Beracun Drum 1
dan pemeliharaan
60 4324-3 Larutan asam (pickling) [Elektroplating dan galvanis] Korosif Drum plastik 1
/ IBC tank
61. A32s-1 Limbah cat dan vamish mengandung pelarut organic [Cat] Beracun Drum 1
62 A325-2 S/udge dari cat dan varnlsft yang mengandung pelarut organik Beracun Drum 1
63. A32s-3 Residu proses destilasi Beracun Drum 1
64. 4325-4 Cat anti korosi berbahan dari Pb dan Cr Beracun Drum 1
65 4325-5 Debu dan/atau s/udge dari unit pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 1
bb 4328-5 Sludge proses produksi perakitan [Perakitan komponen elektronik atau Beracun Drum 1
peralatan elektronikl
67. A330-1 Residu dasar tangki minyak bumi [Eksplorasi dan produksi minyak, gas] Cairan Drum 1
mudah
menyala
68. A330-2 Residu proses produksi Beracun Drum 1
69 A331-1 Spenf Process Solution (CN) [Pertambangan] Beracun Drum 1
70. 4331-2 S/udge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan Beracun Drum 1
71. 4332-1 S/udge dari oil treatment alau fasilitas penyimpanan [Semua jenis Cairan Drum 1
industri yang menghasilkan dan menggunakan listrikl mudah

menyala
72 A334-1 Asam kromat bekas [Penyamakan kulit] Korosif Drum plastik 1
73 4334-2 Tanning liquor mengandung Cr Beracun Drum plastik 1
74. A334-3 Limbah degreasrng yang mengandung pelarut Beracun Drum plastik 1
7
(1) B3
75. A336-t Bahan atau Produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, Beracun Drum 1
Kadaluwarsa, dan sisa IFarmasil

76 A336-2 Residu proses produksi dan formulasi Beracun Drum 1
77. 4336-3 Residu proses destilasi, evaporasi dan reaksi Beracun Drum 1
78. 4336-4 Reactor boftom wastes Beracun Drum 1
79. 4336-5 S/udge dari fasilitas produksi Beracun Drum 'l
80. A337-1 Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius [Rumah sakit dan fasilitas lnfeksius Wheeled bin 1
pelayanan kesehatanl
,|
81 4337-2 Produk farmasi kadaluwarsa Beracun Drum
82 A337-3 Bahan Kimia Kadaluwarsa Beracun Drum 1
83 4337-4 Peralatan laboratorium Beracun Wheeled bin 1
terkontaminasi 83 [Rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatanl

84 4337-5 Peralatan medis mengadung logam berat, termasuk merkuri (Hg), Beracun Wheeled bin 1
kadmium (Cd), dan sejenisnya

85. 4338-1 Bahan kimia kedaluwarsa ILaboratorium riset dan komersial] Beracun Drum / 1
Jerigen
86. A338-2 Peralatan laboratorium terkontaminasi B3 Beracun Wheeled bin 1
/ Drum
87. A338-3 Residu sampel Limbah 83 Beracun Drum 1
88. 4338-4 S/udge IPAL Beracun Jumbo Bag 1
89. 4339-1 Larutan developer, fixer, dan bleach bekas [Fotografi] Beracun Drum / 1
Jerigen
90 4340-1 Residu proses produksi destilasi dan evaporasi [Daur ulang minyak Cairan Drum 1
pelumas bekasl mudah

menyala
91. 4340-2 Residu minyak, emulsi, sludge dan dasar tangki Cairan Drum 1
mudah
menyala
R
Limbah 83 {2) Limbah digunakan
(1) B3
92. A341-1 Residu produksi dan konsentrat [Sabun deterjen, produk pembersih, Beracun Drum 1
desinfektan, atau kosmetikl

93. 4341-2 Konsentrat yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa Beracun Drum I
94 A341-3 H e avy alkyl ated hydrocarbon Beracun Drum 1
95. 4343-1 Glyceine Pffch [Pengolahan oleokimia dasar] Beracun Drum 1
96 4343-2 Residu Filhasi Beracun Drum 1
97 4345-1 Emulsi minyak dari proses cutting dan minyak pendingin lMetal dan Beracun Drum 1
plastic shapingl
98 4347-1 F/y ash insinerator [Pengoperasian incenerator limbah] Beracun Jumbo bag 1
99 4347-2 S/ag atau bottom ash incinerator lnfeksius Drum 1
100 A35't-1 Adesif atau perekat sisa dan kedaluwarsa [Pulp dan kertas] Beracun Drum 1
1 01 A351-2 Residu pencetakan (tinta/pewarna) Beracun Drum I

102. 4351-3 Sludge brine Beracun Drum 1
103. 4352-1 Alkali, pelarut asam dan/ atau larutan oksidator yang terkontaminasi Beracun Drum 1
logam, minyak, gemuk [Chemical atau indushial cleaning]

104. 4352-2 Residu dari kegiatan pembersihan Beracun Drum 1
105. A355-1 Pelarul (cleaning, degreasing\ [Bengkel pemeliharaan kendaraan] Beracun Drum 1
106. 8101d Limbah dan/atau buangan produk yang terkontaminasi dan/atau Beracun Drum 2
mengandung merkuri (Hg) dan/atau senyawanya jika konsentrasi lebih
kecil dari 10 ppm (sepuluh parfs per million) dan lebih besar dari 0,3 ppm
(nol koma tiga parfs per million)
107 B102d Debu dan fiber asbes asbes putih (chrysotile) Beracun Jumbo Bag / 2
Drum
108 B103d Lead scrap Beracun Drum 2
109 8104d Kemasan bekas 83 Beracun Drum / 2
Jumbo bag
110 8105d Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, Cairan Drum 2
mesin, gear, lubrikasi, insulasi, heat transmission, git chambers, mudah
separator dan/atau campurannya menyala
9
(1) B3
1',t1. 8106d Limbah resin atau penukar ion Beracun Jumbo bag 2
112. 8107d Limbah elektronik termasuk cathode ray tube (CRT), lampu TL, printed Beracun Drum 2
circuit board (PCB), karet kawal (wire rubber)
1 13. 8108d Sludge IPAL dari fasilitas IPAL terpadu pada kawasan industri Beracun Jumbo bag 2
114. 8109d Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
1 15. 8110d Kain majun bekas (used rags), dan yang sejenis Padatan Jumbo Bag 2
mudah
menyala
116. 8301-1 Limbah karbon aktif selain Limbah karbon aktif dengan kode Limbah Beracun Drum 2
Al 10d [Pupuk dan bahan senyawa nitrogen]
117 8301-2 Terak (s/ag) mengandung fosfor dari proses yang menggunakan Beracun Drum 2
teknolo i electric fumace
118. 8301-3 Katalis bekas Beracun Drum 2
1 19. 83014 Residu proses produksi atau kegiatan Beracun Drum 2
120. 8301-5 Debu emisi dari alat pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
121. 830't -6 Limbah fon sponge yang dig unakan pada unit desulfurisasi Beracun Drum 2
122. B301-7 S/udge IPAL Beracun Drum / 2

Jumbo Bag
123. 8304-1 Katalis bekas Beracun Jumbo bag 2
124. B3U-2 S/udge IPAL [Resin adesif Fenol formaldehida (PF), urea formaldehida Beracun Jumbo bag 2
(UF), melamin formaldehida (MF)l
125. 8305-1 Katalis bekas [Polimer] Beracun Drum 2
126. 8305-2 Sisa dan bekas stabilizer Beracun Drum 2

127. 8305-4 Senyawa Sn organik untuk thermal Beracun Drum 2
stabiliser
128 8305-5 S/udge IPAL [Polimer] Beracun Drum 2
129. 8306-1 Katalis bekas IPetrokimia] Beracun Drum 2
130. 8306-2 Absorban misalnya karbon aktif bekas selain Limbah karbon aktif Beracun Drum 2
dengan kode Limbah A110d, dan filtg r bekas
10
(1) B3
131 8306-3 Residu atau debu dari proses dryrng Beracun Drum 2
132. 8306-4 S/udge IPAL Beracun Drum / 2
Jumbo Bag
133 8307-1 Katalis bekas [Kilang minyak dan gas bumi] Beracun Drum 2
134. B307-2 Karbon aktif bekas selain Limbah karbon aktif dengan kode Limbah Beracun Drum 2
A110d
135. 8307-3 Filter bekas termasuk lempung (clays) spent filter Beracun Drum 2
136. B307-4 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
137. 8308-1 Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan produk Beracun Jumbo bag 2
left-over lP engawetan kayul
138 8308-2 S/udge IPAL Beracun Jumbo Bag 2
139 8309-1 Dross dari peleburan [Peleburan besi dan baja] Beracun Drum 2
140. 8309-2 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
,|
41 8309-3 Pasir foundry ( sand foundry ) & debu cupola Beracun Jumbo bag 2
142. 8309-4 Emulsi minyak dari fasilitas Pendingin Beracun Drum 2
143 B309-5 Sludge IPAL yang mengolah efluen dari coke oven atau blast furnace Beracun Drum 2
't44. 8310-'l S/udge IPAL [Operasi penyempurnaan baja] Beracun Drum 2
145. 8312-2 Ash, dross, dan skimming dari proses peleburan primer dan/atau Beracun Jumbo bag 2
sekunder [Peleburan dan pemurnian tembaga (Cu)l
146. 8313-3 Dross hitam dari produksi sekunder [Peleburan dan pelapisan Beracun Jumbo bag 2
aluminiuml
147. 8313-8 S/udge IPAL Beracun Jumbo Bag 2
148. 8317-3 Sludge IPAL [Proses logam nonferro antara lain Al, Zn, dan Cu alloys] Beracun Jumbo Bag 2
149 s321-1 S/udge mengandung tinta dari proses produksi dan penyimpanannya Beracun Drum 2
lTintal
150 8321-2 S/udge tinta Beracun Drum 2
151 B321-3 Residu dari proses pencucian Beracun Drum 2
152 8321-4 Kemasan bekas tinta Beracun Drum 2
11
Limbah 83 Limbah 83 Simbol Limbah B3 Bahaya yang dapat
(1) B3
153. 832't-5 Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan Beracun Drum 2
kedaluwarsa
't54. 8321-6 Waste oil based ink disposed Beracun Drum 2
155. 8321-7 Waste etching solution Beracun Drum 2
156. B321-8 Sludge IPAL fifinta] Beracun Drum 2
157. 8322-l Dyestuffs dan pigment mengandung bahan kimia berbahaya [Tekstil] Beracun Drum 2
158. 8322-2 Limbah dari proses flnlshrng yang mengandung pelarut organik Beracun Drum 2
159. 8322-3 S/udge dari IPAL Beracun Jumbo bag 2
160. B323-'t Sisa proses blasting [Manufaktur, perakitan, dan pemeliharaan Beracun Jumbo bag 2
kendaraan dan mesinl
161. 8323-2 Sludge painting Beracun Drum 2
't62. 8323-3 Potongan PCB tersolder Beracun Drum 2
163 B'3234 Scrap timah solder Beracun Drum 2
164. 8323-5 Sludge IPAL Beracun Jumbo Bag 2
165. 8324-1 Dross, slag flndustri Elektroplating dan Galvanisl Beracun Jumbo bag 2
166 8324-3 Sludge IPAL Beracun Jumbo Bag 2
167 8325-1 Filter bekas [Catl Beracun Drum 2
168. 8325-2 Produk yang tidak memenuhi persyaratan Beracun Drum 2
170. 8326-1 Baterai bekas, Baterai yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan Beracun Drum / 2
baterai kedaluwarsa Jumbo Bag
171. 8326-3 Sludge IPAL [Baterai sel kering] Beracun Drum / 2
Jumbo Bag
172. 8327-5 Sludge IPAL [Baterai sel basah] Beracun Drum i 2
Jumbo Bag
173. 8328-5 Limbah kabel logam & insulasinya [Perakitan komponen elektronik atau Beracun Jumbo Bag 2
peralatan elektronikl
174. B330-'l Limbah lumpur bor berbahan dasar or7 base dan/atau synthetic oil Beracun Drum 2
[Eksplorasi dan produksi minyak, gas, dan panas bumil
L2
No. Kode Nama KarakteristiU Kemasan Kategori N m or Ke n ra a n
(1) B3
175. 8330-2 Limbah serbuk bor berbahan dasar oil base dan/atau synthetic oil Beracun Jumbo bag 2
176. B330-3 Limbah karbon aktif selain Limbah karbon aktif dengan kode Limbah Beracun Drum 2
A110d
177. 8330-4 Absorben dan/atau filter bekas Beracun Drum 2
178. B331-1 Limbah fire assay seperti ceramic, flux dan cuppellPeiambanganl Beracun Drum 2
179 8331-2 S/udge dan filter cakes dari gas treatment Beracun Drum 2
180 8332-1 S/udge dan filter cakes dari gas treatment lSemua jenis indushi yang Beracun Drum 2
menghasilkan atau menggunakan listrikl
181 . 8332-2 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
182. 8333-1 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara selain Limbah Beracun Drum 2
dengan kode Limbah 8409 atau 8410 IPLTU, boiler, dan/atau tungku
industri yang menggunakan bahan bakar batubara l
183 8333-2 Pasir dari fluidized bed Beracun Drum 2
184. B333-3 Sludge IPAL Beracun Jumbo Bag 2
185. 8334-1 Limbah dari proses fanntng dan frnishing antara lain blue sheefingg Beracun Jumbo bag 2
shavings, cufting, buffing dusf, yang mengandung Cr [Penyamakan
kulitl
186. 8334-2 Limbah dari proses dressrng Beracun Drum plastic 1

188 8335-2 S/udge IPAL [Zat warna dan pigmen] Beracun Jumbo Bag 2
'189 8336-1 Absorban dan filter bekas atau karbon aktif [Farmasi] Beracun Jumbo bag 2
190 8336-2 S/udge IPAL Beracun Drum / 2
Jumbo Bag
I oI 8337-1 Kemasan produk farmasi [Rumah sakit dan fasilitas pelayanan lnfeksius Drum 2
kesehatanl
192 8337-2 S/udge IPAL Beracun Jumbo bag 2
193. 8339-1 Off-Set Cr [Fotografi] Beracun Jumbo Bag 2
194. 8339-2 Tinta, toner Beracun Drum 2
195 8340-'l Filter dan absorban bekas [Daur ulang minyak pelumas bekas] Beracun Jumbo Bag 2
13
(1) B3
196. 8340-2 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Jumbo bag 2
197 8341-1 Filter dan absorban bekas [Sabun deterjen, produk pembersih, Beracun Drum 2
desinfektan, alau kosmetikl
't98. 8341-2 Sludge AICI3 Beracun Drum 2
199. 8343-2 S/udge IPAL IPengolahan oleokimia dasar] Beracun Jumbo Bag 2
200. 8347-1 Residu pengolahan flue gas [Pengoperasian insinerator Limbah] lnfeksius Drum 2
201. 8347-2 Filter & absorban bekas lnfeksius Drum 2
202. 8350-1 Siudge dari IPAL [Seal, Gasket, dan Packing] Beracun Jumbo Bag 2
203. 8351-1 Lime mud lPulp dan kertasl Eeracun Drum 2
204. 8351-2 Debu dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Drum 2
205. 8351-3 Sludge oil treatment danlatau penyimpanan Beracun Drum 2
206. B351-4 Sludge IPAL pembuatan produk kertas deinking Beracun Jumbo Bag 2
207. B353-'l Toner Bekas IFotocopy] Beracun Drum 2
208. 8354-1 Campuran atau fraksi terpisah dari beton, brick, dan keramik yang Beracun Drum 2
mengandung 83 [Semua jenis induski konstruksi]
209. 8354-2 Gelas, plastik dan kayu yang terkontaminasi 83 Beracun Drum 2
210. 8354-3 Limbah logam yang terkontaminasi 83 Beracun Drum 2
211. 8354-4 Material insulasi yang mengandung asbestos Beracun Drum 2
212. 8354-5 Material konstruksi yang mengandung asbestos Beracun Drum 2
213. 8355-1 Limbah cat [Bengkel pemeliharaan kendaraan] Beracun Drum 2
214. 8355-2 Baterai bekas Beracun Drum 2
215. 8356-1 Limbah carblde-resrdu [Gas industryl Beracun Drum 2
216. 8356-2 Katalis antara lain reformer atau desulfurizer bekas Beracun Drum 2
217. 8401 Copper Slag Beracun Jumbo bag 2
218. 8402 Sfee/ S/ag Beracun Jumbo bag 2
219. 8403 S/ag nikel Beracun Drum 2
220. 8404 S/ag timah putih Beracun Jumbo bag 2
221. 8405 lron concentrate Beracun Drum 2
222. 8406 Mill scale Beracun Drum 2
14
(1) B3
223. 8407 Debu EAF Beracun Jumbo bag 2
224. 8408 PS ball Beracun Drum 2
225. 8409 Fly ash Beracun Jumbo Bag 2
226. 8410 Bottom ash Beracun Jumbo bag 2
227. 8411 S/udge IPAL Beracun Jumbo bag 2
228 8412 Dreg dan grits Beracun Drum 2
229. 8413 Spent bleaching eafth Beracun Jumbo bag 2
230. B,414 Gipsum Beracun Jumbo bag 2
231. 8415 Kapur (CaCO3) Beracun Drum 2
232. 8416 Tailing Beracun Drum 2
233. 8417 Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal Beracun Drum 2
Keterangan
(1) : Simbol Limbah 83 dapat diubah sesuai dengan hasil uji karakteristik penghasil/pengirim Limbah 83 sebagaimana ketentuan yang beriaku;
(2) : Kemasan Limbah 83 dapat diubah sesuai dengan ienis dan karakteristik Limbah 83 yang akan diangkut;
t-1 : Limbah 83 dengan Kode 4108d dilaporkan sesuaijenis limbah 83 yang tertuang dalam lzin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah 83 Penghasil; dan
I] : Keterangan diambil dari Tabel 3 Lampiran I, PP 1O112014
djaksono
199403 1 001
15
DIREKTORAT VERIFIKASI PENGELOLAAN LIMBAH 83 DAN NON 83
Jalan D.I. PanjaitanKav.24, Kebon Nanas,
Jakarta 13410, Telp. 021- 8580111 Fax. 8580111
Indonesia - Kotak Pos 777 JAT 13410
Nomor s. b-11 /vpLB3 / ppLB3 I pLB3 / s / 2or} A I Mei 2Ot8
Sifat Biasa
Lampiran Delapan belas lembar
Kementerian Perhubungan RI
di Jakarta
Memerhatikan surat PT. Triata Mulia Indonesia Nomor:1,26/TMI/SKL/|V /2078
tanggal 30 April 2018 perihal: Permohonan Rekomendasi Pengangkutan Limbah 83 -
(Penambahan Alat Angkut) Nomor Registrasi: R201804130006 tanggal 2 Mei 2018, dan
merujuk Pasal 48 ayat (1) huruf a Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, bersama ini diberikan rekomendasi
kepada:
4. Alamat Kantor f 1. Kawasan Pergudangan & Industri Meiko Abadi VI G-01
Kegiatan Driyorejo Kabupaten Gresik - Jawa Timur
Telepon/Faksimile: 03l-5052246 I O31-505 1754
Email: inf@triata.co.id
2. Jl. Narogong - Cileungsi Bogor,
Telepon/ Faksimile: 02 I -2923240 7
7. Akte Pendirian No. 70, Tanggal 28 Oktober 2075
Perusahaan Notaris Anita Lucia Kendarto, SH., M.Kn.
Rekomendasi pengangkutan ini diterbitkan sebagai bahan pertimbangan untuk
dapat diberikan Izin Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah 83)
kepada perusahaan tersebut. Persyaratan sebagaimana terlampir agar dapat
dimasukkan ke dalam persyaratan izin yang Saudara terbitkan. Apabila alat angkut
sebagaimana tercantum dalam rekomendasi ini pada kenyataannya tidak lagi
memenuhi persyaratan teknis dan kelaikan, Saudara dapat menolak rekomendasi dan
permohonan izin peru sahaan dimaksud.
Rekomendasi ini berlaku selama 5 (lima) tahun. Apabila perusahaan tersebut akan
melakukan perubahan, dan/atau penambahan operasional kegiatan Pengangkutan
Limbah 83 sehingga tidak lagi sesuai dengan persyaratan teknis sebagaimana
termaktub dalam lampiran dan/atau masa berlakunya rekomendasi ini telah berakhir,
maka diperlukan rekomendasi baru dari Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
Dalam hal terjadi perubahan nomor kendaraan untuk alat angkut yang sama,
rekomendasi ini dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan
nomor rangka dan nomor mesin. Hal-hal lain yang belune-tereaptum dalam rekomendasi
ini agar dapat dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundanlal yang berlaku.
:
' Dlrektur,
Widjaksono
28 799403 1 001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, un Berbahaya
(sebagai laporan);
2. Direktur Utama PT. Triata Mulia Indonesia.
Lampiran
Nomoil s. 5/? lvpLB3 /ppLB3/pLB
surat .3 / sl 2ol}
Tanggal I e) Mei 2018
PERTAMA : PT. Triata Mulia Indonesia wajib memenuhi ketentuan bagi

Pengangkut Limbah 83 sesuai dengan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2074 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2Ol4 tentang Angkutan
Jalan;
'-i:::lxffi ',;ff.:l'1[];#'i,i:ffl#'fl iilT"ixH,T'tx"ffi "

2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun; dan
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan
Nomor: Kep-O2/BAPEDAL/0911995 tentang Dokumen Limbah
KEDUA : Spesifikasi, identitas, dan penggunaan alat angkut sesuai dengan

1 L 8299 Truck MHCF"IRg 4HK157 PT. Triata 1 dan2

UF Box OTHJ0000 9593 Mulia
23 Indonesia
2. w 8141 Pick Up MHCTCRs HOO2t24 PT. Triata 1 dan 2
UT Box 4CHKUOl Mulia
998 Indonesia
J. L 9040 Tractor MJEFGBJ JO8EUG PT. Triata I dan2
UF Head E1HJB11 J59597 Mulia
473 Indonesia
4. L 9t92 Truck MHCNLR5 MO76236 PT. Triata I dan2
UF Box 5HHJO76 Mulia
236 Indonesia
5. L 9185 Truck MHCNLRs MO76235 PT. Triata I dan2
UF Box 5HHJO76 Mulia
235 Indonesia
KETIGA : Uraian Limbah 83 yang diangkut sebagaimana tercantum dalam

label 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
rekomendasi ini.
KEEMPAT.../2
KEEMPAT 1. Limbah 83 yang diangkut sebagaimana dimaksud dalam Amar
KETIGA merupakan Limbah 83 yang berasar dari penghasil
Limbah 83 yang telah mempunyai kerjasama secara formal
dengan pihak Pengumpul, pemanfaat, pengolah, dan/atau
Penimbun Limbah 83 yang telah memiriki izin dari Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
3. Pengangkutan Limbah 83 kategori bahaya 2 d,apat dilakukan

i. melakukan Pengangkutan Limbah 83 dan memerhatikan
kesesuaian jenis limbah dengan alat angkut, kemasan, simbol
dan label Limbah 83;
karakteristik Limbah 83 yang akan diangkut sebagaimana
tercantum dalam Amar KETIGA yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari rekomendasi ini dan disesuaikan jenis alat
angkutnya;
3. melakukan penempatan kemasan dalam angkutan sesuai
,# .{g,&._
{ lYi.}
Ey
'ii:H'
:./
drt ,/l#;" \
W&
,
\!il;/
..,*:i:..
{r, '::::
* }
w .,,&,
..,ii;,.. ,/L''.,
'7
' . ::-:,::'-
dffi C C C C C :T..,
C C C C : 7,.:', C .Y
,l*""..,
"w C C c C ,:Tl C T
,ti;{:): ^
""*,.V.r|ry,./
C C C 7' C .f,,,,
C 7
C 7...,, T T C C T.ii
, **\.
)i(
{- )
& C C C C C C C C
l-
t_\
{G&* T T T T T T C C
Keterangan:
C=Cocok T=Terbatas X = Dilarang
4. .../3
sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah bahan berbahaya
dan beracun serta Standard Operating Procedure (SOP);
5. melakukan kegiatan tanggap darurat sesuai SOP dan
Pengendalian Pencemaran Lingkungan Hidup apabila terjadi
kondisi tidak normal dan/atau kecelakaan; dan
Limbah B3 sesuai Keputusan Kepala Bapedal No.:Kep-
02lBapedall09/1995 tentang Dokumen Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun dan menyampaikannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan melalui
Direktur Jenderai Pengelolaan Sampah, Limbah, dan Bahan
Beracun Berbahaya.
KEENAM Selama masa berlaku rekomendasi dan/atau izin Pengelolaan Limbah
dan/atau izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengangkutan
ditetapkan.
83 yang diangkut.
KESEMBILAN I. Segala kerugian yang ditimbulkan akibat dari kegiatan ini
4
J. Permohonan perpanjangan rekomendasi diajukan paling lama 60
(enam puluh) hari sebelum rekomendasi ini berakhir.
",^}\
Direktur,'r."
n Widjaksono
t99403 1 001
6
L
tr. !- E f& h.
)
HJHH-
)))
o.rJOC.ILD
01 J<-o.,0O
Ci;OHd
cO*O\oro,
-rB*r,r"r
(g
p
H ri t--l r-.1 r--l r--l H
J4
ho
d
! ll:,lii:l::,ililriitiiiir,i:!La:'r:il
Cd
E bI bo
d qtreo.
- d_d
cd
-o -o
Cd
--l
Cd
trdl
6,.o tr .o tr
.i VE
E
il L
H -tr L
-l
ti
E
E
-
li
E
ti t<
E
E
Cd
a lll;:'.,1;;: ":S'. LJ o A<
HJ I o o o o n IJ IJ o
Cd
r'.(D: r.r. -
ttr.ir.l;:, i'
H
0) l:,:::.:::..',1.,: :fr' : :
:,
\a :
t4 d
a LH-'
o'i
!ts =r Eo
0)
f{ "EE o
H
-{
o
-1
iE
H
-l -O
d l
tu
O
d
O
d
O cd>
t{- rrC dtr d> O O O O
L
d
Cd
lr
(.)
L
G) o
L fr
C)
Cd
L
o
'Ho '= o) 0)
Cd
L
(-)
Cd
tr
C)
ti
q)
L
O
r4
;',,. 1",,@ '.r,,, m m m m m Utr OH m m m m m
d bo!
M a
at
a !- -:\
H d ,r{
o d ,Qi
q)
a
I
(u
L
bo
tr -()
cd l'4 s
Cd
Lu tr o !
d b. bo
'u f( O. ! dbo q
-QA d OC
=O A^
p Cd
a )a -t V
d t{O
O eu O d O
Hir
o0H
-
0.tr da dd o
s6
a
q) s d-: Eg E
O E Gbo ti
a 1ll, i:ir',lrt
o :d
--t'lr,
d (U-
!cg
-EU)
.u ,R
(d!
a9
Cd
tr(d o >) cr
V dJl (-) vrda
.1 \U .r
-O
1d'i1:,'
al
'ii:lri:l'rl
'+ 0J
E ":Hh/0) ;ja bo (9t d.! 5tr ho
d ]( Nc) (r! 'o cd Ef4 cd U
m *5
liN
! O-l
t..
o -6i 0rH r5B {=o € 3c L
J r,1r:!
bI o.6 ! iP a bn= ho s
0l :):d
af-
.,.,.,,1;.1,t,,....
: -. . t::,:::": :t, | .
: d .s!CDG tr
o
'a'=(g x oa)
a
g(g ho bo AE
J( c4
!uv d Op O
|J V -o) -?
d ', 16, ::.'::,::.::. |...
x9
q)
laa
,Ud i45 V
*s
t-A
ff::,,,:',,,'.'i :,,.' :
tr
oo
LL q .;i aa
.r( 0J (6Cd.r Y'
^l-
E
U ;*A
a
o
E 6 (g
O- 5'F A v=N a
J 0,6 cr .: *i ,U) \1) l.\
,d
oa)
av .=a
t<c
ocd l'1
_6
,n
0.E u-
.=
!u
an d
< oJ-
aol
tut EI c
o
li
Ê-
o
(J-
tr
p.
0.
O-. Adl HLU!
tr*-r --a
O XH oc
!d
l5
a'a - ^YA
!Nc) Li d
Ug
L
d
L
0);A ()0
cd .;-j (J
rrO _::^=
..1
"5 -
Pd')
5
5 E d(! EEE L",,
M.- h-0o 9&
vr l!
cdo-
'-c;P.y
J]L H EE.9
q_i
ENc
(U u.!
-i l0) -:!
-o
trotr Ad a
(U '= !
Xa 4"aiR -AA-.i tr?E- a
o
a* a5 Eo o!=
o sL.a C)
m6 fii B{ =Lo
dl &q s O
F
d
Hv*
tv 11
& =t
Jcdo M
\o I
LO # r--t C! H N +
o
I I i
t-
I I I I I I
co co @ O CD $ $ <-
C.I t O
* n-
CD
+
CD
CD
CD
O
co
o
an rn
o
4
O N
r-l N + LD t- co o, #
H H
bl O !
a
m ,a
.o ]4
tr .r a) tr tr
.i A
-;';
],8
\v
U
a0
AJ tr
E
-
H
-l -l
tr
iaJ
Cdtr ) 4.,
il
li
n o
tr ti
o=
ti
LJ .< L
o o= o as oL N EH
E
o n
O
d s .c
C)
m
tr tr E.o Eo a
-o -O -t trE a
o
o d
O
d Cd
O
d
O
d dh
LC
.;c..l
a
o d>
t{C
a
o V (-)
Cd
o
d
L lr tr tr t< Li L L ,9 L L
o C) o o o O a') o q)
M m m m m m Utr UH m m
a
mH L
o
!
Cd
oo.C H a a ,^d
a
Cd
Cd
d
='\ o
o (r*
v0)
G
la
cdd
E fr G-.i -;a
id E !
a
qY oJ
b0f( al
](
o-o lr
a
d
cd
U
H 9i
mr,g11,.
b!'=
G a
v3 tr E E .eE
rr>
io
'
HH
d'u
(.)
a Id o o od
L,ld,,,,::,,,::,,
Ed J(o
a p.* Q
(l) d
a .o
bo do
L
d
a
1,,,8:!,,.t,.,1
'i]:t::lrr,' - ;a tr (g
.o cd cDc d d Vcd d a
L
r..
11i.t:',i:i.:l.r,,l: a o
tr Eo >,
V=
B
-l d
Qu a.q
s-o a ';iccdb0 :=a
H-l Cd C6
bI (,(! d
\vc,) r.o
i:i.isttillliirl:lt
,Z::,,1!1:,':,,.1.
a
Cd
Lr .r
o=
Va
E0H dP J4t
l-
Jd ..
.96 d d
i\Y O |-!
u.i p.t
sdo ii
. a::::t::,..,;.:
t: .:' ::t:
H'(] d .rG
Oa d trt d
.9 :t 5f4 E -V c)
.bo a M
l.cd fcd H Qd a Ap d
-o 'r.
Hlr C
CUd
((>
AC U
(.)rE
.dH ?a
l-N l-i H
(uP
so d E
C6 E
d
F od a L H
in vA
o
.!rA
Etr qb! o '' 00a-l ,L) H
--d
b0
i5
d =d
M
!
d (U.il
(U-m 0)H o L'-
*afa) rri li !
#d
-. -(
d(u t
6
=bl
UH *liF 5,.F> :v
?E -=
Cd
'r..1
oi: a a= -
oi
^!
5 Hlilu
AH kl o.: aH.
Hi*
HU> LU
=H r-l o Cd .EJ L Cd
J-O (d 0( cd l-t tu -] J l-t tu m
c\
I
C!
I I
CD
!
il
I
N I
co
I
t-
I I
C\l \o L.- LO f.- ro $ r.- r.- b.- r.-

r-l r-l
O
cr)
O O + o
co
C\l
ar]
o ri co
$ LO \o
i
t- co
#
O-'1 o
C\I
r-l
C{
c.i
CN C\l
$
oi
tr]
CiI
; ,--t
'l
r--l r-l r--l r--l i--l r-l
V
;.l,rlri,4..,t,i,:,',
Eo
t,t1t1,,
bo bo bo !
:
d a
fim cd
-o pCd
-o
cd
Hd p -= o) ai
VL:
-=
\rc -()
-r 0J
0.
-o "o ;.E i6h;.8 E
o-.r o-)
trhr
ti ol
-'- -'- E
ME
t
E
:J
E
t-
ldh
=ts.E = =
t-.t Q.- o E'5 nEi o
L I \V :i LN
oi As
-l
ti
. :' : :,::,. r,:.,.:1',l,j|l :..:: ::' ::
- t-.1
a
O O
)O a a a Q
-l
O O a
cd d o Cd
tr L L L L L L fr L L
o o (.) o 0) O o
m m m m m m v
L
o a trJ2
o5
a
d
! o-o trcDE
d O
E
t{
o. o)S
a0
-o
o EE
ho <oi<
$'E
. - 8.9
a 0.A, /'fi!
d
!
O
a.
a o- O
i€
E EA'EE3
cd
o
!
cd n=:5H*!r
^
H
-
-o Xar uo_H H'-.;
o
o
o.
H
!>s .o
E
EEc.,PE
!< fi ,
a
C)
LL
Oo
=d
E a d n d v r r/
o (r\ (d * l"^--r I
a !
o 109 H',oE o
o E
t{ o0q
O, -o bo
!Err. f F,gea $E
L
0.
a"o d9
aA X rs'= i bi a
rd tr =..
6i
L- (-.)
d!
q-\U+i-
.rH^J!H
ud*H<
P
d J4 bb.!-lI BT ll:Y trol
*'H 34 i
=- rioo.
J-HJ
CU
l< ru tl ';0)
a l-
o
tr a
O-a-
d
C
l--.1
.\ t.e "F
cp ^(H
C)
Cd
."1 a. o
OLr
(.) P-dqHo3
E (,: c E
lJ.E L -^l.E'
dE +'o^h0->-
- o
bo -iL/
E€
H #
cd ,d
JI
<'E
0"o
f
!
t{
o
QeL.
(U Lin
>d=IJ .;o
UH r,.t3{i
6
P
EB
UL cg
a V -d ts-
d Ad
'\P o -d
,ad
d'n ll
-. LU E
!1^ L
rx pL E
€pd
pxm .l!
.{Obr S 8S
d(O U3 *<
.Li F.!'= )a
ho -Cil H
d t-O - n - ljH X rr
d ;f4 d tro-lJ (u \v -PCd; .= o.= cd -..1 .o
FH-!!H
a =()
a a
Hp- oh.
.X an z Cd
559 mil H* J a.J a< a-A cU
N r--t $ O o O
d
ri
I
@
I
c)
@
o O
o
d
H
O
oO
I
Q.t
I
o
r-l
CD t--l r--l r-l ri #
\o
C\i
S
ol
@
C\I
o
C{
O
co co
N
CD
$ Io
co
r.a iuirrrii:.:.r.. rr,i},.. .,
:'. :,al;i).'
'F gF
.:.::.::.,.::.t:\.:1.,.:,:
*gt
;i dt
F-t t--l r--l d t
..'
900.E ::, :...:.::a::,:,a,4
-:.:
](
bo €a
d d
.u
o-
H .o H
tr H
E E
I - L il tr
-t
L
-l
! e ti E
Itr I
IJ - o o o o o t-.,1 t-.1 t-.,1 o o o t--l
.':...:
:.....':.O..... :...:
ll:;t,,.,r..,,,Q...',,.
\a
aa
ti:( 1 hotY
Jd* tr
a d -l a
SP CdY) O O O O O O a O O O O (.) O
$trI'i
\,/ r- .li b.l tr
cd
L
d
L
Cd
t<
d
L
Cd
tr
o
L L
d
t< tr
d
L{
d
L
d
oh. C) o o O o o (-) o o
L{
o
a.:.:-.
::l: ::.':1,:'ih .,' mY= m m m
C)
m m
C)
m m m m m m m
Jd;io .-i cd
a tr
F -L
a d o ]i 0)
t<
t-r L
d )=f!
v.-G I o
L
!:E
*_v o p.
C)
o;
- E
tr
C)
P. tro
o
O
l&
fu(g ; CiI
a
o a -E d
o . b0r
!
-o. cd O
a iL'x do H
L
0)
o LU J --
b0:o u !
d € so
i(o o. d
o .rC O
,Q
d ${
d Luô
JC'
Hd Yi! :ts
\/L
bo
C)
bo (.)
A"
id d p0)= u0F Cd JJ
Cd lr
{o d
phF ccJ
H! u0v a -d a O.
]J
H
H d
(.) '-E- GU\
pYO
>,P bI
a Uid
o
!r .=
.oi
d
V
d O
cd
o
a
d
a
a)
a
A,r R ! tr
J\\(o> va'- Cd
d
Cd
tr a a !
! .:.1{ ij dCVr
jjo:=t E Fr( o
J!-o -7I !
0)
5 bo o
d d-o \ 'd^, -.E 6()x H a:i
U) pa -.{ q)
j'; ) a e
q L O fiJ O
ax q)
a r. H od a B
a [r. a
d i!ro63 *> ii L5-o
J4D O
a
L
P. 9'd
d C)
o
o
Ji U}Yi 'd.! av- ao\
troX =: a !d tr
E-(U
L, o.
.o -'\
fJ l9
=>\v tsEH d .AEU PrCD
C o'd
(E
a Cd .rr L
Al,.
qda
-
cof,
-
$r o oH
L. h d
*'-o)
H d! tr L d
U
P'd i:
AO:
EOd ruo^' OE *li 'o
l.
q)
u:'i^ ?aJ(oG) ) a'6 C) IA
srI
atrci
Eo HU ),u
a.) C)
U)
.r. re!96
-obo(or '6:/,
tr
.LJ'= - Cd\ otr n-l L d
ir\-
HU-F ? a tsoi tr \lJ a oo aa a M
U).EÔ O
^- .o o-t o_o
q <'6H
.;i(U6O
J hro o MT\
o-,1
HJ! 5qp ll3 M
C)
>tr Eru M (J
Lr
U
+I
C\
I I
d-
I
ro
I
ar)
I
LO
I !
i
I
N I I
+ I
ro CD co a6 $ sl- \j- ro LO LO LO
r--l
r-l
H
c0
O
r--1
O o
CD
O
CD
(J O
co CD
o
co
o o o
a6
. I r...,r:.ri:irr.rrr'i _ r ': ': 1.ll:.4
A:
\o O oi + rj 6 d oi
$ -;
r.- 00 t'-
,Z;'')::::,:.::,:
,a;rtirr'.::t,u,r,.i,..i..i--...
.::,::,: ::,::.
..
co CD
O"t
aa si * * <- $ $ <. si' <.
iii,{:iilriiii:, t.
j,lrt:'.i.,, t.t.u
arPal
E H Eg
.H i;3E
zEU pil
: H.i
a:.,::::,,1::'a
rxn :,,,r::.|.:.'.:.'.'.:
N N i i r--l
ltl€t I
':'tt,,{llltlt,,,'i
Eco
gm
Fcd
6,o E E E tr H
E E E tr H
|:
ME. tr e tr li L L
H
a
L L T
-tr -1
L L h
-LE )ti -l
ti
E
e
F(
tr
H
a
li
,:,::t .:.:...,,.:..:.4.
o o o o ! o o o t-l t-.,1 t-.1 o o o o o LJ o n
. :.,.t...: .: CO :.':t".
.':::,;;,fi,:,:,1,,:.
'\-
p-
u)=
b'i
J- = - -tr -l -t !
c tr
IUR O O O o o a
({-
\l ti
C)
d
t<
d
fr
cd
tr
Cd
L
d
L
C)
L d d
t{ L
O
d
L
O
L
O
L
C6
L
O
Cd
L
O
Cd
L
O
Cd
f{
O
cd
L ti
O
tr
O
d
L
o o () o o C) o o o o o q) o o C) c) o (-)
t:::::::'a: :
" m m m m m m m m m m m m m m m m E m
(.) a-
rr( ti tr a c
!(U d U !
Cd
l.
o U d
E
o
t<
o \\ a E
-o Ya bo q o
O
LU H
0)
AJ d O
Cd 5 l+
o
L Cd
o
Cd
!
Cd
\3
a a a
V cd cd a d
a Cd
t- .,tt (u
d AD C) o
V
H
U cd
a !
Y.) Cd U o Cd
o
-o J( o a M
L-
a -l P
Cd
b0
L
d U
o
d o M AD
.o
a,)
N a O 'ts q t4
a) J( p t-a i_-i
AJ H
o l4
*a d
a
V 6t
Y.i
- Cd al o o.
a-
tr
a. od
CdC
a
d
o Acd .aD
AD
a q ](OL1iri !
q
a E
Cd
h!
-H L L
P. P
I
6u -r o
t
J<
O q q> o
a B o
Cd
d
L
o a d
Cd .a'6 q a
U(g
LV U
L ,l!
a sO O-c{+ -.O
tro
]< ! E- L C)
o .-Ec
o
6
d
L a " d'F
a
o
L
tr
d Sc t- ar)
o Lco L
x
i!e J !
q)
a
d -li
3a
d O.
q v
BE -li
o a.
(r' ! € 8.E Cd
B
(dF d
0. 'U
(U- AO EJ4 tr-o u-d q) cUi, q) q)
d
t<- 5.;-.j o
a0
'i d
x't 'rr'>) L a a \JP cr a') \J \3 P=,iY a \J
p v) ro G] s
\3 ;J ti
J4 a .;f,br
t- o .li d lt u o s6 E \ t :HU ! Lv -o(d
a rU u)a a H.q M t L/) V r' Hr a-
u)' q u) a E+ M u)
C)
v)
O?l
o-
tr) C\l <- N N -i C\ $ LO i f.- il N
I I I
o
o o
I I I I I I I
ro ro ro tr) \o \o \o @ O"j
I
o\
I
Ot 00
I I
Ot 00
I I
co co
I
O O O o o
aa
O O
co
o o
an
O r--l H
cq
m m
.lt iili:.,..
>' o
ro
r-l
ro
C{
ro
+ LO ro f-- 00 01 o F-t C\ + rj 6 f- d
LO LO LO U) LO LO ro \o !o \o \o \o \o \o \o \o
.....:t:11r.:::.,....'. t.:....11,....
-d P d'.
b g H.g
d i: (s?
x d.ro ;:
xE va vl d.H
M Xn
o x-
11;,1ti::..,;g;:.:::fi
trEE = r--l H i--t # r--t d rl r--t H H
Eds .
::......,: .,.:,.: ..
'irtit,lii:riiiii,.:; gI.
Eo
$m
p
a
a- cd
(!-c
trd
gE
x'{ -o E
I
E H
Itr
E
t
E E E H
-l
tr
t-.1 o o o
L L
o
-1
li
o
t{ t<
IJ o a
tr
o o
L
IJ o
ti ti
I..]
t E
IJ !
lr t
IJ
tr
o
. ::::.'ao '
'
., i..',.:r,rr,E
.\ -
0= d
LH-
'!H
.j..i tr Eo
::;.;Mi .
-O ) -t a trE -t -
e3 O
cd
O
d
a
o d
O
d =
cd
O
cd
O
cd
O
Cd
C)
d
(.)
d
O
Cd
O d>
ri-
O
d
O O
d d
O
EE :. L
(-)
L
o
l.
o
ti tr
o
tr
(.)
L
o
t<
O
L,
O
!
o
!
o
tr
Cd
t{
o 'F o)
tr
o
Cd
t<
(.)
Cd
tr
o
L t<
o C)
::'tr"tltl.- C/). m m v m
C)
0a m m m m m m m m
0)
dE 00 m m m m
a P
p
d ! d
! d
a
du
b0
P. Cd
(d
-r-{
a o
"i o o O
p. a Cd
q03 a
n.J i ho 0)
d
tr L
a Cd
cd
ho bo Cd d
tr o t&
AD C() M: - O O
t<
a
9)
O
€=d
d
cdo UD
'd o"
tr
w
a
Cd bt Cd In cd Cd
p >) ho
t.B,:|:),.,.
!d E a
d u) (gm o o 0. Cd
L
1,0dr,,r!r'
a tr
-l B)
AD bn
tr
o
AC a E q L l. -o € o
a
H s J(d O.
J{
-o
C)
t{
d i6i
gEs
F)v
q r*
d
cd d
li!]'r':t,1.
':it<': o
q
ar)
sL -R L!!
o=
L(u r- 5 d
AJ
C)
o
a
a a
U BJI 7
(U a \J a q
H
;:rd.:i.irl:r'
q AJ
U) Ji a U d.= d
) d
d EA
.-dd : V
d a') O.
o d s cd
L t{ tr c?6 f4 br q o
:2,','t,..ri
L o o L-VV
,od -ÔC U
t{ bo. o a B d
o o
ru U
L C)
ED LU-*H 0)R O *U d L a +J
AJ -o O -rl l-i
t
oJ*
a,: 5L
I
cdv cdd
p> * P.
0)
d
.lr
a ; a'ii
iv
= Ye
5
ts19 U) a !) a a a o
E
cd cd d LUiLd
VPJV -'r
0)
L o o o o
v) o 15C o
Cd
'-:v--
uru' \ d! a
U o
.{d
\\ }r
a* a
o
a
o
a
L
d d *AHVJ n. * LU "O =br
'u6 L 5 qd
i-1 L
cd- L L ti
q xdd Q
N!
a. aa o" 1l
ED
P
UF
5.F ia
^. ,U
U! t\u d'= 5i 7!
P
- -o
H
5J
-dp
-l
L
o a0
=ca=E
: cd tr! ro
\3
E sts cd Jd j!Jd cd
O OII O
d tr bl a
.;-j t< S a.r o
! h: a:
oI a
o
a
o
a
(.)
I \J
ats o-r 0*-o=J( (/)t
a,) U q)
L] u) J JO V] Q. M (-) OE 0(o il & & q u)
sJ-
I
LO
I
il
I
\o I I
C{ N \f, tr) r--l Ci N sr ro
o o
I I I I I I I I I I
N
I I I
@ 00 co oo LO ro r-o ro ro !o \o !o
# rl N N C\ N C\ N CN C\ N c) co
CD an CD cD CO CD co Cr) a) co cD
o't CJ
\o r.- r.- f.-
-i C.l sj-
f.-
ro \o r.- d .i oi c') \i- LO \o t-
r'-. f.- t.- f.\ b-. f.- @ @ co co @ @ @ co
d# d
!dxd
E HgE
zE pil :v d.d
MXO
r-l i--l H r--.i r-{ i--{ r--t
I P
*a a a
cd
\3
q.)
U \J o. a.
AJ AJ
AJ tr tr tr tr
-L -tr -tr
AD
E E E E
AJ q) q)
L L L t{ L t L !
-L L
S E o n n o o o o o o o LJ n o
i.'ir.ilil.i 'Cll)l' '. :
a:.,::,,:a,a,lt::L:,8: .
!(.
a2
LH-
a Eo
tr tr
lux a -O - -o tr-O tr
-l iE -
(6e
O O Q
d
O
d
a
O
a
o
O
d
(-)
l.C
d>) o
d
tr 'E
Cd Cd
.o fr
() tr L
! tr L tr L L L tr lr tr
o
o o O o o o o o o o ci q)
A
|.:.::::::L::,:.;' .1.'
m m m m c0 m m m V m m r\ H m
C)
m
PH ; a !
7 dd d Cd !
a d ! cd !
o
Cd
blJ !
Ji !
Cd
d
P U ()
Cd -: ,9 a
o F .o ti d
a
cro
tfa trO a a s E
m o cd
C)
a
00
aa
otr
ho a o
(d
j:d0) bo
dC
trd - ; !
P
N
bo
H bo LV
a 7 Ndbl
CH C tr
q)
o
uCU h-0 t-.i pO o L -1
E .d -* >..r
ir'.=
tsq -U ! d.o q)
L d
Fo) =d
L.r
!-
iU
o
5 cd () bo
*bo
^-!
i.4
nE SFE
d i-9
Ja tr o bo !)
P.;
t
V O
oQr d 00
'-FO
la bo L a .O E
P(u
d>,
a0
tbo
UH
po m
cdd
a ho
U)
q l.i(gd
o
ti .i
dA
d FJr
- aO
na p cd
q)
L Ud!
*av)J -,o -.a
NL \J a-
Cd
L\UJ+ q.=
(a! tr -o bo EA)
ED
Lrq G.) d l- a !i!.H
p H.!
Oa o 'd-- h05 bo tv.f o Sr d dE
cd cd
I
E
.*
J c/)li -i \J o q .o f4 (r)
a ux-t
VdUU
-c adl
i:U O! Cd
L E Sd
dU o ](.o:; h3 AJ
L I
a) o. NH
ts'8.9 Ed 5dd
dJ(
Hli
P.
!,96 a o
L !cd :O L
tr .-ccu H
Y(,(d Hid
-a -.F
cd
9oi !
Ji
LUH - .q
H:T
ON
q)
\3
d L (J o=
d o.'- ::
'\]
aLr
-:: A
a Lad
cd OVd
rd c. cd=c a Q." H Ld urDa- H PA
dCg H r.9 !
Cd
QA
Cd
!tr G d
E UcdXb0
d
Ga)
dL)
rf{ L
o.i
C)
ft1 E:
FEb d .Xhn a'a )B d q
-o *9.: M
E *E
!q) a a= - -r Li q)
a0 dH
a^v E E Jr,Oor= Ga) J4 trs
Q./
ôilq)
l\pU) 0* v, MY'-A I,*! U
Er o
a ! <r. F" J AgPD E eq = so
s I
LO
I
C\
I
cr) H N C{ il C! CN
I
ol ri
+ $
t.. b.- @ 00 H t--l C{ C\i <- \j- N f.- N

CD
c.) an
c) \j-
cr)
+
CD
$ C{
CD
c\
co
an
cq co
co
CD
+ LO
O H N eo
Z',',:.:t;i
co
co
o\
co o,
r-l
Ctl
N
cx 01
+
o
LO 6 t- 00 O"'
Ot
o
d
O
# i ri
o"\ 01
r::li:!irll::i"r' .'. 'l ','
dPd
b H
tr i: (U?
iis
H dro;i
*En.LigF oj
v xo
U d.H
ii:iri,, ;.,,r'ti. -.,.r6Oir i
o >-
trtrr.,::fit.,r',.1g,.,,m'
bodil,
-( $2 !! H ; N CiI N C\ N C\l N C\ N (\i oi N
gfiE
';,:;,..:',: ".: )
Eeo ho bo bo u0 ho bo b0 bo ho
d d (d d d d
3m m .O
Cd cd
-o -o -U .o .o
H$ o o o o o
0J+ E E E -o -o - .o -o .! - -o
ME L.
-tr H
ti li tr L
-l
tr
E
-i
E E E
-l F.(
E
E
I -1
Lr
!
::i,
,'rir. '. tl o o a o o t-.,1 ') "f= t t t)

") i -) "f t o LJ
,':: t,':icf)r.
;.\i.'.:
A-^
LH-
!H
c tr c tr tr c
J-
rdP
-O o o O O O
a
O O O O O
H
O O O
a
O o
a -
O O C)
! d Cd Cd Cd Cd d cd d Cd Cd Cd LU d d
tr fr !(.) L L ! tr L tr L tr L L L L tr fr L
C) o o o o o () o o O o o o o C) o
liir'.lt',.:U)'r, 0t m m c0 m m m m m m m m m m m m m m m
U
H
a" L r-+
O d
cd - o
a E
L
cd U C)
a o.
rii:iji" t- '7 d
!B d tr
,Q',', H
L d d
d o
V
d
L d |.., ]
iri,(U'r,r, U)= \3 d
6 L\J
O 9,E 'ts
H H* d A. \ -o
J] c6
6Q)
dJd
Cd
.o-
\(s
! Cd
! f&
:-6qlr,.l.r
o. I
Cd
a 9a bI
v'= a
Cd
Cd
tO a ! 5cd
',::fi:..:::: AD Cd !
oo i:'A tu lr
:Z'.:::,1
cc V- d
Cd
'R l-i
-cd Cd
HE co0) o.
'a sis
s; o a J
Bs
Jis
l..N
OP !0) Cd
a
! diL
-(, tr
tlr q)
o,il O
o * r.! 0.
-C
(.) q)
H6 q tr a)-€ U J
fuE 0.- <x
<U
r\ L
cda ":6
U- .,. q CJ
sE .o rr d)614
a ps dF
!!
frs q) N
U u)
!)
-al
Cd
;r(g .0) H OL -(d
,c a u) L O- o9
'da AJ
5 /br AJ
(r)
B o
c0
a.
,n2
v)! ,.o o.= d b-o u0s b0H 8og
;
.i
?-c\U
U T\
a \
\3 luH
*0J
o
p) a
o
a)
U
q.)
AD g
o ou a .:1 QO
,OJ 5 o.r 20
'IJ o)
< 1,.
C)
M u) &P a\ M r< a n u) U a=-\ dt' ar A+ aY.
C{ H C\I co C\ d c9 d CD (\i ro r--{
o
I
o
I I I
\r o
I I I I I I I I I I
N d ti H ro f.- C{ d N $ LO
ro LO U) LO LO $ \t O # o O o C\l O N c\ O r-.{
an $ \i- $ n- $ CD o) CD co
m m m m m m m c0 m m m rn
$
O
LO
o o r.- d
O
CI\
O
o r-l c.i co n- LO \o N 00 o. (J i oi
Z::t: # t H = rl r--t H
r--.1 t
i--l
d
r!
# r-l
,--t
d i
N
i
C\l N
dpd-
HIH
!dxd
gdEV
..1!l dl
rr,,gi:.,..i!i:
x dro H
zE ge, U .ri .d
M XO
i:,il,.ira: -.' . id):
'!(EEl
o x-
rEt N N N C\ C{ N c\ N C\l c\ c{ C\I C! C\ oI
Sdi E
l'llir.,.ll.,. .. pf
,.,r. .rf,
Eo M 00 h0
d
ho
d
00 h0 bn b! UI b! bo
sm cd cd
-o - cd
^ -o
cd (u
.o -
C6 cd
.u
-o .o
o
.U
o o ô o
.o
o
tr tr
0J+ E E
ME E E E E H E E -i IL
t- t-(
ti L .-.( L
J o t I 'r)
t)
'] t IJ F) n - t) ! o
tri-:,.1,.'.. Cq.,.,
cd
{..,i - -rl
LH-
o'"i 3
tr r, tr
r.1
FX
= IO -o .gs
Cd
O
d
Li
O
L
O
d
tr
cd
tr
(.)
d
!
d
L
O
(d
L
O
cd
L
dr O
cd
!
O
cd
L
(-)
cd
tr
O
cd
!
O
d
L
O
d
L
o o C) o o o O o O o CJ o C) o
:,a:, :..t.A. m m m m m m m 0a lrr 1.1 m !t !r.l m no
(g
F9
HL
UP
-o
d
O.
sB_
ar \<) ! cd a
Cd
tr
d
cd
tr
9)
d
ot
il
E .O
bf4 o
'il
(-)
o
O
E o
o *o
drn O
cd -o a o. bo
Li bo o LU- '= o.
o. a) ",
ts9
cd
L O
!
o os) o.
h Dts HbY o-
o Fl
,A'
-F
(U6.<
!
cd
Cd
I l-lr Y
trdu Cd
NO
a
0.
! 5u cd
-rl
Cd
5;"1 s
,iii($,
lio a
o
a a --i
q O
tYc)5.e EOJ
dE s's #
a
bor. a o.s
!)\'-
k d t{ d uo
# d L c(J= dO E
S.
=a =,sv
S(nxr
O
-o
O
p. Fs
tdl
.cd
C5: a0
HU
(J*
H o U) L C)
a HV] .F L
p. L K'd o d d E.= B d
,Z' L )d B tli
0):'d
(,.L: a ! li
bo -.d o -Yol.
aa6 li'= O.c Ed
cd'i
(H
'o O+, IY cd
a
--='E
.i;=
I.1tri-- -)* ^q) L
6,
!
d 5 #L O-AD tr .(u CUrV AY
a O g. (J<':: +=' :
-l 'r.@fr d a)
-\ V-{L (d/
J n=fil-i J-
=1 dU
(-) llr
^\ 'i
ur <6 a O
'iJ ) Lr
t{
o ala ^ -9 asr n)"
0. .* O eD a ad=
da 'a
0. L cd
-. cd
AD
trA' ,{m :L1 o .'i )v'*

913 u d
o- Yâ -a roq (,bc 5- H
00d Scd Yi9
U>
d
.o U)a
fiJ* '- XH
E
;J t- (d
ooJ\ ":COu5 d __:]-.1 L-q
!F
Ad 6 0)9
S
trc00 a\ -o o=s 7'E
a? !6 E a. qJ
AJ (d - L.jH !-
0.) -rl
ay av r\
J u)' pr J I9\J tF.
^LU
V
Cd
o- F H < o.F
^c)
--
.= ;.i d
=6
Lr. O,
iuii.rrrlj1.,,,, :
od 00 C! N C{
.o-OoD I
o
I I I I I I
\o cq n- O
p:rfi .m CJ
@
C)
ri
* O
H
d #
<-
co co # \ o.t
CD
C!
il
f.-
O
Ot
o
<- <- <- CO cY) ,--t cq CD CD t--l ri
.rl,:tl..lJ m m m m m m m m m m m m tlJ m c0
.::'t''
<. LO \o f- oo C! <- LO @ tr-
N N C! N nI an
:Z r--t d t
C{ CN
i : F-t * cq
r-l
CD
r.l H
CD
-P-
* H.g
b
E h€E
zE ra I il.n
Id
:li\il:ii.l,:. ri
xn -, I
itltiilli::r .:: r:. (O'

ti NII
bo d 'il
.q -tr !! oi N N GI N N CN ol N I N N N N C\ N
EM H
.T
.,,iit:at:: F.. .
,,,,:8,...cn
(dm: oo M 0ll ht OI OI ho bo bo bo oo ho
a- d cd d
d_d "o .o .o -o -o -o .o "o "o
trd - ô o o
O'Y
w tr.
E
-l E
-o E* -o -o
E H
.O a a)
! ! L-l t<- li li
lll;iiliit-r.' ;] n t-.,1
-.(
t) t-.1 t:
'f I-l 'l o5 o5 - -l -.(
tf
"-)
*) .) t o
r.l,'t :.:,.:: C.O
.,.,:..:,lllm,, '
'r:i':l{ a
V+i
tu
L H-
id* O Eo H
-fti
O
trE
dh O O
a
O O (.) C)
a
O
-t
o
a
O (.)
-.(
O
-l
O O
oi ti(.) t4
Cd
tr L li
Cd
L
Cd
L
d
L tr L
d
tr
(d
t<
d
L d
L
d 0,) () 0) 0) o O U o o o 0) o o
.:i.:,'::r'(D m OE m m m m 01 m m m m m m m m m
cdo( q E
>'d a) B d
*a =
L,,, d
d Ci
t<
Cd
Ho= d
o j o
a
! o
V d N E
Cd 0)
a o.
. ss-
.j
,1,):.atj: Cd
d d
U a
rn H^ru hI
d d
C.A S Cd d pL cd
i.d, d 9.S H= d o
0)
a d
t{
trQr.
'' (,n Fl -o
g
Cd Cd
a
a.J< tr a d
o r, d
,t.d S# E E
Uêd
a) l\,? Cd d
o
!
w=
H.
L{
o .OEEU ou
Ea
-;H
O
E t{
L
E E!- Srd
(trqr a
pL
C) ;a
,Z aE (U
a OO H
p cd! ,, d o o.E Cd
E*E{. :-
aD
llr -1 i: d E
!
;d ';'i=Vartr
fF 'o (d 0l
6s U.i .o il .t'd^d J.j
<.s JE J<
(g o. J
J( 5.-o EL aq p.3 J
LV Ja
<H p"E <
l- J
<c J6i H-
<Ec <s J
tud <bb
o a .:J
.o .--l o
do tu l!n 0. o.r tu tuo0.5 d t+o tu
a flcdo!
rD
-(E qd o #E -a
otd ot5 oJd CJ ;{ -B o.-
HL
0Jl atA -cdad -o
OL
dd bod 00'.o gH Q boll!
iddLU 0)
,_o'\ LU- bo 00tr bo= MO b! ui b0
P= = N9 li! U) Utr -d rr E- 'd c) voA E!9 E -^r
!
.=.:1q, A U l0J ,0) l0J -tuu 5d
r-i
V Z Q..= 0Ja -
J'o \,/ tli a u) aa
=d 64 a& 6+ d" al\ cDad a?-\ #E AY
,od ri C\ N N N r..- $ C\ co co co LO CD r.-
+
I I I I I I I I I I I I I
E-OcC Lr) LO O O r..- $ \o r--l @ r-l tr LO

,9 Etr co
O CD o
sr
cr)
co
o
CD
(-J
CD
O
CD
N
CD
rl tl
CD
oi ol
cq
ol
.) m m m m 0t 0o m m m m m m m m m m
00 o, O ri N co + ro !o tr- co o\ d N
Z,: i--t
aa
r-l
sf
#
<- <- *
i
<- +
F-l
+ <-
#
<-
d
$ tr)
H
LO LO
d
U)
il
illl':l,nlilii''_'r . .'
c:c
!dxd
Hgts'*
h d'o ;I
Z
- ;i PT
E n Y
v xo
irlrrrr:::i:i: i:. .
a:r,lll:l-alit'i. I rCO
! (EEl
o x-
trEt N oi ol C{ N C\ N N c\ C\ C{ N N Ci
$di Te
,...'il: r'6i
Eo
(grn hI bl u0 bo b! ho
d
ho hi 0./
cd cd c6 cd cd d d d
a4
-o a,
-o .O - .o .O
cd
,o
ir-
ô
-a) ô ô .o
o o
-o
o o o ô
.! -o H.u
\r'tr H
E E E
ii' .J nf n5 li -1
) I ") t t
E
-
E
o
L
50 tr
IJ o5
,H
o
li
LJ
t
tr
-t -{ a --( -l
O C) O O o O O O O O O O O o
cd d
L d d d d cd d ar( cd d d
t- ti 14 tr L tr t< li L ! !
Cd
L tr
(-) o o O o o 0) o o o o o 0) q)
IJJ m m m tjl m m m 0t m 0l m m 0x
d hn.i i i L bD
6 :-L,*: ! aJ
i+1 E !'
H-A(U^
sf
0-.1 a
cd
>,'C -Y u) dt >)
-oE !(râi a! a
w * d'i
AD
Oi (.)
i a
.=o o -o!
LLU
d-c !
!*-d(U
hn9.i
9trHtrbo
.-
q d'o L
l:ri:tl'i
.l:.tt,' UdU
Llu)l-! r/ *:< V
Q
'il:i:: l !E
dv
cd
AEERc
HU*: Q NO-
LU
rvF
w--{^ ,^
s^J4 E -O-
l
! b5 F(
(u H
ui-, S! ! ci .s
- L.
dtr
Lu
Y E:a q6 al
J 'o
H
a 2 -v,
a !i
LU!V*J a .iH co
(ur
,v \J
u
r3 I-{
o.t
ti
O bot
s C)
a
-f-l
l;lu=o-
* d-t n -o
a E<
a
i.-
r( 0) O '\t o g !v < B !' cd
a =br
'do
= i U-.4 m
Cd
0. ji (u UA
,z Cd
EE 7 ht !H cd
i6 dLUd
lY-Li^
C)
a
v-O
E g= MU
t:::::' .
!
Cd
a
A:'
Y.a d
U
cd ; x.-
!U^\!U
cd
m
a
,Û Cd
d o0)
!o p
.i
u cd q
=
(, d lJi.ri !
o d
ftJ( J l'- -o -] l!, Jtr h-! V
-ooE (d
i: iir ,
d c.r -<d .'aJ! 'nx <d

,UHt.'-
a" -o
C) H'OP
(! 0'= AV
3H 0. ia 0. 0.c
HL
^\ d
lJi a;la! -I- 6\
(U
crl H \ lU
U
\ d
GO
o=
!uL
q) O_ ., cd
orU =d Se(diJX? U
o -C.{>
';a?
b.o x MD M5 bnXnO 00: Yr.e jI R-aU'-! U) ,, bt
ir 0)
vF 'd Hhr
p(tr ! ar H
5 "*.,.9 F
-t \3 Cd
-o uby j4br
Ni
5d i V ,+.i
P0r H-r bn(J'=-
J
.o G E e-;r
|-.i ;'l I HO
c0 l't a =l 6s
A4 d+ n- 0) --
tD 1+. =u al\
o 6q
,\!.H (.)
\ vg rr U ! o rlo M J'd o FE
od tr) CD C! ol d $ d N
Io -al
'ooCo
I I I I I I
\o !o f.- LO CD O # N \r I
il
I
.Y H ttt N N oi co <. U) LO O o o o o o
CD co eD co CD co c, H H
trrr.:,+.J CO !l m m m m m m m !1 m m m m
$ LD
U)
f.'-
ro
d
ro
o \o
$ LO (
LO LO
H
LO \o \o \o \o
d r{ H i-'l ri t H
N N C\l C! N C{ C\ N (\ C\ N N oi c\ N N N N
1.,,.,,:,1.':,:, N.
Eo bo
0n
sm
dd. .o cd
JJ
.trd
6-o tr tr .u
E
Vtr. E E E E -o E
tr E L ti
E
L L tr
-(
L L L
E -l -tr "{
,l:,.-r,,: J
o o o o I o o o o
t<
o o ')
! L E !
:::' ,'.c9
t! l-.] LI t-.,1 o o
i:],.,,.r
\- m
pn
v)=
l- H-
!H
'iili,d . .-{ tr
-(
c ai c n tr
ti J.) C) O O O O O O
5 ! a
oe
vru
cd
L L
C6
tr
cd
L Cd
L d
L
cd
tr
O
cd
tr
O
cd
tr
O
Cd
ti
O
d
O O
cd d
O O
cd
O
d
O O
o O o o (-) tr ti L L fr L Cd Cd
L
::,.,,',,'A n m m
0) C) o (-) O 0) o o a) o
t<
o
m m 0o m m m m m m
H-l m m 0e m m
d o .E .d IL a
d - L
)= 6 ,--l
la)
l!
ll=
Cd Id
ls. AD
ro
E d t\ a r--i
t\
Cd
o IE o H
o -.> IE q)
O lri r-] Aa o le
lar
C)
O o
| 0.)
l9
J<
o
t<
0)
O. Acd .O
L{ ltl o o.
() IO
o,
Cd
-'d
- I-1
Cd
t:
lc) ,L
5c
lo. L
d
a
0)
a
d
P
d
Cd
Cd
pC)
! U
ld
t-
I
t!
16 o
L
Cd UU O.
d
o o cJ li cgow
.O
J Cd * l.i
,d
o
b0 a E h{ U a)
IE L
o a I oov l- o d
00 LU Cc. C) =E q) C*
rnt tc) a
-r1
a o. M lb!
cd bn ,Cd
O ai
EH Pub o ;>)5 (g!
-o (uH
Cd Cd
O. d cdH li E C) o
a Gd o a cJ- o o. tr o Li i-
P
d o a< VQ a M 9:-
q)
oE Lr
cd bl
a* a a
H]
CJI
tr^ 9LU itHl
o
lr
o" drt qt il
o
dcd
Ypl
otrl
a
Cd
P
cd
!r()
o-a
Cd
Ll
-l
P
d !l
dt
UI
bn Ql
llr cd
u) ts) !9aar a o dUl
a U o J4 JI ! (,) tldt I
-19
a o A'i a a - 5tl U cDcd
(-) .LU
>Ll
Cd
a a !o i a, 19l
U ()T)l cd> i oJl O
}I 10 il&l
o cd -o Vtr uEi a N! O.
!t
a5 o trt H
L
5 dtl (.) rd tr Li
=cotr lf( .e vl
*i
cd
d Oo L
r.Ed 0. ol trhl
-o O. r. -.:l
a t)
npl .u-u d
i o d d
U)
J a of. H -t .U
HI
ail !t
U OJI
AI
-d 1-i -J H (UI cdl 't E'al G)

a
Jli
l(t ab S'A trI pd
.J
n ss fb0 L,
dt C) f6
H(;
:o 'n
*d
,ti M \J 5l \J -I
0.1
Cd O P.o :o !
sC)l l < dl
:5dl :ql
V M -t5 iq"ql Cd JHd t) .9 \/
'"1 h. \;
1) la -l o- O-d !
d 0.
oJl
I
I
aHl a!l
-d
\i-
od
IO -O c,D
co
I I
LO
il
I
\o
t
I
\ I
il NI
\o \o
I T
\o |t-
ll C!
t-
CO
I
f.- t-.
$ I
r--l
I
H
I
N I
<-
I
LO
o I
il
I
g.E m
co
O O
co
O o
c')
O o o lo o O
@ o"\ o.r
o O
H
N
.tr.,rl--i:Jl ca c9 lcn
0o m m m m a)
g m m tm m m c0 m m m m m m
d o"\ O *' N (- !o f- o o
z \o
il
[\ f.- N f..- N
LO
f.- f.. f.-
co
f-- f.- co
r--l
co
C.i
co
aa
co
sf ro
H # H r-l H il i--l
00
i
@
t.!?t;.:..:,rr. ',.r'
i:irilirr,: -'
d€d
HrH'
!dxd
Hg6',*
E S"O
ituCFF/
L.,i bo -(
H
' *ai I
' ': \,, yn v d.H
,.r'r". CO
:ts m
h-
C\ N C! C\l C! C! oi c\ C! C\ C! C\) C\ N (\l N N C.i
01 .E
I
q
tr,.i:liilil'.li -
Eo
(gm
aH
dt
:trcd tr tr tr
E E E E E E E
vrg -t{
L
- li
r{
t{
I! L t<
-l
14 ti
H
ti L
F1
L tr
-.(
ti
E
Lr
E
!
tr
E
!
,:..tliii,i.,
J tJ IJ n a tJ IJ o o o IJ ! LJ o o o o o I-.]
.,
,,.,i,ii:il.tt,Cl)
',':.::.:::'.:'m
.
:ir:.\.:
!r)
-LH-
o''i 3
tr tr
.ld
sqR
* -O O
,O JC) O O O
-(
O
a
d d
O O O O O =
O O O (.)
dcii
\l tr
Cd
t{ ! tr
Cd
L
cd
t{
cd
lr
Cd
t<
d
t{
Cd
L
d
L
Cd
t{
Cd
!
Cd
ti L lr
Cd
tr
Cd
t{
o o o o 0) a) O o 0) 0) O o O C) O o o
l'r,,..1''i. gl m m m m !i m m m 0l m m c0 m m m m m m
Cd ho aJo c6=
Cd
ad d
E cd L \o
NCg d Htu d r--{
C) d o" (.)
o
a E
C)
o Cd b0 o! (tr O
O dar
E tr
O Cd
d a0 cd o
6
H O
o"
d
L
'ri a
d bn r( (g
Bca
'O
bo Cd
'ow tu OJ Cd
'ia cd a d
Sr U
cd tr Ht0
d cd 0) !d E Cd
boB
M
'lJ a. Ph J a
d
V
Oli
Ba)
UI
cd= \J o
d
d Xi
.uH o 00
o >-u ED
U) o (, j Lr
o o O.*
aa
rd 6p
-O o
O c)
VJ4 (ta. pCd ti o- .r p.
E €0) o!u
O
p. (g --
'dd \J o AD
a
v'= C)
E o
o oE QJ a)-
J< J4 a
J< : O ;a o Pc-,P _v(g !r- d
a 9E a oq)
o.E
a l<
d-otr
C)
a
o a
Q4a
\J q a.g o
tr o
d
d r.u'- cd
Cd
,.aa .i
:: tr a
d o. l< o O d
!r
a. q
q)
5 dF 0t a Q.E cd UH
C) (!e c Id- l-lcd +! li -rl
O a M € \- Q_Vcd
o-r Cd
k .o (U'A '\J
ohl 0. d
d (n .a
-:trd tr
(d o ,OE V d =a Jru l!'- -r d
€ d o B9 o
3SS d
E 0) )L
o UE E
e0 a ll (H
a0
-Cg bo ! -Ca .o QJ h/
\J
C)
\
d
P'A
(D
(,
q)
q ox c0 I
-!r x!o
YCdC o
a"
U
LULU^- k.i
icvE -3& Uo g -d P,
,ti
.od
u) M M
a
o
E
o IH
tJ) a > a'-5
.=o
d>-v o
0. u) b.
P
Q
O
o .; \'iHALU /-t
o, HU-# '
F|<
HU
:CC)
AdoF EE
N sl- tr) \o L.- r--l C\ N $ N H sl- r--t C\I
o
I I I I
o
I I I I I I I I I I I
F.l H F-t t N c\l LO LO N CiI
N CN N C\ CJ N N C{ N C\ N N C{ co CD af)
CD CD co cr)
m c0 m m m m m m m m m m m c0 m m m 00
:,:Q: 6 s cd o. O H N
o <- ri !o N
o 00 o o ol
@ 00 @ co (}1 01 01 01 o O o O
2,,:,;: i il il F-t il d C! C\I N N
isr
h<di\o
HEfr-*
*:H!
zE pi
At9vc
gxc
U
,.rr,atr,ri:. .
d.F
.-.r'
rrir'ii:1:,,41 li(Y)
,":,fii':tlid l'm
k'*& N N C\ C\ N C{ C! N C\ ot N
EffE
.,riri'f tt
Fl
,'il:lll.,,
ii
Eo a
Hm !!
cd
cd
d.d g.
H(g o
0J r! tr tr tr tr
\1 tr -tr E
E
-l E E
- E
-E
tr
-L
H
a a L-.] LJ - o
L
LJ
tr
o
L
L.]
L L
tJ o
L. L tr
IJ tJ o
tr
L-.]
ti
L.]
L
t-l
L
o LI
I tr
t-.,1
i".rir,:,CO
-\-
,.,,.,,':,tm'
a=ts
'r4
a a
*= tr
- a
-l
tr
-O -O tr
-
O O O O O O a a a O O O O
d d O O O
$d L L
cd
L Cd Cd o d
C)
.:..::a
o 0) C)
L
o
t< L e .(, L
o
cd
tr
o
cd
Lr
q)
cd
Lr
o
k
o
Cd
!
O
Cd
L
O
Cd
t..
o
cd
L
o
tu
li
(-)
L
o
m m m 00 m c0 m m m m m m m m m m
tro1
dO
li d lJ<
IU
st .P
cd
Â
$r lcD a f.-
o
t:
d H-l cd
Fi
I
9?s E
(.) la a a
O
o C)
c_d o lcu
t- a
0)a P a
o-tr a)
o. Cd
o.
o
IL
-
O
a
ld bo
l! m
ir,0l.:, 0
d
E tq lr
o a
bo -
?9
cd
ts",
:-' o
Cd
-o C)
H:d ]iti d
lr:.(i.. .O
E
cd
a. -( M9 (.) Cd
bo d
tr
a -i i!= P
E d
a, J
d O bo
M d gUH d cd 0t 0)
AE
(6-
a n I
cd
Lra
OHC cd
I
a4 E
,Hl w= d o o C) O
a o. Plv-^
,tii. \3 d .- F- fa a4
H
',irdl.. a$
(dcd
ar)
*a
6U O
6 *l c,r a
Cd
I C,'n d o
tr
bo (U \
,z:, nJ4 d d
Cd
d
\J Cq -o *i:Hb
h0 a tr q
l a.=r) AJ
N
dtr a,) bo. cd p
LL a a
+: H:i
cd
Lr cd
a
"'::
\J
: al o
a
cdc
oru !
Cdrr(
(J HStr -a-1
cd
tr
0)
a0
tr0.
Jcd ** bo'a a o q)
L
(dvo
d
E -a a a
.e ri
<f{ O - Lr !
-)- a M o !
d
(-)
Cd
Fi,
(,i_* trd dd
i. o-.1 Li cg
cd= d o- ol d
:sd
Uli d
lu d ''-
d o o*loJl -oO o..1
OI
-0 ^'E -dr *E d i,Q il-.o o. s
-d \35l av = d,;
U eDl lu Cd -
-Od,
L
a t'?
s^6
6= ,t- L
!
C)
:
\J all
'd dic L
o orQ ,!
HqE I
.o
l.
o
ti
0)
:lLul HOI
xbd !r
o 9a
C;E tu d ;i^ (.) -.l d tr(d
ca !:.1 fL!!] f* u) Hi b. ^: u)l <i#Pa rfIo
\] :--- Lt) >l J lil m
d .= r\
c)(d (\ c.) N N co C! CO $ LO i C!
v * t
I I I I I I I I
co O
I
ri
I I I
$ (-
I
CD f.- tr- \j- st
I I I I I
,9 801 CD
c9
<- <- *
CD
<-
co
sl-
cD
LO
cr)
LO
a)
LO LO
aa
U) LO LO tr)
LO
LO
LO
ro
\o
LO
.;,lriiiJ. co cr) co
m m m m m m m m m m m m
CD
tt-] 0! m m m m m
st LO d tr- 00 o, O t N a^ $ ro 6
Eril N
O
N C! N
o
C\l
O
N
r--t
C! C!
il
N
;N H
f.- 00 01
r-l C.I
r--l
N N
oi
C\ C! c{ C\l N C\ N CN N
c:c {
!(sxd Cd
d
EEE-*
x dro;i
ri
O a O
o
iE gF
. xLio,l
.o
bo
f4 r--l
d
i u d.d
M Xn aO
\f,
o"\
- .:;,.,....t : :.al) Cd Ot
i::t :' H
E
x-
lil''$::;.,61,'
o
b0dii
ci
O
!t -c !! C\ N CN oi C\l c\ c! C\l C{ C{ c\ C\ O
g0i.E
....,
d
:-1
l,rt:,r.ttit,,tiii
J cd
E ''r .ii
.: lllltttrrr.iliiii:,'9' d
h0
q
il
Eco
(Ern
h0 b! .. z
(n
m
Cd
U5
aw
d-c 01
o mbO
F(6 6
E E E E E E E E E E
viC
B l.i -l
tr
n
ti
o o
t< L
H
-l
tr
n n n
-.(
I ti
IJ
ti
LJ t t)
lr
t-l
de
Jcdcd
c boh
bn-qJ
(cDJ4
9E a
a I a 9.*
O O O O O O Oo O O O (-)
Cd
l.
d
tr
Cd
tr
Cd
t<
d dd d
tr tr L() q-)
t<
d
tr
Cd
ti
cd
ti
o o o O o o 0) O
m m m m m m m m m m m m .-'1 Cg
;- ll _V
gP-l1+
t-
q) a .(Do'
N #
L ir.YGN
.--Y O\
co
!
9\ a
Cd
il F oni
PIdU
q
li lJ.
cd tr -p0.
AJ
\J li
d f46o
-1'cD d tr
p
Cd
Cd
xuJ4
Cd
sl .= u
(EOti
dCl-i
^
L a
AJ
d a) E tbHS
C0 C-
L -Lr bO() 6$
,o Av L'U V-
U
L ho
c6 U - ., U
.6 d V-o
-"o
6^ (u U) H-
d
Cd
tro)
d!
n'# )ULU
@!;iO
H
-
cd
L
AJ
N
a
sdO
q!x
--,tr
sI.= l-fi-
tuT:
-o -'1
I
cd t-
U)
.1. (, orO a
O -o J( fi)\U
U) (d- v (u
Cd
O q)
Cd
l. J(H r) E CJ '= (utudL
^L
po tt] o a.E y
a S
O .-
Cd
L, bo !li
obt r.o
cd
d(E 5
=a
o q U
-a o.
=d
L! .od ao oo v
co H c0'E
m (,J _
d6 B o
q) (H ,-i -L
tro) hpl'! Et -?
X-o l- u)
u)
o"
L
L] F
Cd
ils o -^LUd
a 2
\v!!fr \),4
C!
\O
I
\o tr) \o tr-
ro
I I I 85.!
.!
E
LU
LO o o
(-
LO
O
co
o C{
d d * co
C! CD LD 'lHtrbO
..'7oaA
-
C0(6c,
$ $ <- <- <- $ <-
trXq(di:
m m m m m 0a m m 0l m m m cd-a tr tr
r^tsHLP
o
co
N
$
N N N
LD \o L.-
C{
co
C!
o O
co
cn ct <- HaiEg
li " " '. ..
CN CO O_
al C! C! c\ C{ N N N N C\ N
C\l
E 300*
DEBIT HARIAN
INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH
TAHUN 2021
BULAN
TGL
Juli Agustus September
1 0,5 0,5 1
2 0,5 0,5 1
3 2 0,5 1
4 0,5 0,5 1
5 0,5 0,25 1
6 0,5 0,25 1
7 0,5 0,5 1
8 1 0,5 1
9 0,5 0,5 0,5
10 0,5 0,5 0,5
11 0,5 0,5 1
12 0,5 0,25 1
13 0,5 0,25 1
14 0,5 0,5 1
15 0,25 0,5 0,5
16 0,25 0,5 0,5
17 0,5 0,5 0,5
18 0,5 0,5 0,5
19 0,5 0,5 1
20 0,5 0,5 1
21 0,5 0,5 1
22 0,25 0,5 1
23 0,25 0,5 0,5
24 0,5 0,5 0,5
25 1 1,5 1
26 1 0,5 1
27 1 0,5 0,5
28 1 0,5 0,5
29 0,25 0,5 0,5
30 0,25 0,5 0,5
31 0,5 1
Rata-rata/hari 0,58 0,52 0,80

DEBIT HARIAN
INSTALASI PENGOLAHAN AIR LIMBAH
TAHUN 2021
BULAN
TGL
Oktober Nopember Desember
1 0 0,5 1
2 0 0,25 1
3 0 0,25 1
4 0,5 0,5 1
5 0,5 0,25 2
6 0 0,25 2
7 0,5 0,5 2
8 0,5 0,5 2
9 0 0,5 2
10 0,5 0,5 3
11 0,5 0,5 6
12 0,5 0,25 5
13 0,5 0,25 5
14 0,5 1 6
15 0,5 1 5
16 1 1 4
17 0 1 5
18 0,5 2 6
19 0,5 1 3
20 0 2 1
21 0,5 1 1
22 0 1 1
23 0,5 0,5 1
24 0 0,5 1
25 0 0,5 1
26 0,5 0,5 1
27 0 1 1
28 0 0,5 1
29 0 0,5 1
30 0,5 1 2
31 0 0 2
Rata-rata/hari 0,29 0,70 2,45

KEMENTERIAI{ KESEHATAI{ REPUBLIK INDONESIA
.3 DIREKTORAT JENDERAL
PENGEGAHAN DAil PENGENDALIA]I PENYAKIT
BALAI BESAR TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (BBTKLPP) SURABAYA
Jalan Sidoluhur 12 Surabaya 60175 Telepon (031) 3540189, Fax (031) 3S2BB47
Email : info@btklsby.go.id, Website : www.btklsby.go.id GERIAS
TAPORAN HASIT PENGUJIAN
v. UMUM
19. Nomor Laboratorium 10389
20. Nama Rumah Sakit RS lbu dan Anak lBl
2L. Alamat Jl.Dupak No. 15 A Surabaya
22. Jenis Kegiatan Usaha Rumah Sakit
23. Lokasi Pengambilan Contoh Outlet IPAL
24. Petugas Pengambilan Contoh Siska Widya R
25. Tanggal/am Pengambilan contoh 14 Juli 2O2r. I 14 Juli 2021
26. Tanggal/am Pengambilan contoh 14 Juli 2O2l - 25 tuli 2O2l
27. lnstansi/Perusahaanpengambi! RS lbu dan Anak lBl
u. DATA LAPANGAN
7. Debit limbah cair rata-rata selama pemantauan 940 L/hari
8. Tempat Tidur Terhuni rata-rata selama bulan pemantauan 35 Orang/hari
9. Volume limbah cair maximum 26 L/org/hari
V. HASIL UJI
Baku Mutu Limbah Cair Untuk
Kegiatan Rumah Sakit St( Gub JatimNo.T2
Tahun 2013
Volume limbah cair maximum 5(Xl
5Nr 05.6989.23.200s
7|Pho5phat|npHn.+s0o'P.D.2o17lo,or+lms/il
- Tidak ada kesimpulan f Tidak ada satuan
lV. Kesimpulan : Semua parameter yang diuji memenuhi baku mutu.
Surabaya, ? $ JiiL 2;?l
Kepala lnstalasi
HtP" 1971021 4t99703200r
Pefidtian : Hasil pengujion honyo berloku untuk contoh diotas
Hrgur
Kofr ite Ak.editasi Nasional
ISO 1l:2:i :r!ld
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
BALAI BESARTEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT ( BBTKLPP ) SURABAYA
lalan Sidoluhur 12 Surabaya 60175 Telepon (031) 3540189, Fax (031) 3528847
GERMAS
Email : info@btklsby.go,id, Website : www,btklsby,go.id
F BMLB 01
LAPORAN HASIL PENGUJIAN
HASIL UJIAIR LIMBAH RUMAH SAKIT
Berasal dari : Kota Surabaya

&ffiffib@
Pengambilcontoh uji : Siska Widya R. dari RS. lbu dan Anak lBl
Diambil/diterima tanggal : 14 Juli 2021 I 14 Juli2021
Tanggal pengujian : 14 Juli 2021 -27 Juli2021
No. Lab/Keterangan 7202 t Air Limbah di Outlet IPAL RS. lbu dan Anak lBl
Jl. Dupak No. 15A SurabaYa
Parameter Satuan Metode Baku Mutu *) Hasil Uji
Multiple Tube 0000 23 102

TotalColiform MPN/100m1 1
APHA 9221.8, Edisi 23, 201 7
) PERGUB JATIM No. 72Tahun2Q13

Tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi lndustri dan/atau Kegiatan Usaha Lainnya
Keterangan :
MPN: Most Probable Number
Kesimpulan : Memenuhi Batas syarat Air Limbah Rumah sakit
surabaya, 2BJUL2fr21
Kepala I nstalasi Biologi

Media Lingkungan dan Biomarker
' Cfi*E
Agusta Reny SoekoJo, S.Si
NrP. 1 96708041 998032001 N I P. 1 980082020 1 0122001
Perhotion : Hasil penguiion ini honyo berloku

untuk contoh diotos
Y,ffipJ
Hrt ,?"",i,Y,i'",\"; f; iil - iBi,
No. UP.FPP27.01.02
Revisi : 0
PT. UNILAB PERDANA

Laboratorium Lingkungan Hidup dan Kalibrasi Komite Akreditasi Nasional
No. Reg : 0001/LPJ/LABLING-1/LRK/KLH LP.195-IDN

Nomor: LPUP08971
Nama pelanggan RSIA IBI SURABAYA

Alamat Jl. Dupak No. 15-A, Gundih, Gundih Bubutan
Kota Surabaya, Jawa Timur
No. identifikasi contoh 08971
Uraian contoh Air Limbah
Tanggal diterima di lab. 06 Agustus 2021
Tanggal pengujian 06 Agustus 2021 sampai 20 Agustus 2021
Hasil Penquiian
BAKU
NO PARAMETER SATUAN HASIL METODE
MUTU-)
A. FISIKA
1 Suhu (lab) -.) 0c 21 sNl 06-6989.23-2005
2 Zat Padat Tersuspensi (TSS) *) mg/L 30 11 UP.1K.21.01 .07 (Spektrofotometri)
B. KIMIA
1 pH (26 oC) --) 5 sNt 06-6989.1 1 -2004
2 BODs**) mgll 30 10 sNr 6989.72-2009
5 coD *) mg/L 80 44 sNt 6989.2-2009
4 Amonia Bebas (NHg-N) "-) mg/L 0,'1 <0,003 sNr 06-6989.30-2005
5 Fosfat (PO,) --) mg/L 2 4 APHA Ed. 23rd 4500-P.B&E-2O17
c. MIKROBIOLOGI
1 Total Koliform **) MPN/100mL 10.000 2.700 APHA Ed. 23rd 9221.8-2017
n: *)") = un
- Parameter terakreditasi oleh KAN No. LP -195-lDN
. Amonia bebas sudah dikoreksi terhadap pH dan Suhu
Kesrmpulan :
Berdasarkan hasil analisis di atas, parameter Fosfat (POr) belum memenuhi syarat sesuai Qaku Mutu PERGUB Jawa Timur No.
72 Tahun 2013 Lampiran lll.6.
24 Agustus 2021
NILAB PERDANA
IL
Plt. Manajer Lab. Penguji
Halaman 1 dari 1
. Hasil yang ditampilkan hanya berhubungan dengan contoh yang diuji dan laporan hasil pengujian tidak boleh
digandakan kecuali seluruhnya tanpa persetujuan tertulis dari laboratorium,
. Pengaduan terhadap laporan hasil pengujian tidak dilayani setelah 30 hari dari waktu penerbitan laporan hasil pengujian
No. UP.FPP.27.0'1.02
Revisi : 0
PT. UNILAB PERDANA

Laboratorium Lingkungan Hidup dan Kalibrasi
No. Reg : 0001/LPJ/LABLING-1/LRI(KLH LP-195-IDN
EB
StYll]

Nomor: LPUP10854
Nama pelanggan RSIA IBI SURABAYA

Alamat Jl. Dupak No. 15-A, Gundih, Gundih Bubutan
Kota Surabaya, Jawa Timur
No. identifikasi contoh 10854
Uraian contoh Air Limbah
Tanggal diterima di lab. 15 September 2021
Tanggal pengujian 15 September 2Q2l sampai 27 September 2021
Hasil Penguiian
BAKU
NO PARAMETER SATUAN HASIL METODE
MUTU-)
A. FISIKA
1 Suhu (lab) --) 0c 22 sNt 06-6989.23-2005
2 Zat Padat Tersuspensi (TSS) *) mg/L JU 5 UP.IK.21.01.07 (Spektrofotometri)
B. KIMIA
1 pH (26 oC) --) 7 sNt 06-6989.'1 1-2004
2 BODs**) mg/L 30 4 sNr 6989.72-2009
a
coD *) mg/L 80 18 sNt 6989.2-2009
4 Amonia Bebas (NHr-N) --) mglL 0,1 <0,003 sNt 06-6989.30-2005
5 Fosfat (POr) **) mg/L 2 a
APHA Ed. 23rd 4500-P.B&E-2017
C" MIKROBIOLOGI
1 Total Koliform **) MPN/100mL 10.000 2.700 APHA Ed. 23rd 9221 .8-2017
Keterangan :
*)=
*)
= PERGUBJATIM
PERGUB JATIM No.721ahun2O1
No. 72 Tahun 2013 Lampiran llt.6
lll.
Parameter terakreditasi oleh KAN No. LP -195-lDN
Amonia bebas sudah dikoreksi terhadap pH dan Suhu
<= Lebih kecil
Kesrmpulan:
Berdasarkan hasil analisis di atas, parameter - parameter tresebut sudah memenuhi syarat'sesuai Baku Mutu PERGUB Jawa
Timur No. 72 Tahun 2013 Lampiran lll.6.
Jakarta, 28 September 2021

UNILAB PERDANA
#-
Plt. Kadiv. Operasional
Halaman 1 dari 1
. Hasil yang ditampilkan hanya berhubungan dengan contoh yang diuji dan laporan hasil pengujian tidak boleh
digandakan kecuali seluruhnya tanpa persetujuan tertulis dari laboratorium.
. Pengaduan terhadap laporan hasil pengujian tidak dilayani setelah 30 hari dari waktu penerbitan laporan hasil pengujian
NOMOR
KLHK-1626082015
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Jl.Dupak No.15a Surabaya
Surabaya
Jl.Dupak No.15a Surabaya 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-14760
4. Data Pengiriman Limbah B3

A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki Limbah Medis Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Karung Kain, plastik, kertas Berat 0.024 Ton 1 Nomor : -
Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 03140115000
8. Tujuan pengangkutan ke : Pengumpul/Pengolah/Pemanfaat/Peniumbun Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : siska widya 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-07-02
Sanitasi
II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-3507
A. PT. Triata Mulia Indonesia 17. Identitas kendaraan :
KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G-01 Nomor Truk : L9185UF
14. Nomor telepon : 031-5052246 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 031-5051754 Izin pengangkutan : SK.001 631AJ.309/1
/DJPD/2018
18. Nama : SUYUDI 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-07-02
STAFF 22. Tanggal tandatangan : 2021-07-02
III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 031 99026939
A. PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA 25. Nomor Fax : 031 99026948
PERGUDANGAN MEIKO ABADI VI, G-03. DESA SUMPUT, KEC. 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-1041
DRIYOREJO, KAB. GRESIK
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : INNA 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2021-07-02
STAFF
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 0.024 Ton 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu
Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan basah
http://festronik.menlhk.go.id
NOMOR
KLHK-1626693018
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Surabaya Jl.Dupak No.15a Surabaya
Limbah klinis memiliki limbah medis Infeksius A337-1
Jenis :-
Republik Indonesia.
9. Nama : SISKA WIDYA 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-07-09
SANITASI

KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G-01 Nomor Truk : L8139UE
15. Nomor Fax : 031-5051754 Izin pengangkutan : SK.00163/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : YUDI 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-07-09
STAF 22. Tanggal tandatangan : 2021-07-09

27. Nama : Inna 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2021-07-09
Staff
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1627328567
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI

KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G-01 Nomor Truk : L 9219 UD
15. Nomor Fax : 031-5051754 Izin pengangkutan : 2O7 /TMI/SKL/IV/2017
18. Nama : Yudi 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-07-16
Staff 22. Tanggal tandatangan : 2021-07-16

Staff
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1627955616
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-3507
A. PT. Triata Mulia Indonesia KLHK :
KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO 17. Identitas kendaraan :
ABADI VI G-01 Nomor Truk : L8134UE
15. Nomor Fax : 031-5051754 Izin pengangkutan : SK.00163/AJ.309/1DJPD/2018/10000000077-00020

Staff
36. Tanda tangan:
Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
NOMOR
KLHK-1628590006
Surabaya

Jenis :-
Republik Indonesia.
9. Nama : Siska Widya R. 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-07-30
Sanitasi

/DJPD/2018
18. Nama : Suyudi 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-07-30

Staff
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1629207280
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI

KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G-01 Nomor Truk : W9264U

Staff
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1629843968
Surabaya

Jenis :-
Republik Indonesia.
9. Nama : Siska Widya R. 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-08-13
Sanitasi

KAWASAN PERGUDANGAN DAN INDUSTRI MEIKO ABADI VI G-01 Nomor Truk : W 9146 UQ
18. Nama : Suyudi 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2021-08-13

STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1630460698
Surabaya

Jenis :-
Republik Indonesia.
Sanitasi


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1631088480
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1631709945
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1632343283
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1634242197
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1634877312
Jenis :-
Republik Indonesia.
SANITASI

/DJPD/2018

STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1635510769
Limbah klinis memiliki karakateristik limbah medis Infeksius A337-1
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
9. Nama : Lisa Afida Rizqiyah 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2021-10-15
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1636136470
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.md. Kes Sanitasi


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1636767552
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI

/DJPD/2018

STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1637407928
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1638052115
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.md. Kes Sanitasi


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1638652953
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1639290666
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1639927277
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1640528215
Surabaya

Karung Kain, plastik, kertas Berat 0.024 Ton 0 Nomor : --
Jenis :-
Republik Indonesia.
Sanitasi


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1641176610
infeksius
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.Md.Kes SANITASI


STAFF
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1641802982
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.md. Kes Sanitasi


Staff
36. Tanda tangan:
NOMOR
KLHK-1642409997
Jenis :-
Republik Indonesia.
A.md. Kes Sanitasi


27. Nama : 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal :
32. Jumlah diterima: 0 Ton 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Catatan: Sedang dalam proses pengiriman

Ukl Upl

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ukl Upl

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MONITORING

PELAKSANAAN UKL UPL

Nomor .ota /RSIAJBIN2022

Direktur RSIA IBI Surabaya

Nomor Tanda Terima : 3865/398/ST-2/2021

Atas Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, maka Laporan Monitoring

Surabaya, Desember 2021

Tabel 2.1 Matrik Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan (UKL) Tahap 15

1.1 IDENTITAS PEMRAKARSA

1.3 LOKASI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1.4 DESKRIPSI KEGIATAN

upaya antisipasi pemadaman listrik, disediakan genset dengan

1.5 PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

2. Pemantauan Dampak Penurunan Kualitas Udara

9. Pemantauan Dampak Timbulan Limbah Cair Buangan Dapur

Pelayanan Rawat jalan

Ruang Operasi & Ruang Recovery R.Rawat Inap VVIP

Grease Trap APAR

Unit Farmasi Toilet & Wastafel

IPAL TPS B3 RSIA IBI

Penghijauan di dalam Rumah Sakit

6 NH3-N Bebas 0,0011 0,1*) mg/L

7 Phosphat (PO4) 1,424 2*) mg/L

Tabel 2.7 Evaluasi Penaatan

3.2. KESESUAIAN HASIL PELAKSANAAN DENGAN ARAHAN UKL-UPL

3.3. USULAN TINDAK LANJUT

si&!E 25 I,lC\l ?005

[,l6Ferffi](il h6 lajin t'|,ala Pa!€lobr Lirch.rl6n Hidup

1. itdffE ldalb fblczar EEBhbar dar FglEiali| Lircknlar HidA

KEPALA DINAS LINGKIJNGAN HIOUP

SERTIFIKAI IZIN OPERAIIQNAL BIJ-I^ATDA(II

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KHUSUS

BADAN HUKUI,/! Yayasan RS lbu dan anak lBlsuEbaya

RIJIVlAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK IBI SURABAYA

PENANGGUNG JAWAB dr. M. Nasir, Sp.oG.

KANTOR AGRARIA 3Qlf X53S8A9S6,

■ _:-.V- >. ~ , i,-:-> -v... ..- .-

x~- • ■■■•■ ^ v- • • •.'•'? > %• 1{v-::v"J.

E ^acute&U " ^embok JukuAu

"T I W ." 7," ■- > -• - 'v^. •v*JvVV "■ — -'.i

JEATAN BIDAir' IKDONE 31 A.v -Up 951 /o/s>-5

Camat Eubutan 1/19-9 3»

^■•>-Ks.'~'C\:.v-.,.,. •i sfi '- 'f • ^» -• v- » /•■ - ■ {••• \-

v^vv. • .,/-.f^: v .r •"•> . •■ Nomoryhkk./ :

B 4.322250 StiSAT :UKUR

. Lembar.: .,.; .7...

Ta44da tsnda batss p djtdalam,-.

Peraturan Mehterl Agrarla Jb JS

Pg^.. dlpas^, oiix ka^na jBmbav^

Limfj S.X, « 2750 m2

DIKELUARKAH SURAT UKUR Nomor

Siianya diuraiksa deism surat-ukur Nomor ; /19, ' Nomor

Akta tanggal : 1$ -lrei

3SH11A ACASA BM-AT D/Jl PSi'SBiSH.0 A1IGGAHM 3A3AH

»ri ikJASpjs iirlirU: SAKLI

SAKIT IBU DAN

tahun duaribu enam

tanggal 22-5-2013 (( duapuluh

April 1950, Warganegara

Nyonya SUHARNI Sarjana Pendidikan,

tertanggal 77-4-2A78 (( sebelas

asJ inya berraeterai

Warganegara Indonesia, Karyawan

jr":gka rvakt iahrm ir::l:ri sejk tnggal dit;,rr:dta::gani pr'i;rnii.u:

j. Lintr:k i::elaki:i:ari pegakir'irft ;tli: {}$ght}t;an Frjar:iia* ini dei:sac