FORMULIR

PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
Ya Tdk
Alat dan Bahan
Ketersediaan juknis penilaian kelompok presentasi di kelas
Ketersediaan buku referensi yang relevan
Tahap Kerja
1 Moderator mengucapkan lafaz basmallah pada awal presentasi
2 Moderator memperkenalkan anggota kelompok yang presentasi
3 Moderator menjelaskan pembagian tugas presentasi
4 Moderator memberikan kesempatan kepada presenter untuk presentasi
5 Presenter hadir tepat waktu
6 Presenter menggunakan pakaian seragam yang lengkap, bersih dan rapi
7 Presenter mengucapkan lafaz basmallah pada awal presentasi
8 Presenter menggunakan bahasa formal yang baik
9 Presenter berperilaku sopan, santun dan ramah
10 Presenteri menampilkan media presentasi yang menarik
11 Presenter menyiapkan bahan penunjang presentasi
12 Presenter menyajikan integrasi AIK pada materi presentasi
13 Presenter dapat mengelola waktu dengan efektif
14 Presenter mengucapkan lafaz hamdalah untuk menutup presentasi
15 Presenter mengembalikan acara kepada moderator
16 Moderator memandu diskusi
17 Audiens mengajukan pertanyaan atau memberikan tanggapan kepada kelompok presentasi
18 Presenter menjawab pertanyaan dan menanggapi pernyataan dari audiens dengan lengkap
19 Presenter menguasai permasalahan sesuai topik presentasi
20 Moderator menyimpulkan hasil diskusi
21 Moderator membaca lafaz hamdalah
22 Moderator menutup diskusi
Jumlah Skor
NILAI TOTAL = (total perolehan/22) X 100
Catatan: Jumlah item total perolehan disesuaikan dengan masing-masing KMK

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 FORMULIR
PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK PEMBANDING

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
Ya Tdk
Alat dan Bahan
Ketersediaan juknis penilaian kelompok presentasi di kelas
Ketersediaan buku referensi yang relevan
Tahap Kerja
1 Moderator mengucapkan lafaz basmallah pada awal presentasi
2 Moderator memperkenalkan anggota kelompok pembanding
3 Moderator menjelaskan pembagian tugas kelompok pembanding
4 Moderator memberikan kesempatan kepada kelompok pembanding untuk presentasi
5 Kelompok Pembanding hadir tepat waktu
6 Kelompok Pembanding menggunakan pakaian seragam yang lengkap, bersih dan rapi
7 Kelompok Pembanding mengucapkan lafaz basmallah pada awal presentasi
8 Kelompok Pembanding menggunakan bahasa formal yang baik
9 Kelompok Pembanding berperilaku sopan, santun dan ramah
10 Kelompok Pembanding menampilkan media presentasi yang menarik
11 Kelompok Pembanding menyiapkan bahan penunjang presentasi
12 Kelompok Pembanding menyajikan materi presentasi yang menunjukkan perbedaan dengan kelompok presentasi
13 Kelompok Pembanding menyajikan integrasi AIK pada materi presentasi
14 Kelompok Pembanding dapat mengelola waktu dengan efektif
15 Kelompok Pembanding mengucapkan lafaz hamdalah untuk menutup presentasi
16 Kelompok Pembanding mengembalikan acara kepada moderator
17 Moderator memandu diskusi
18 Audiens mengajukan pertanyaan atau memberikan tanggapan kepada kelompok pembanding
19 Kelompok Pembanding menjawab pertanyaan dan menanggapi pernyataan dari audiens dengan lengkap
20 Kelompok Pembanding menguasai permasalahan sesuai topik presentasi
21 Moderator menyimpulkan hasil diskusi
22 Moderator membaca lafaz hamdalah
23 Moderator menutup diskusi
 Jumlah Skor
NILAI TOTAL = (total perolehan/23) X 100
Catatan: Jumlah item total perolehan disesuaikan dengan masing-masing KMK

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 FORMULIR
Penilaian Event Organizer

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
Ya Tdk
Alat dan Bahan
Konsep yang menarik dan kreatif.
Proses tahapan pembuatan event.
Eksekusi event yang significant.
Tahap Kerja
1 Sebelum beraktivitas membacakan bismillaah dan salam
2 Membicarakan konsep dengan tim dan membuat skema aturan mainnya (Kerangka Pikiran)
3 Menentukan pihak-pihak yang akan terlibat dalam event tersebut
4 Menyebarluaskan event yang akan diselenggerakan
5 Melakukan technical meeting dengan seluruh pengisi/pendukung acara.
6 Mampu mengelola anggota secara kompak
7 Mampu mengelola susunan acara secara efektif
8 Menunjukkan respek terhadap detil kebutuhan peserta diskusi selama diskusi berlangsung
9 Menyiapkan dan mengoperasikan alat penunjang diskusi
10 Menata kelas secara manarik, nyaman, dan sesuai tema
11 Mengelola kegiatan selingan/hiburan menggugah antusias peserta
12 Menciptakan ide dan kreasi seni yang inovatif
13 Manajemen waktu efektif
14 Memberi kesempatan kepada peserta diskusi secara adil
15 Menghidupkan suasana dan mengatur dinamika diskusi dengan lancar
16 Mengarahkan diskusi mencapai target akhir
17 Mampu tampil meyakinkan dan mempengaruhi peserta
18 Mampu mendengarkan dan menghargai pendapat orang lain
19 Mampu menengahi perdebatan dan mencarikan solusi
20 Mampu menyimpulkan beberapa pendapat yang senada
21 Mampu menutup acara dengan menarik
22 Membacakan hamdalah pada akhir acara
23 Membacakan doa kifaaratul majelis
24 Membaca salam
Jumlah Skor
NILAI TOTAL = (total perolehan/24) X 100
Catatan: Jumlah item total perolehan disesuaikan dengan masing-masing KMK
Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 FORMULIR
PENILAIAN PEMBUATAN MAKALAH

DILAKUKAN
NO KEGIATAN
Ya Tdk
Alat dan Bahan
Ketersediaan Juknis Pembuatan Makalah
Ketersediaan buku referensi yang relevan
Tahap Kerja
1 Mencantumkan lafaz salam pada awal makalah
2 Mencantumkan lafaz Basmallah pada awal makalah
3 Menjelaskan kelengkapan konsep
4 Menjelaskan kebenaran konsep
5 Menggunakan bahasa yang menggugah untuk mendalami konsep
6 Memperhatikan kelengkapan abstrak
7 Mencantumkan daftar kosakata (glosarium)
8 Membuat kata pengantar sesuai aturan
9 Mencantumkan daftar isi
10 Mencantumkan daftar tabel
11 Mencantumkan daftar gambar
12 Mencantumkan daftar lampiran
13 Mengungkapkan prevalensi
14 Mengungkapkan dampak
15 Mengungkapkan akibat jika tidak ditanggulangi
16 Mencantumkan salah satu ayat Al Qur'an/ Hadits sesuai konteks
17 Mencantumkan hasil karya penulis terdahulu
18 Mengungkapkan alasan pemilihan judul
Menerapkan keterkaitan judul, rumusan masalah, tujuan, isi (landasan teoretis dan pembahasan), dan
19
kesimpulan
20 Menerapkan paragraf pada setiap subjudul
21 Mencantumkan sumber pada landasan teoretis
22 Memaparkan pembahasan isi
23 Menerapkan keterkaitan kutipan dan daftar pustaka
24 Menggunakan jenis, ukuran huruf, dan spasi yang sesuai
25 Menerapkan sistem penomoran yang sesuai
 26 Menerapkan sistem penulisan daftar pustaka yang konsisten
27 Mencantumkan daftar pustaka lebih dari 3 sumber
28 Mencantumkan daftar pustaka 5 tahun terakhir
29 Mencantumkan lafaz hamdallah pada penutup makalah
30 Mencantumkan lafaz salam pada penutup makalah

Jumlah Skor
NILAI TOTAL = (total perolehan/30) X 100
Catatan: Jumlah item total perolehan disesuaikan dengan masing-masing KMK

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
BILAS LAMBUNG (GASTRIC LAVAGE)

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Formulir Informed Consent
2 Lembar rekam medis
3 Masker
4 Selang NGT sesuai ukuran yang diperlukan
5 Bengkok
6 Spuit 50 cc
7 Perlak dan alasnya
8 Kom besar
9 Air hangat – dingin 1 – 2 liter / NaCL 0,9% sesuai kebutuhan
10 Gelas ukur
11 Barak schort/ celemek
12 Gelas berisi air matang
13 Jelly pelumas
14 Set terapi oksigen lengkap dan siap pakai
15 Pinset anatomis
16 Bag penampung/ urine bag/ ember
Tahap Kerja
17 Ucapkan Assalamualaikum
18 Ucapkan Basmalah
19 Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
20 Berikan informed consent kepada pasien untuk di tanda tangan.
21 Cuci tangan
Atur posisi pasien sesuai kebutuhan: semi fowler saat pemasangan NGT dan miring kiri serta kepala rendah saat
22
bilas lambung tanpa bantal.
23 Pakai barak schort
24 Pasang perlak dibawah kepala dan alas di dada pasien
25 Letakkan bengkok di bawah dagu pasien
26 Pakai sarung tangan
 27 Tentukan panjang selang NGT yang masuk ke dalam lambung.
28 Berikan jelly pada ujung selang NGT
29 Tutup pangkal selang NGT dengan diklem tutup atau dengan cara menekuk selang.
30 Masukkan selang NGT pelan-pelan ke dalam lambung melalui hidung. Bagi pasien sadar dianjurkan menelan selang perlahan-lahan sambil menarik napas dalam.
Pastikan selang NGT masuk ke dalam lambung dengan cara: memasukkan ujung selang NGT sampai terendam
31 dalam kom berisi air dan tidak tampak gelembung udara dan air.

32 Setelah yakin selang NGT ke lambung pasien, atur posisi pasien miring tanpa bantal dan letak kepala lebih rendah.
*Bila klien setengah sadar dan masih ada refleks muntah, maka posisikan pasien miring pada satu sisi untuk
memudahkan irigasi dan mencegah aspirasi.
*Bila klien tidak sadar dan refleks muntah tidak ada, maka klien harus dilakukan intubasi trakea sebelum
dilakukan bilas lambung
33 Sambungkan ujung NGT dengan spuit 50 cc atau corong.
Lakukan irigasi /bilas lambung dengan menggunakan NaCl 0,9%. Cairan irigasi/bilas lambung yang digunakan
bisa berjumlah ± 200-500 cc pada dewasa dengan posisi lebih tinggi dari kepala. Sementara pada anak-anak ±
34
50-100 cc. Pada anak-anak lebih baik air hangat dengan cara memasukkan sejumlah cairan secara bertahan dan
kemudian mengeluarkannya dengan cara mengalirkan atau diaspirasi menggunakan tekanan rendah.
Lakukan bilas lambung secara berulang kali sampai air/cairan yang keluar dari lambung berwarna jernih/tidak
35 berbau racun.
36 Setelah selesai,cabut NGT secara pelan-pelan dan diletakkan dalam bengkok.
37 Mersihkan mulut pasien dan sekitarnya dengan kassa/tisu
38 Beritahu pasien bahwa prosedur yang dilakukan telah selesai
39 Observasi tekanan darah, nadi, pernapasan dan respon pasien
40 Buka sarung tangan
41 Rapihkan alat
42 Cuci tangan
43 Catat respon pasien dan pelaksanaan prosedur di buku rekam medis
44 Ucapkan hamdalah dan salam
NILAI AKHIR :
(total perolehan /44) X 100

Lembar Umpan balik

 Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
menarik napas dalam.
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PERAWATAN STOMA

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Sarung tangan bersih 1 pasang
2 Bola kapas lembab secukupnya
3 Vaseline atau skin barier salep / gel
4 Kassa kering
5 Kantong Kolostomi bersih, ukuran sesuai besar stoma
6 Bengkok
7 Tempat sampah (kantong kresek bersih)
8 Barrac scort dan masker
9 Perlak kecil beralas
10 Waslap 2 buah
11 Air hangat atau NaCl
12 Sabun
13 Menyusun alat sesuai urutan kerja
Tahap Kerja
14 Ucapkan assalamu'alaikum
15 Ucapkan Basmallah
16 Cuci tangan 6 langkah
17 Dekatkan alat dengan klien
18 Jaga privasi
19 Pakai barrac scort dan masker
20 Gunakan sarung tangan
21 Pasang perlak kecil dan alas
22 Simpan kantong kresek dibawah kantong kolostomy yang sudah penuh dengan materi fecal
23 Dekatkan bengkok ke dekat klien, area stoma
24 Buka kantong kolostomi lama dari arah atas ke bawah dan masukkan ke kantong kresek

25 Bersihkan stoma dan peristoma dengan kapas lembab dengan cara sirkuler dari dalam keluar menjauh
26 Lindungi/ tutupi stoma dengan kassa kering agar feses tidak
27 mengotori kulit yang sudah dibersihkan
28 Bersihkan kulit sekitar stoma dengan sabun dan bilas dengan air hangat
29 Setelah bersih, keringkan dengan waslap kering
 30 Buka kassa pelindung stoma
31 Beri skin barier atau vaseline di sekitar kulit penempelan kantong kolostomi
32 Pasang kantong kolostomi yang baru dari arah atas ke bawah
33 Bantu klien ke posisi aman dan nyaman
34 Rapihkan alat
35 Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
36 Lafazkan hamdalah
37 Merapihkan peralatan.
38
NILAI AKHIR :
(total perolehan /38) X 100
Melepaskan handscoen dan mencuci tangan
Lembar Umpan balik:

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN EKG

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Mesin EKG + sadapan elektroda
2 Kertas grafik EKG
3 Jelly atau Air bersih secukupnya dalam tempat
4 Kassa atau tissue
5 Bengkok
6 Baki beralas
7 Ballpoin
Tahap Kerja
1 Lakukan senyum, sapa dan salam (“Assalamualaikum”) kepada klien
2 Identifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan
3 dilakukan pada orang yang tepat
4 Tanyakan keadaan klien
5 Jelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien
6 Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
7 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang.
8 Berikan privasi pasien dengan menutup tirai
9 Cuci tangan 6 langkah
10 Pastikan mesin EKG terhubung listrik/baterai kemudian nyalakan
11 Cek persediaan kertas pada mesin EKG
12 ucapkan basmallah Bersama-sama klien
13 Bantu klien dalam posisi supine. Posisi fowler dapat digunakan untuk klien dengan masalah respirasi
14 Bantu pasien untuk melepaskan pakaiannya, terutama di bagian dada, pergelangan tangan dan mata kaki
Mulailah pemasangan sadapan dari ekstremitas terlebih dahulu kemudian dada dan selalu oleskan jelly atau air
15 pada permukaan kulit sebelum sadapan ditempelkan
16 Pasang kabel RA (right arm, merah) dihubungkan dengan elektroda di pergelangan tangan kanan (*)
17 Pasang kabel LA (left arm, kuning) dihubungkan dengan elektroda di pergelangan lengen kiri (*)
18 Pasang kabel LL (left leg, hijau) dihubungkan dengan pergelangan kaki kiri (*)
 19 Pasang kabel RL (right leg, hitam) dihubungkan dengan pergelangan kaki kanan (*)
20 Tempelkan sadapan V1 : di ruang interkostal 4 kanan, di tepi kanan sternum (*)
21 Tempelkan sadapan V2 : di ruang interkostal 4 kiri di tepi kiri sternum (*)
22 Tempelkan sadapan V3 : di pertengahan V2 dan V4 (*)
23 Tempelkan sadapan V4 : di perpotongan antara linea medioclavikularis kiri dengan ruang interkostal 5 kiri (*)
24 Tempelkan sadapan V5 : di perpotongan antara linea axillaries anterior kiri dengan intercostalis 5 kiri (*)
25 Tempelkan sadapan V6 : di perpotongan antara linea axillaries media kiri dengan intercostalis 5 kiri (*)
Instruksikan klien untuk tetap berbaring relaks dan tidak bergerak atau berbicara saat dilakukan perekaman EKG
26 untuk mencegah terjadinya artifact (beri kesempatan batuk dulu sebelum mesin dihidupkan)
27 Tekan tombol on pada mesin EKG (Lihat Instruksi Khusus tiap tipe mesin)
Bila perekaman sudah selesai, beritahu pasien bahwa perekaman telah selesai namun perlu dicek terlebih dahulu
28 kualitas rekamannya
29 Apabila sudah selesai, lepaskan semua sadapan
Berikan identitas pada kertas rekaman EKG pasien (Nama pasien,usia, tgl lahir, tgl dan jam perekaman, paraf dan
30 nama perawat yang merekam)
31 Evaluasi dan dokumentasikan hasil seluruh kegiatan
32 Beri feedback positif kepada klien
33 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
34 Bereskan kembali alat-alat dan lingkungan pasien
35 Lafadzkan hamdalah
36 Perawat meninggalkan ruangan dengan mengucapakan salam “Assalamualaikum”
37 Cuci tangan 6 langkah
38 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
NILAI AKHIR :
(total perolehan /45) X 100

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PERAWATAN TRAKEHOSTOMI

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Tali pengikat trakheostomi.
2 2 kom/mangkuk steril, cairan NaCl, hydrogen peroksida (H2O2), spuit 10 cc.
3 Stetoskop.
4 Suction set.
5 Set ganti balut steril.
6 1 pasang handscoen bersih dan 2 pasang handscoen steril.
7 Kapas apus (swab), alkohol 70%.
8 Nierbeken / bengkok, plester, dan gunting.
9 Sikat pembersih.
10 Handuk, perlak, dan kantung plastik.
11 Tromol kasa
12 Masker
13 Barack scort (jika perlu)
Tahap Kerja
1 Mendekatkan alat pada tempat yang mudah dijangkau.
2 Menutup sampiran (kalau perlu).
3 Mencuci tangan dan memakai handscoen bersih.
4 Membaca basmalah
5 Membentangkan handuk di dada klien.
Membuka set peralatan dan bungkus alat-alat yang dibutuhkan untuk pembersihan
trakheostomi:
6 Meletakkan perlak paling bawah dan atur peralatan suction.
Mengatur com steril kedua dekat tetapi diluar lalu lintas com pertama, jangan menyentuh
7
bagian dalam com
8 Menuangkan sekitar 50 ml hidrogen peroksida.
9 Membuka sikat steril dan letakkan disebelah com yang berisi hidrogen peroksida.
Membuka bungkusan kasa, tuangkan hidrogen peroksida diatas kasa pertama, dan normal
10
saline pada kasa kedua, sedangkan kasa ketiga tetap dibiarkan kering.
Membuka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida pada satu paket swab, dan
11
normal saline pada paket swab lainnya.
Jika trakheostomi menggunakan kanule dalam sekali pakai (disposible). Buka bungkusnya,
12
sehingga dapat dengan mudah diambil. Pertahan sterilitas kanule dalam.
Menentukan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan dengan menggandakan
13
lingkar leher dam menambah 5 cm dan gunting tali pada panjang tersebut
Melakukan prosedur penghisapan. Pastikan telah menggunakan barac skort dan handscoen
14 steril
Melepaskan handscoen yang sudah basah dan kenakan handscoen steril yang baru.
15 Pertahankan agar tangan dominan tetap steril sepanjang prosedur dilakukan.
16 Membersihkan kanule dalam.
Mengganti kanule dalam sekali pakai (disposible inner-canula) :
Membuka dan dengan hati-hati lepaskan kanule dalam dengan menggunakan tangan yang
17 tidak dominan.
18 Melakukan penghisapan dengan teknik steril (jika diperlukan).
Mengeluarkan kanule dalam baru steril dari bungkusnya dan siramkan sejumlah normal saline
19 steril pada kanule baru tersebut. Biarkan normal saline menetes dari kanule dalam.
Memasang kanule dalam dengan hati-hati dan cermatm dan kunci kembali agar tetap pada
20 tempatnya.
21 Menghubungkan kembali klien dengan sumber oksigen
Membersihkan kanule dalam :
Melepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak dominan, dan masukkan kanule tersebut
22 kedalam mangkuk berisi hidrogen peroksida.
 Membersihkan kanule dalam dengan sikat (tangan dominan memegang sikat dan tangan yang
23 tidak dominan memegang kanule.
Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen peroksida dan tuangkan normal saline
pada kanule sampai semua bagian kanule terbilas dengan baik. Biarkan normal saline menetes
24 dari kanule dalam.
25 Memasang kembali kanule dalam dan kunci.
26 Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen.
Membersihkan kanule dalam tak disposible
Melepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak dominan, dan masukkan kanule tersebut
27 kedalam mangkuk berisi hidrogen peroksida
Membersihkan kanule dalam dengan sikat (tangan dominan memegang sikat dan tangan yang
28 tidak dominan memegang kanule.
Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen peroksida dan tuangkan normal saline
pada kanule sampai semua bagian kanule terbilas dengan baik. Biarkan normal saline menetes
29 dari kanule dalam.
30 Memasang kembali kanule dalam dan kunci.
31 Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen
Membersihkan bagian luar/sekitar kanule dan kulit sekitarnya dengan menggunakan hidrogen
32 peroksida, lalu bilas dengan NaCl dan keringkan dengan kasa
Mengganti tali pengikat trakheostomi :
33 Membiarkan tali yang lama tetap pada tempatnya sementara memasang tali yang baru.
Menyisipkan tali yang baru pada salah satu sisi faceplate. Melingkarkan kedua ujung
bebasnya mengelilingi bagian belakang leher klien ke sisi lainnya faceplate dan ikat dengan
34 kuat tetapi idak ketat. Gunting tali trakheostomi yang lama.
Memasang kasa pada mengelilingi kanule luar dibawah tali pengikat dan faceplate. Periksa
kembali untuk memastikan bahwa tali pengikat tidak terlalu ketat tetapi pipa trakheostomi
35 tertahan dengan aman pada tempatnya.
Mengempiskan dan mengembangkan balon (cuff) pipa trakheostomi :
36 Memakai handscoen steril.
37 Jika terdapat klem pada pada pipa cuff lepaskan klemnya dan sambungkan dengan spuit.
Meminta klien menghirup nafas dalam bersamaan dengan secara perlahan mengaspirasi udara
38 pada cuff (biasanya 5 cc). Mengamati adanya kesulitan bernafas
Mengatur kembali posisi klien, memasang pengaman tempat tidur, dan atur kembali
39 ketinggian tempat tidur.
40 Membaca hamdalah
41 Merapihkan peralatan.
42 Melepaskan handscoen dan mencuci tangan
NILAI AKHIR :
(total perolehan /42) X 100

Lembar Umpan balik:

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
SUCTIONING

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
Alat Steril
1 Kateter dengan ukuran sesuai kebutuhan klien
2 Sarung tangan steril
3 Container atau kom steril
4 NaCl steril
5 Tongue spatel
6 Kassa steril
Alat Non Steril
7 Alat - alat on steril :
8 Tabung oksigen dan isinya
9 Mesin suction
10 Stetoskop
11 Pengalas/handuk
12 Bengkok
13 Tissue
14 Masker
15 Larutan desinfektan dalam tempat yang agak besar
16 lidi watten atau cotton bud
17 Pelumas larut air
18 Barack scort
Tahap Kerja
1 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
2 Mengidentifikasi kembali nama klien
3 Menanyakan keadaan klien
4 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila sadar
5 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
6 Melakukan kontrak waktu
7 Mencuci tangan
 8 Membaca basmalah Bersama-sama pasien
9 Baringkan pasien terlentang mendatar di tempat tidur. Menyiapkan pasien untuk posisi yang tepat
10 Gulingkan klien dengan lengan diposisi dekat dengan tubuhnya dengan siku lurus dan tangan di atas pahanya
11 Posisikan pasien tengkurap di tengah tempat tidur yang darat,
12 Putar kepala pasien ke salah satu sisi dengan sokong dengan bantal
Jika pasien tidak sadar atau mengalami paralise pada ektremitas atas, maka elevasikan tangan dengan lengan bawah
13 (bukan lengan atas) dengan menggunakan bantal
14 Letakan bantal kecil di bawah abdomen pada area antara diagfrahma dadn iliac chest
15 Letakan bantal di bawah kaki, mulai dari lutut sampai dengan tumit
16 Berikan prone position selama 3 jam
17 Baca Hamdalah
18 Cuci tangan
19 Berikan feedback positif kepada klien
20 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
21 Mengucapkan Assalamualaikum Ketika meninggalkan ruangan
22 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
NILAI AKHIR :
(total perolehan /40) X 100

Lembar Umpan balik

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGAMBILAN DARAH ARTERI (ANALISIS GAS DARAH)

NO Kegiatan
Alat dan Bahan
1 Spuit 3 cc atau 5 cc
2 Kassa
3 Sarung tangan
4 Alkohol dan kapas
5 Tempat alcohol
6 Heparin
7 Gabus
8 Plester
9 Gunting plester
10 Bak intrumen
11 Bengkok
12 Termometer
13 Box es
Tahap Kerja
1 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
2 Mengidentifikasi kembali nama klien
3 Menanyakan keadaan klien
4 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila sadar
5 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
6 Melakukan kontrak waktu
7 Membaca basmalah Bersama sama pasien
8 Mengatur posisi pasien
9 Mengukur suhu tubuh
10 Menentukan arteri yang akan ditusuk
11 Mengisi spuit dengan heparin yang 3cc dengan heparin 0,1cc (spuit yang sudah ada heparinya)
12 Memasang perlak
13 Simpan bengkok dekat pasien
14 Mendesinfektan daerah yang akan ditusuk
Menusuk arteri dengan posisi jarum : pada umumnya 90 derajat
• Radialis 45 derajat
• Brachialis 60 derajat
15 • Femoralis 90 derajat
16 Usahakan darah naik sendiri tanpa diaspirasi
17 Setelah selesai cabut jarum tekan daerah penusukan 5-15 menit dengan kasa kemudian plester
18 Mengeluarkan udara yang ada dijarum dan tusuk jarum ke gabus
19 Memasang label identitas pasien, jam pengambilan, suhu, tanggal
20 Mengobservasi TTV dan daerah tusukan
21 Baca Hamdalah
22 Bahan dikirim kelaboratorium dengan melampirkan formulir lab, catat suhu, jam, nama pasien
23 Cuci tangan
 Bila pemeriksaan dikirim ke luar RS sebaiknya bahan pemeriksaan dimasukan ke dalam plastic yang
24 berisi ES
25 Bereskan alat, rapikan lingkungan dan klien
26 Berikan feedback positif kepada klien
27 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28 Mengucapkan Assalamualaikum Ketika meninggalkan ruangan
29 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
NILAI AKHIR :
(total perolehan /42) X 100

Lembar Umpan balik

CHECKLIST
YA TIDAK
 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Stehoscope bilingual
2 sphygmomanometer
3 marker/penanda
4 Termometer
5 pengaris 2 buah
Tahap Kerja
1 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
2 Mengidentifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan dilakukan pada orang yang tepat
3 Menanyakan keadaan klien
4 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila sadar
5 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
6 Pastikan Lingkungan representative, Cahaya cukup terang
7 Berikan prifasi pasien dengan menutup tirai
8 Mencuci tangan

9 Tanyakan keluhan nyeri dada, dada berdebar (palpitasi), pingsan, edema, fatigue, perubahan ekstremitas, sesak, batuk
10 Tanyakan keluhan ketidaknyamanan di area dada, jika ya sejak kapan
Tanyakan aktivitas yang dilakukan sebelum nyeri dirasakan? Apa yang memperingan dan memperberat keluhan nyeri
11
12 Tanyakan pengalaman nyeri dada sebelumnya, apa yang dirasakan, skala nyeri,
13 Tanyakan riwayat gangguan kardiovaskuler sebelumnya dan pengobatan yang telah dilakukan
14 Tanyakan ganggguan kesehatan yang lain
15 Tanyakan keluhan kesulitan bernapas
16 Tanyakan riwayat alergi dan reaksi yang ditimbulkan
17 Observasi penampilan umum jika memungkinkan (posture, kondisi psikologis)
18 Ukur berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan
19 Ukur tanda-tanda vital : Tekanan darah, Suhu, Nadi, Respirasi; kaji hipotensi orthostatik
20 Posisikan pasien terlentang senyaman mungkin
21 KEPALA DAN LEHER
22 Kaji ketebalan distribusi rambut
23 Kaji adanya periorbital edema, arcus senilis, sklera ikterik, exopthalmus
24 Inspeksi pulsasi arteri karotis dan arteri jugularis
25 Ukur peningkatan tekanan vena jugularis
26 Palpasi kekuatan nadi carotis dan jugularis (frekuensi, irama, amplitudo, pola,kesimetrisan, dan elastisitas)
27 Palpasi adanya pembesaran kelenjar limfe di area cervical
28 Palpasi pembengkakan kelenjar tiroid
29 Test Abdominojugular (hepatojugular )Reflux
30 Auskultasi suara bruits di nadi karotis dengan bagian bells stretoskop
31 Auskutasi suara vena hums di vena jugularis dengan bagian bell
32 stetoskop
33 Inspeksi penggunaan otot-otot napas tambahan
34 PRECORDIUM
35 Inspeksi area precordium : pulsasi dan pergerakannya
36 Palpasi pulsasi di bagian apex (mitral ) di intercosta 5 midclavicula
37 Palpasi pulsasi di bagian tricuspid di ruang intercosta 4 - 5 di garis sternum kiri
38 Palpasi pulsasi di bagian area pulmonal diruang intercosta 2 garis sternum kiri
39 Palpasi pulsasi di bagian aorta, diruang intercosta 2 bagian sternum kanan
40 Palpasi pulsasi di area epigastric di bawah processus xyphoideus
41 Perkusi batas jantung
Auskultasi suara jantung di apex, tricuspid, erbs point, pulmonal dan aorta menggunakan bagian bell dan diagfragma stetoskop secara bergantian.
42
43 Kaji frekuensi, irama, dan suara jantung tambahan
44 ABDOMEN
45 inspeksi adanya asites
46 palpasi adanya hepatomegali
47 auskultasi suara bruits di area epigastric
48 EKSTREMITAS
49 Inspeksi tanda- tanda sianosis , kuku kebiruan, pucat
50 Inspeksi bentuk kuku , terdapat leukonychia, clubbing finger, splinter hemorrages, kuku konkaf
51 kaji kedalaman edema dengan jari di area tibia atau medial malleolus
52 kaji capillary refilling time
53 Palpasi pulsasi perifer : brachial, radialis, ulnar, femoral, popliteal, dorsalis pedis,posterior tibialis
 54 Palpasi kehangatan kedua ekstremitas
55 Palpasi kelembaban dan turgor kulit

Lakukan Allen test : minta pasien mengepal tangannya, lalu pemeriksa menekan ateri radialis dan ulnar, minta pasien membuka kepalan dan melebarkan telapak tangan. Observ
56

Lakukan tes tredelenburg : posisikan pasien terlentang, minta pasien mengangkat kaki. Kemudian pasang torniquet di paha, lalu minta pasien berdiri, lepaskan torniquet setelah
57
Lakukan tes perubahan warna kulit (color change test) : posisikan pasien terlentang, naikan tugkai kaki selama 10 detik, kemudian turunkan lalu lihat apakah kembali berwarna p
58
59 Kaji nodus limfe Epitrochlear
60 Baca Hamdalah
61 Cuci tangan
62 Berikan feedback positif kepada klien
63 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
64 Mengucapkan Assalamualaikum Ketika meninggalkan ruangan
65 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
NILAI AKHIR :
(total perolehan /70) X 100

Lembar Umpan balik

melebarkan telapak tangan. Observasi pucat atau tidak, lalu lepaskan tekanan di arteri ulnar , observasi perubahan warna pink terjadi 3-5 detik

berdiri, lepaskan torniquet setelah 30 detik. Perhatikan apakah terjadi aliran vena atau tidak. Jika terjadi aliran maka katup vena mengalami gangguan

alu lihat apakah kembali berwarna pink atau tetap pucat

 DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI

CHECKLIST
NO Kegiatan
YA TIDAK
Alat dan Bahan
1 Formulir Informed Consent
2 APD (Sarung tangan bersih 1 pasang dan masker)
3 Sarung tangan
4 Stehoscope bilingual
5 sphygmomanometer
6 marker
7 penlight
8 lembar tisu tipis
9 Lembar Rekam Medis

Tahap Kerja
10 Ucapkan assalamu'alaikum
11 Ucapkan Basmallah
12 Cuci tangan 6 langkah
13 Dekatkan alat dengan klien
14 Jaga privasi
15 Gunakan sarung tangan
ANAMNESA FOKUS
16 Tanyakan keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada, dan keluhan lai seperti edema , fatigue
17 Tanyakan riwayat penyakit pernapasan sebelumnya serta penanganan yg telah dilakukan
18 Tanyakan gangguan kesehatan sistem lain
19 Tanyakan adakah riwayat alergi, jika ada bagaimana reaksinya
20 Tanyakan kebiasaan merokok (lama, dan jumlah rokok per hari)
21 Tanyakan daerah tempat tinggal pasien
22 Tanyakan riwayat pekerjaan
23 Tanyakan riwayat PPD test/mantoux test, jika ya tanyakan hasilnya
24 Tanyakan riwayat pemeriksaan X-Ray, serta hasilnya
25 Tanyakan riwayat imunisasi, terutama influenza, pneumonia,
PEMERIKSAAN FISIK
26 Inspeksi penampilan umum dan tingkat kesadaran
27 Ukur berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan
28 Ukur tanda-tanda vital : Tekanan darah, Suhu, Nadi, Respirasi
29 Posisikan pasien terlentang senyaman mungkin
KEPALA DAN LEHER
30 Inspeksi keadaan konjuctiva
31 Inspeksi adanya papiledema
32 Inspeksi tanda-tanda sianosis perifer (mukosa mulut pucat kebiruan)
33 Inspeksi adanya penggunaan alat bantu jalan napas (OPA, ETT)
34 Inspeksi adanya pernapasan cuping hidung
35 palpasi rongga sinus
36 Cek passage udara, inspeksi kepatenan penggunaan oksigen
37 inspeksi adanya polip, peradangan, karakteristik discharge dari rongga hidung
38 Kaji adanya gangguan telingga berdenging
39 Inspeksi keutuhan trachea, terdapat stoma, tidak ada penyimpangan
40 posisikan pasien 45° , inspeksi adakah bendungan vena di leher
41 Palpasi posisi trachea, ada bengkak/tidak, ada crepitus atau tidak
42 Palpasi adanya pembengkakan kelenjar limfe
DADA ANTERIOR
43 Inspeksi bentuk dada (dada pigeon,funnel, barrel)
44 inspeksi kemampuan otot pernapasan, kesimetrisan dada
45 Inspeksi kondisi kulit di area dada, ada lesi atau tidak, ada pink puffer/tidak, ada blue bloater atau tidak
46 Inspeksi penggunaan otot-otot napas tambahan
47 Palpasi ringan adanya nyeri, bengkak, crepitus
48 Palpasi kesimetrisan pengembangan paru
49 Palpasi vocal fremitus
50 Perkusi lapang paru dari apex ke basal dibandingkan antara kedua ruang intercosta kanan dan kiri
51 Aukultasi suara napas bronchial, bronchvesiculer, vesiculer; adakah suara napas tambahan /tidak
52 Minta pasien mengucapkan 'aa' lalu dengarkan suara napas
DADA LATERAL
Minta pasien mengangkat tangan, posisikan pemeriksa di samping tubuh pasien, cek rasio
53
anteroposterior ke lateral
54 Perkusi suara paru di bagian ruang intercosta
55 Auskultasi suara napas vesikuler di bagian lateral
DADA POSTERIOR
56 Inspeksi adanya deformitas tulang belakang (kifosis, skoliosis, lordosis)
57 Palpasi pengembangan paru
58 Palpasi vocal fremitus tactile
59 Perkusi suara resonan di T10-T12, adakah hiperresonan di T12/tidak
 Perkusi batas pengembangan paru saat menarik napas dalam, tandai batas diagfragma saat inpirasi dan
60
ekspirasi (normal 3-6 cm)
61 Auskultasi suara bronchial, bronchovesiculer, vesikuler dan suara napas tambahan di bagian posterior
ABDOMEN
62 inspeksi adanya asites
63 palpasi adanya hepatomegali
64 auskultasi suara bruits di area epigastric
EKSTREMITAS
65 Inspeksi adanya sianosis, edema, clubbing finger, splinter hemorrage, petechiae,
66 kaji keadekuatan sirkulasi perifer : CRT, kedua akral hangat
67 kaji turgor kulit
68 Lafazkan hamdalah
69 Beritahu pasien tindakan yang dilakukan telah selesai
NILAI AKHIR :
(total perolehan /69) X 100

Lembar Umpan balik:

Paraf Fasilitator/Preseptor Paraf Mahasiswa

(...........................................) (............................................)