PROSEDUR SURAT RUJUKAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00
RSGM PRIMA
Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur RSGM PRIMA
PROSEDUR
OPERASIONAL
(DR. drg. Florenly, MHSM, MPH)

TIM PENYUSUN drg. Sayuti Hasibuan, Sp.PM

PENGERTIAN Surat rujukan adalah suatu surat pengantar dari tenaga medis yang
berguna sebagai petunjuk pengobatan atau pengobatan lanjutan dan
ditujukan kepada dokter yang lebih kompeten.

Tujuan adalah
TUJUAN
1. supaya pasien mendapatkan perawatan yang lebih tepat,
2. untuk menegakkan diagnosis defenitif pasien

KEBIJAKAN SK Dir No..

REFERENSI 1. Burket Oral Medicine (13 ed). Wiley Blackwell. 2021

1
 PROSEDUR SURAT RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
00
RSGM PRIMA

ALAT DAN BAHAN 1. Pulpen

2. Kertas

2
 PROSEDUR SURAT RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
00
RSGM PRIMA

PROSEDUR
KOP SURAT
Medan, 07 Okt 2023

Kepada Yth:
drg. xxx, Sp.Onkologi
di xx

Saya kirimkan pasien:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Riwayat singkat penyakit:

Terdapar luka di lidah sebelah kiri, tidak sakit, kurang lebih 4 bulan,

Pemeriksaan Klinis:
Ulser uk 1x1,5 cm, kedalaman dangkal, dasar ada jaringan
granulasi, indurasi +, di lateral kiri lidah

Perawatan yang telah diberikan : -

Diagnosis: Suspect OSCC

Mohon dilakukan pemeriksan dan perawatan lanjutan.

Hormat Saya

TTD

(drg. Pengirim)
No HP: xx

3
 PROSEDUR PENULISAN RESEP

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
00
RSGM PRIMA

KOP
PROSEDUR
Medan, 07 okt 2023

R/ Kenalog in orabase tube I

S 3 dd lit in or
-------------- II -----------------

Pro: Nama Pasien

Usia : 25 tahun