SISTEM PENAMAAN PASIEN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

sistem penamaan pasien adalah kegiatan memberi nama pada

PENGERTIAN dokument rekam medis agar tidak tertukar anatara dokument satu
dengan yang lain
untuk memudahkan pengembalian berkas rekam medis di rak rekam
TUJUAN
medis
di tulis dengan huruf kapital
KEBIJAKAN
Di cantumkan nama dan gelar

petugas menerima dokument pasien yang baru dari pendaftaran

1. Untuk pasien pasien 0-5 tahun atau bayi di beri nama ibu dan
di belakang di beri akhiran by
PROSEDUR 2. Untuk umur 5-12 tahun di beri akhinya an
3. Untuk pasien umur 12-21 di berikan akhiran sdr
4. Untuk pasien laki laki umur 22 ke atas di berikan akhiran tn
5. Untuk pasien perempuan umu 22 ke atas di beri akhiran ny

UNIT TERKAIT Instalasi Rekam medis

 SISTEM PENOMORAN PASIEN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Suatu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk di rawat inap. Pada saat seorang penderita
pertama kali ke RSUD R.A BASOENI apakah sebagai penderita berobat
jalan ataupun untuk di rawat inap, kepadanya di berikan
PENGERTIAN
satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu berkas dibawah satu
nomor.
1. Mengidentifikasi data pasien pada proses pendaftaran
TUJUAN 2. Menjaga agar data tidak tertukar dengan data pasien lain

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SISTEM PENYIMPANAN PASIEN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Standar Prosedur Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :

Operasional Direktur RS
 Penyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang
dilakukan oleh Instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur,
PENGERTIAN
menyimpan, dan memelihara berkas rekam medis pasien di tempat
penyimpanan.
1. Mempermudah pengambilan kembali DRM
2. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali DRM yang
TUJUAN
disimpan di dalam rak filling

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SOP KODING

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Kegiatan dan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam
medis yang harus diberi kode dan selanjutnya diberi indeks agar
PENGERTIAN
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan,management, dan riset bidan kesehatan.
Meningkatkan kinerja tenaga petugas bagian koding guna menunjang
TUJUAN ketepatan kode dengan diagnosisnya sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9
CM yang lebih baik
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SOP DI TPP
 Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

1. Pendaftaran pasien baru adalah mendaftarkan pasien yang

belum pernah mendapatkan pelayanan di RSUD R.A Basoeni
Gedeg sebelumnya
PENGERTIAN 2. Pendaftaran pasien lama adalah mendaftarkan pasien yang
sebelumnya sudah pernah menerima pelayanan di RSUD R.A
Basoeni Gedeg.

1. Pencatatan kunjungan dan tersedianya dokumentasi pelayanan

medis pasien
TUJUAN 2. Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai yang diinginkan
pasien

KEBIJAKAN
Menanyakan kepada pasien  apk . sudah pernah berobat ?
a. pelayanan kepada pasien baru :
- menanyakan identitas pasien secara lengkap
- menyerahkan KIB dan KIUP
- menanyakan kpd pasien apa membawa surat rujukan. Bila
bawa  tempelkan pada formulir RM
dan baca isinya  ditujukan kepada dokter siapa dan
diagnosanya apa utk mengarahka pasien ke poliklinik mana.
- mempersilahkan pasien menunggu
- mengirim dokumen RM ke Poli yg sesuai ( dengan
menggunakan buku ekspedisi )
PROSEDUR
Menanyakan lebih dulu  apk pasien bawa KIB. - Bila bawa KIB 
catat nama dan nomor RM pada tracer
- Bila tidak bawa KIB  tanyakan nama dan alamat utk dicarikan
KIUP
b. Mencatat nama dan no RM yg ada di KIUP pada tracer.
c. Mempersilahkan pasien untuk membayar di loket pembayaran
d. Pelayanan pasien ASKES disesuaikan dg peraturan dan prosedur
asuransi penanggung biaya
UNIT TERKAIT

SOP DIFILLING

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

suatu tata cara pengembalian berkas rekam medis di rak rekam medis
PENGERTIAN
atau roll o pack
memudahkan dalam pengembalian berkas rekam medis dengan baik
TUJUAN dan benar

dokumen rekam medis yang sudah di kembalikan dari poli dan sudah
KEBIJAKAN di cek kelengkapan berkas serta sudah ditulis di kertas sensus harian

1. Mengambil berkas rekam medis yang sudah di kembalikan di rak

ekspedisi
2.petugas mengecek kembali berkas rekam medis
3. jika file tidak lengkap maka petugas mengembalikan ke bagian
ekspedisi
PROSEDUR
4.jika sudah lengkap petugas mengembalikan berkas rekam medis di
rak rekam medis sesuai nomer rekam medis

UNIT TERKAIT

SOP RETRIEVAL

Halaman
No. Dokumen No. Revisi
 Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Pengembalian file rekam medis merupakan pengembalian file rekam

PENGERTIAN medis pasien yang sudah dirawat (pulang atau meninggal) atau sudah
mendapatkan pengobatan rawat jalan ke petugas rekam medis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib
TUJUAN
administrasi dalam pengembalian dokumen rekam medis.
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SOP PELAPORAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Pelaporan data dokumen rekam medis merupakan kegiatan yang

mencatat, menyusun, dan menyampaikan data dan informasi
PENGERTIAN
kegiatan atau data yang terekam di instalasi rekam medis kepada
pihak intern maupun ekstern yang terkait.
TUJUAN Acuan untuk penerapan langkah-langkah dalam laporan.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
 SOP RETENSI

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Kegiatan penguguran dokumen rekam medis dengan cara

memisahkan antara dokumen rekam medis aktif dengan dokumen
PENGERTIAN
rekam medis yang dinyatakan inaktif (kunjungan terakhir 5 tahun
yang lalu saat dilakukan retensi)
1. Memisahkan dokumen rekam medis yang sudah 5 tahun
berturut-turut tidak melakukan pemeriksaan di RSUD Basoeni
Mojokerto.
TUJUAN 2. Menyimpan dokumen rekam medisyang inaktif ke dalam rak
penyimpanan yang terpisah dari rak aktif
3. Menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan.
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SOP PENYUSUTAN DRM

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Standar Prosedur Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :

Operasional Direktur RS
 Suatu proses pemindahan dokumen rekam medis dari aktif ke inaktif,
dimana DRM nantinya disortir satu-satu untuk mengetahui sejauh
PENGERTIAN
mana DRM tersebut mempunyai nilai guna dan tidak mempunyai nilai
guna.
1. Untuk mengurangi kepadatan rekam medis pada rak
TUJUAN penyimpanan
2. Untuk mempercepat pengambilan berkas rekam medis.
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SOP PEMUSNAHAN DRM

Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Kegiatan penghancuran dokumen rekam medis yang telah berakhir

PENGERTIAN fungsi dan nilai gunanya, yang sudah melalui proses retensi dan
evaluasi setiap dokumennya.
1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
TUJUAN
penyimpanan berkas rekam medis yang baru

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

ALUR PENGELOLAHAN REKAM MEDIS

 Halaman
No. Dokumen No. Revisi

Ditetapkan oleh :
Direktur RS
Tanggal terbit :
Standar Prosedur
Operasional

Tata cara atau susunan bagaimana mengelola rekam medis dengan

PENGERTIAN
baik dan benar
Untuk mengetahui tata cara atau susunan bagaimana mengelola
TUJUAN
rekam medis dengan baik dan benar
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Alur Rekam Medis Rawat Jalan :
1. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan.
2. Apabila pasien baru, pasien mengisi formulir pendaftaran
pasien baru yang telah disediakan. Kemudian petugas
pendaftaran mendata identitas sosial pasien, membuat
kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan
menyiapkan berkas rekam jejak medis pasien baru.
3. Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat
sebelumnya), pasien hanya menyerahkan kartu pasien
(kartu berobat) kepada petugas di tempat pendaftaran
rawat jalan, kemudian petugas mendata antara Iain nama
pasien, nomor, poliklinik yang dituju, dan keluhan yang
di alami. Selanjutnya, petugas akan menyiapkan berkas
medis pasien lama tersebut.
4. Berkas medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh
petugas yang telah diberi kewenangan untuk membawa
berkas tersebut.
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien
rawat jalan poliklinik antara Iain, tanggal kunjungan,
nama pasien, nomor, jenis kunjungan, tindakan atau
pelayanan yang diberikan, dsb.
6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya
dengan penyakitnya pada berkas medis tersebut.
7. Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat
laporan harian pasien rawat jalan.
8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik
selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan
 seluruh medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi
harian pasien rawat jalan, ke bagian Instalasi paling
Iambat satu jam sebelum berakhir jam kerja.
9. Petugas instalasi tersebut memeriksa kelengkapan
pengisian berkas medis dan untuk yang belum lengkap
segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas instalasi mengolah berkas medis yang sudah
Iengkap.
11. Petugas instalasi membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan, untuk membuat Iaporan dan statistik rumah sakit.
12. Berkas medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam
medisnya (apabila menganut sistem desantralisasi)
berkas medis pasien rawat jalan disimpan secara terpisah
pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat
inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat,
menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap.
Sedangkan, pasien rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit
bersangkutan.
2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud
masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam
buku register penerimaan pasien rawat inap, seperti
nama, nomor RM, identitas dan data sosial Iainnya. Serta
menyiapkan/mengisi data identitas pasien pada lembaran
masuk (RM).
3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem
komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat
petugas Iangsung memasukkan data-data pasien meliputi
nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan
dan data-data penunjang Iainnya.
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan
berkas medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang
rawat inap yang dimaksud.
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan
dicatat pada buku register.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang
diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran berkas
medis pasien dan menanda tanganinya.
7. Perawata atau Bidan mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka
berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat atau
Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan
seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah
lembaran-Iembaran berkas medis sesuai dengan
 pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada
pasien.
9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam
00.00 sampai dengan jam 24.00.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas medis
pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
11. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas medis
pasien segera dikembalikan ke Instalasi. Paling Iambat
24 Jam setelah pasien keluar, secara Iengkap dan benar.
12. Petugas instalasi mengolah berkas yang sudah Iengkap,
melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga
penyimpanan kembali berkas tersebut yang kemudian
diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk
Iaporan statistik rumah sakit.
13. Petugas instalasi membuat rekapitulasi sensus harian
setiap akhir bulan untuk bahan Iaporan rumah sakit.
14. Instalasi menyimpan berkas-berkas medis pasien
menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem
sentralisasi, berkas milik pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan).
15. Petugas instalasi mengeluarkan barkas medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang
atau keperluan Iain.
16. Setiap permintaan riwayat medis harus menggunakan
formulir peminjaman.
17. Formulir peminjaman dibuat rangkap 3 (tiga), satu kopi
ditempel, satu kopi diletakkan pada rak penyimpanan
sebagai tanda keluar, dan satu kopi sebagai arsip yang
meminta.
18. Berkas yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku
ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama
Pasien, Nama Petugas yang mengambilkan, Ruangan
Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam,
Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama
Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya
dokumen riwayat pasien yang dipinjam.
19. Apabila berkas medis yang dipinjam sudah kembali dan
sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman, maka
catatan yang dipinjam yang ditulis di dalam buku
ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda
tangani oleh petugas yang mengoreksi, dan formulir
peminjamannya tersebut dibuat.

UNIT TERKAIT