LEMBAR PENGUMPULAN DATA

ANALISA KUANTITATIF
Ada = 1 ; Tidak Ada = 0 Nama Pelaksana :
IDENTIFIKASI PASIEN KELENGKAPAN LAPORAN/ CATATAN YANG PENTING AUTENTIKASI PENUL
No. No. RM Nama No. RM Tgl Lahir Subyektif Objektif Asesmen Planing Nama
Dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
PROSENTASE
NGUMPULAN DATA
A KUANTITATIF
Tanggal :
AUTENTIKASI PENULIS CATATAN YANG BAIK REKAPITULASI
TTD Nama TTD Tidak Ada Coretan, Tidak Lengkap Tidak KETERANGAN
Dokter Perawat Perawat ada TipeX Lengkap