EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Petugas yang dinilai :

Auditor :

Tanggal :

No KRITERIA PENILAIAN SELF AUDITOR EVALUASI TINDAK

EVALUATION LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Petugas memenuhi pelayanan
dengan super?
2 Petugas bekerha tepat waktu?
3 Petugas berpakaian rapi, dan
menggunakan atribut lengkap
4 Petugas mengkoordinasikan agar
selalu bersih dan rapi
5 Bila petugas ada keperluan tidak
masuk kerja membuat surat
ijin,kecuali ada keperluan
mendadak (surat ijin menyusul)?
6 Petugas memberikan pelayanan
seoptimal mungkin sesuai
dengan pelayanan?

7 Petugas menjawab segala

 pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap?
8 Petugas melakukan kegiatan
pelayanan sesuai SPO?
 Analisis dan Upaya Meminimalkan Resiko Pelayanan Klinis

No Tanggal Identifikasi Resiko Pelayanan Klinis Analisis RTL Keterangan

Yogyakarta,

Kepala Klinik Gading

Dr. Dini Indrawati J

 KEGIATAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT KTD,KTC,KPC,KNC

No Tanggal Sasaran Kegiatan Analisa Bukti analisa keterangan

1 Ruangan UGD Bocornya plavon
tepat diatas bed
pasien,dan jika
terjadi hujan,maka
bed dan lantai akan
basah
2
3
4 Loket/kartu Pasien sakit kaki
karena terlalu lama
berdiri karena kursi
antrian kurang
 BUKTI IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KASUS KTD,KPC DAN KNC

No Bukti Pelaporan Tanggal Penanggung Keterangan

identifikasi Kasus Kejadian Jawab
KTD KPC KNP

Mengetahui,

Kepala Klinik Gading

Dr. Dini Indrawati J