LAMPIRAN 1 : Formulir Identifikasi Teknologi Tepat Guna

FORMULIR
LOMBA INOVASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA
TINGKAT PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2020

Nomor Identifikasi :
(diisi oleh Panitia)

Judul TTG :
Nama :
Nomor HP :
Nomor WA :
Alamat Lengkap :
Kabupaten/Kota :
Harga Jual :

FORMAT MAKALAH/PROPOSAL INOVASI TTG

 Latar belakang alat yang dikembangkan

 Sasaran, Tujuan dan Manfaat alat

 Spesifikasi Alat (desain, ukuran, bahan dan biaya pembuatan)

 Cara Kerja

 Kelebihan dan Kelemahan Alat

 Gambar/Foto Alat

 Informasi lainnya

Keterangan :
1. Diketik dengan rapi diatas kertas A4, format dan jumlah halaman tidak dibatasi;
2. Lembaran isian dapat ditambahkan apabila kurang;
3. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
 LAMPIRAN 2 : Format Surat Pernyataan Partispasi

LOMBA INOVASI TEKNOLOGI TEPAT GUNA

TINGKAT PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2020

SURAT PENYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Alamat email :
Kabupaten/Kota :
Nomor HP :
Nomor WA ;
Jenis/Nama Alat TTG :
Instansi/unit/sekolah :

Menyatakan bahwa Alat TTG yang diusulkan untuk diperlombakan BUKAN replika
TTG yang sudah ada dan/atau BELUM pernah diperlombakan. Apabila terbukti dikemudian
hari terjadi permasalahan dengan orisinalitas, kami bersedia menerima sanksi berupa
digugurkan sebagai pemenang juara dalam berbagai tingkatan.

Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Penemu Alat / Jenis TTG

Materai 6000

( ................. )

Catatan:
- Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
- Tempelkan materai sebesar Rp. 6000,- sebelum ditanda tangani.
- Untuk Alat TTG yang diusulkan oleh Tim, seluruh Anggota Tim harus memberikan tanda
tangan persetujuan.
- Pilih salah satu tanda pengenal dari anggota Tim yang ditunjuk menjadi wakil. Tanda
pengenal harus dilampirkan.