SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI

(TKDN + BMP MINIMAL 40)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMBERSIUS ADRIHER ANDERI

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SURYA TIMUR JAYA
dan atas nama
Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan
Kota Jayapura
Email : suryatimurjaya@gmail.com

Dalam Kapasitas Kami sesuai jabatan tersebut diatas, bertindak untuk CV. Surya Timur Jaya , dengan ini
menyatakan bahwa perusahaan kami dalam PENGGUNAAN PRODUK DALAM NEGERI (TKDN + BBMP
MINIMAL 40%) sesuai dengan Undang - Undang No.3 Tahun 2014 Tentang Perindustrian (Pasal 86) Dan
Per LKPP No.12 Tahun 2021. Dalam mengikuti KegiatanPJ. Sanggase - OkabaTahun Anggaran 2023.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 31 Agustus 2023

CV. SURYA TIMUR JAYA

AMBERSIUS ADRIHER ANDERI

Direktur
 SELF ASSESSMENT
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
--- JASA PEMBORONGAN ---
--- GABUNGAN BARANG DAN JASA ---

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA

Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura
Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 90 hari kalender
 FORMULIR TKDN GABUNGAN BARANG & JASA
FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK BAHAN (MATERIAL) TERPAKAI

Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA

Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pengerjaan : 90 hari Kalender

N I L A I (Rp)
PEMASOK / HARGA
No. URAIAN SPESIFIKASI TKDN (%) JUMLAH SATUAN
NEGARA ASAL SATUAN (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Timbunan Timbunan Pilihan Lokal 100 1 m3 403,412,000 403,412,000 - 403,412,000

Total 403,412,000 - 403,412,000
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG
Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA
Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 hari Kalender

PEMASOK / HARGA SATUAN BIAYA (Rp)

No URAIAN SPESIFIKASI TKDN (%) JUMLAH SATUAN / DURASI
NEGARA ASAL (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 - Alat Pelindung Kerja dan Alat SNI PT. MasterindoJaya 60.98 1 Ls 12,850,000 7,835,930 5,014,070 12,850,000
Pelindung Diri Abadi
- Asuransi dan Perizinan Terkait
Keselamatan Konstruksi
- Fasilitas Sarana, Prasarana, dan
Alat Kesehatan
- Rambu dan Perlengkapan Lalu
Lintas Yang Diperlukan atau
Manajemen Lalu Lintas
2
3
4
Sub Total 7,835,930 5,014,070 12,850,000
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL / KONSULTAN

Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA

Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 hari Kalender

KEWARGA- HARGA SATUAN BIAYA (Rp)

No URAIAN SPESIFIKASI TKDN (%) JUMLAH SATUAN / DURASI
NEGARAAN (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Pelaksana Lapangan Pekerjaan S1 Teknik Sipil WNI 100 3 Bulan 15,000,000 15,000,000 - 15,000,000
Jalan
2 Petugas K3 Konstruksi S1 Teknik Sipil WNI 100 3 Bulan 10,500,000 10,500,000 - 10,500,000
Sub Total 25,500,000 - 25,500,000
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA
Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA
Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 hari Kalender

KEPEMILIKAN ALAT KERJA BIAYA (Rp)

SPESIFIKASI / Biaya Depresiasi /
No URAIAN JUMLAH SATUAN / DURASI
PEMASOK DIBUAT DIMILIKI ALOKASI DN (%) Sewa Alat (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9)
1 Concret Mixer Jiang Fa 0 0 75 1 3 20,000,000 15,000,000 5,000,000 20,000,000
2 Motor Grader KOMATSU 0 0 75 1 3 65,000,000 48,750,000 16,250,000 65,000,000
3 Dump Truck MITSUBISHI 0 0 75 3 3 30,000,000 22,500,000 7,500,000 30,000,000
4 Vibrator Roller BOMAG 0 0 75 1 3 50,000,000 37,500,000 12,500,000 50,000,000
5 Stamper Honda 0 0 75 1 3 12,000,000 9,000,000 3,000,000 12,000,000
6 Water Pump Yanmar 0 0 75 1 3 9,000,000 6,750,000 2,250,000 9,000,000
Sub Total 139,500,000 46,500,000 186,000,000
 FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI

Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA

Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 hari Kalender

KEWARGA- HARGA SATUAN BIAYA (Rp)

No URAIAN SPESIFIKASI TKDN (%) JUMLAH SATUAN / DURASI
NEGARAAN (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
Sub Total 0 0 0
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang / Jasa : CV. SURYA TIMUR JAYA

Alamat : Perumahan Jaya Asri Blok AE-16 Kel. Entrop Dist. Jayapura Selatan Kota Jayapura
Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 hari Kalender

KEWARGA- HARGA SATUAN BIAYA (Rp)

No URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH TKDN (%) SATUAN / DURASI
NEGARAAN (Rp) KDN KLN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9)
1 Mobilisasi CV. SURYA 1 100 Ls 36,800,000 36,800,000 - 36,800,000
TIMUR JAYA
2 -
3 -
4 -
Sub Total 36,800,000 - 36,800,000
FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK GABUNGAN BARANG JASA

NAMA PENYEDIA BARANG / JASA : CV. SURYA TIMUR JAYA

KOMPONEN BIAYA KDN KLN TOTAL TKDN
A.
(COST COMPONEN) Rp / US$ % Rp / US$
(a) (b) (c) (d = b + c) (e = b / d) (f = d x e)
I. BARANG (GOODS)
1. Biaya Bahan (Material) Terpaksa RP 403,412,000 0 403,412,000 100.00 403,412,000
(Material Used Cost) US$
2. Biaya Peralatan Terpasang RP 7,835,930 5,014,070 12,850,000 60.98 7,835,930
(Installed Equipment Cost) US$
3. Sub Jumlah RP 411,247,930 5,014,070 416,262,000 98.80 411,247,930
(Sub Total) I US$
II. JASA (SERFICES)
1. Biaya Tenaga Kerja & Konsultan RP 25,500,000 - 25,500,000 100.00 25,500,000
(Personal & Consultant Cost) US$
2. Biaya Alat & Fasilitas Kerja RP 139,500,000 46,500,000 186,000,000 75.00 139,500,000
(Equipment & Work Fasilities Cost) US$
3. Biaya Konstruksi / Fabrikasi RP 0 0 0 0 -
(Construction / Fabrication Cost) US$
4. Jasa Umum, dll RP 36,800,000 0 36,800,000 100.00 36,800,000
(Other Services Cost) US$
5. Sub Jumlah RP 201,800,000 46,500,000 248,300,000 81.27 201,800,000
(Sub Total) II US$
III. JUMLAH BIAYA BARANG + JASA RP 613,047,930 51,514,070 664,562,000 92.25 613,047,930
(TOTAL COST GOODS + SERVICE) US$

Formulasi Perhitungan
Nilai Barang Total (3d) - Nilai Barang Luar Negeri (3c)
% TKDN Barang =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (IIId)
416,262,000 - 5,014,070
= X 100
664,562,000
= 61.88 %

Nilai Jasa Total (3d) - Nilai Jasa Luar Negeri (3c)

% TKDN Jasa =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (IIId)
248,300,000 - 46,500,000
= X 100
664,562,000
= 30.37 %
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa) = 92.25 %
Jayapura, 31 Agustus 2023
Dibuat Oleh,
CV. SURYA TIMUR JAYA

AMBERSIUS ADRIHER ANDERI

Direktur
LAMPIRAN
 DAFTAR BARANG YANG DIIMPORT
Pekerjaan : PJ. Sanggase - Okaba
Lokasi : Kampung Sanggase Distrik Okaba Kabupaten Merauke
Tahun : 2023

No. URAIAN / NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA NEGARA ASAL
1.
2.
3.
TIDAK ADA
4.
5.

Jayapura, 31 Agustus 2023

CV. SURYA TIMUR JAYA

AMBERSIUS ADRIHER ANDERI

Direktur
 DAFTAR PEKERJAAN DISUBKONTRAKKAN

Pekerjaan : PJ. Sanggase - Okaba

Lokasi : Kampung Sanggase Distrik Okaba Kabupaten Merauke
Tahun : 2023

NAMA SUB
No. URAIAN PEKERJAAN ALAMAT KUALIFIKASI KETERANGAN
PENYEDIA

a. Pekerjaan Utama

TIDAK ADA

b. Pekerjaan Bukan Pekerjaan Utama

Jayapura, 31 Agustus 2023

CV. SURYA TIMUR JAYA

AMBERSIUS ADRIHER ANDERI

Direktur