, .

,
• I

....

Cigobang, 14 Juli 2023

Perihal : Permohonan Ajuan Areal TR MT 2023/2024

dan ajuan keikutsertaan dalam Program KUR BJB

Kepada Yth:
General Manager
PG Tersana Baru
Di temoat

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa atas nama petani tebu rakyat Desa Cigobang
Kecamatan Pasaleman Kabupaten Cirebon, mengajukan lahan untuk Kerjasama
Program Tebu Rakyat Kemitraan KTG MT 2023/2024 serta keikutsertaan dalam
Program KUR BJB diwilayah kerja PG Tersana Baru untuk kebun sebagai berikut:

No Nama Kebun Luas Periode Katagori Alamat

(Ha) Tanam Kebun
1 Cigobang Kidul 2,000 7A TRS II KM 8 Cigobang
2 Cigobang Tengah 2,000 78 TRS II KM 8 Cigobang
3 Cigobang Lor Tgh 2,000 78 TRS II KM 8 Cigobang
4 Cigobang Kidul 8ungur A 2,000 7A TRS II KM 8 Cigobang
5 Cigobang Kidul 8ungur B 2,000 78 TRS II KM 8 Cigobang
Jumlah 10,000

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasarnanya karni
ucapkan terima kasih.

Nama Mitra

(SEWI)
~ ..
PROPOSAL KEBUN

Kebun CIGOBANG KloUL

luas 2,000 Ha
Katagori TRSII
Masa Tanam Tahun 2023/2024
oesa Cigobang
Kecamatan Pas.aIemaf!l
Nama Petanl Sewi
NamaPemllik H. Tasdik

1. PRODUKSI
a. Tebu 600 KU/Ha
JumlahTebu 1.200 Ku
'b. Gura Bag. "Petani (4;62"KglKuT-ebuJ -55,44 Ku
Tetes Bag. Petani (3% Tebu) 36,00 Ku

2. PENGELUARAN BIAYA Rp.JHa -:

a. Pupuk Rp. 11.200.000 5.600.000
b. Bahan Rp.
. e.. J3ibit RJl~ 2..300.000 f..tSQ.OOO .
d. Pompanisasi Rp.
e. Biaya Garap Rp. 13.000.000 6.500.000
f. JPM Rp.
g. Tebang I Angkut Rp. 13.260.000 6.630.000 /
Jumlah Rp. 39.760.000 19.880.000

'Bunga (%) 6 Rp. 3.180.-800 1.590.400 .",..-

Jumlah Rp. 42.940.800 21.470.400

f. Tebang I Angkut PG 20.000 Rp. 10.740.000 5.370.000 /"

g. lain-lain Rp.
- Sewa Jalan Tebangan Rp.
_,Urug~urug.Ex.P-atawwija" Rp:
PengeluaranBiaya Tanaman Rp. 53.680.800 26.840.400

9 lain-lain
- Asosiasi PTR FMPG 68 I Ku r-
81.600 40.800
- Selamatan Giling 65 I Ku 78.000 39.000
- Biaya Damkar I Ku
- Alal Tulis Kantor 30.000 I DO 30.000 15.000
- Karung 9.930 I Guta 550.519 275.260
740.119 370.060 r
- lain-lain I Ha
Total Pengeluaran Biaya 54.420.919 27.210.460

3. PENJUALAN
a. Guta (66 %) 1.200.000 : Rp. 66.528.000 33.264.000
b. Tetes (3 %) 240.000 Rp. 8.640.000 4.320.000
Jumlah Penjualan : Rp. 75.168.000 37.584.000
/'

HPP I Ku Tebu Rp. 45.351

4- §HU {3-2) Rp.

Rp.
20.747.081
10.373.540 IHa
10.373.540 .:

Jose
":
ibarani
",._t

PROPOSAL KEBUN
Kebun CIGOBANG TENGAH
luas 2,000 Ha
Katagori TRSII
Masa Tanam Tahun 2023/2024
Oesa Cigobang
Kecamatan ., Pas.aIeman.
Nama Petani Sewi
Nama Pemllik H. Tasdik

1. PRODUKSI
a. Tebu 600 Ku/Ha
Jumlah Tebu 1.200 Ku
b. Gula Bag. Petanl (2f;st Kg/Ku Tebu) 55,44 Ku
Tetes Bag. Petani (3% Tebu) 36,00 Ku

2. PENGELUARAN BIAYA Re./Ha

a. Pupuk Rp. 11.200.000 5.600.000
b. Bahan Rp.
c. Bibit Rp'. 2.300.000 1.150.000
d. Pompanisasi Rp.
e. Biaya Garap Rp. 13.000.000 6.500.000
f. JPM Rp.
g. Tebang I Angkut Re· 13.260.000 6.630.000
Jumlah Rp. 39.760.000 19.880.000
Bunga (%) Re· 3.180.800 1.590.400
Jumlah Rp. 42.940.800 21.470.400
f. Tebang I Angkut PG 20.000 Rp. 10.740.000 5.370.000 .
g. lain-lain Rp.
- Sewa Jalan Tebangan Rp.
- Urug~urug·Ex.Palawwija' RE·
PengeJuaranBiaya Tanaman Rp. 53.680.800 26.840.400

9 Lain-lain
- Asosiasi PTR FMPG 68 I Ku 81.600 40.800
- Salamatan Giling 65 J Ku 78.000 ,.--
39.000
- Biaya Damkar I Ku
- Alat Tulis Kantor 30.000 J DO 30.000 15.000
- Karung 9.930 I Gula 550.519 275.260
740.119 370.060
lain-lain I Ha
Total Pengeluaran Biaya 54.420.919 27.210.460
3. PENJUALAN
a. Gula (66 %) 1.200.000 Rp. 66.528.000 33.264.000
b. Tetes (3 %) 240,000 8.640.000
Re· 4.320.000 ,..--
Jumlah Penjualan : Rp. 75.168.000 37.584.000
HPP/KuTebu Rp. 45.351
4- §HU (3-2) _./'
RI!. 20.747.081 10.373.540
RI!. 10.373.540 IHa

qs Jose
, •
PROPOSAL KEBUN
.Kebun CIGOBANG LOR TENGAH
luas 2,000 Ha
Katagori TRSII
Masa Tanam Tahun 2023/2024
Desl Cigobang
Kecamatan. ... Pasateman
Nama Petani Sewi
Nama Pemlllk H. Tasdik

1. PRODUKSI
a. Tebu 600 KulHa
JumlahTebu 1.200 Ku
e. Quia 'Bag.Pelan! (iifJft K-glK"uTebu} 55,44 Ku
Tetes Bag. Petani (3% Tebu) 36,00 Ku

2. PENGELUARAN BIAYA B,e.lHa

a. Pupuk Rp. 11.200.000 5.600.000
b. Bahan Rp.
Co Bibit Rp·< 2.3Q(}1lOO 1.t50.000 .
d. Pompanisasi Rp.
e. Blaya Garap Rp. 13.000.000 6.500.000
f. JPM Rp.
g. Tebang I Angkut R~. 13.260.000 6.630.000
Jumlah R~. 39.760.000 19.880.000
'Bunga (%) 6 R~. 3.1S0.BOO 1.590.400 ~
Jumlah R~. 42.940.800 21.470.400
f. Tebang I Angkut PG 20.000 Rp. 10.740.000 5.370.000 0:-
g. Lain-lain Rp.
- Sewa Jalan Tebangan Rp.
~,WfUg"urugEx.Palawwija<· R~;
PengeJuaranSiaya Tanaman R~. 53.680.800 26.840.400

9 lain-lain
- Asosiasi PTR FMPG 68 I Ku 81.600 40.800
- Selamatan Giling 65 1 Ku 78.000 39.000
- Siaya Damkar I Ku
- Alat Tulis Kantor 30.000 I DO 30.000 15.000
- Karung 9.930 I Gula 550.519
.---
275.260
740.119 370.060
lain-lain I Ha
Total Pengeluaran Biaya 54.420.919 27.210.460
. 3'. PENaUAtAN-
a. Guta (66 %) 1.200.000 Rp. 66.528.000 33.264.000
b. Tetes (3 %) 240.000 R~. 8.640.000 4.320.000
Jumfah Penjuafan : R~. 75.168.000 37.584.000
HPP I KuTebu Rp. 45.351
_.-/
4. §HU (3-2} Re· 20.747.081 10.373.540
Rp. 10.373.540 IHa

( Ter.sanaBaru, 14 Juli 202-3

f

PROPOSAL KEBUN
Kebun CIGOBANG KIDUL BUNGUR A
Luas 2,000 Ha
Katagori TRS II
Masa Tanam Tahun 2023/2024
Desa Cigobang
, Kecamatan-, -. Pasalemar.t
Nama Petani Sewi
Nama Pemllik H. Tasdik

1. PRODUKSI
a. Tebu 600 Ku/Ha
Jumlah Tebu 1.200 Ku
b. Guta Bag.'Petarii '(4;S2-K1VKu
rebli) &5;44' KIJ
Tetes Bag. Petani (3% Tebu) 36,00 Ku

2. PENGELUARAN BIAYA ReMa

a. Pupuk Rp. 11.200.000 5.600.000
b. Bahan Rp.
c. Bibit Rpi, Z.-30fi,QQQ 1.150.000
d. Pompanisasi Rp.
e. Biaya Garap Rp. 13.000.000 6.500.000
f. JPM Rp.
g. Tebang I Angkut RI2. 13.260.000 6.630.000
Jumlah Rp. 39.760.000 19.880.000
Bunga (%) 6 RI2. 3.180.800 1.590.400
Jumlah RI2. 42.940.800 21.470.400
f. Tebang I Angkut PG 20.000 ;--
Rp. 10.740.000 5.370.000
g. Lain-lain Rp.
- Sewa Jalan Tebangan Rp.
- Urug-urug Ex.Paiavw.ija RE·
PengeluaranBiaya Tanaman Rp. 53.680.800 26.840.400

9 Lain-lain
-Asosiasi PTR FMPG 68 I Ku 81.600 40.800
- Selamatan Giling 65 I Ku 78.000 39.000
- Biaya Damkar I Ku
- Alat Tulis Kantor 30.000 I DO 30.000 15.000
- Karung 9.930 I Gula 550.519 275.260
740.119 370.060
Lain-lain I Ha
Total Pengeluaran Biaya 54.420.919 27.210.460
3. PENJUALAN
a. Gula (66 %) 1.200.000 Rp. 66.528.000 33.264.000
b. Tetes (3 %) 240.000 Rp. 8.640.000 /'
4.320.000
Jumlah Penjualan : Rp. 75.168.000 37.584.000
HPP I KuTebu Rp. 45.351
4. §HU P-2) R~. 20.747.081 10.373.540
R~. 10.373.540 IHa

Tersana-Baru,14 Juli 2023-

Ru
..
PROPOSAL KEBUN

Kebun CIGOBANG KIDUL BUNGUR B

Luas 2,000 Ha
Katagori TRSII
Masa Tanam Tahun 2023/2024
Oesl Cigobang
Kecamatan ." Pasa!eman
Nama Petanl Sewi
Nama Pemilik H. Tasdik

1. PRODUKSI
a. Tebu 600 KulHa
JumlahTebu 1.200 Ku
b. Glila Bag. 'Petani (4;62 KglKiJ Tabu) 55,44 Ku
Tetes Bag. Petani (3% Tebu) 36,00 Ku

2. PENGELUARAN
a. Pupuk Rp. 11.200.000
b. Bahan Rp.
~. .Bibit Rp-. 2,300,000
d. Pompanisasi Rp.
e. Biaya Garap Rp. 13.000.000
f. JPM Rp.
g. Tebang / Angkut RE· 13.260.000
Jumlah RE· 39.760.000

Bunga ("%) 6 RE· 3.180.800 1.590.40

Jumlah RE· 42.940.800 21.470.400

f. Tebang I Angkut PG 20.000 Rp. 10.740.000

g. Lain-lain Rp.
- Sewa Jalan Tebangan Rp.
-';~Ex·.'PaJawwijlt ~
Pengeluaran Biaya Tanaman RE· 53.680.800 26.840.400

9 Lain-lain
- Asosiasi PTR FMPG 68 / Ku 81.600 40.800
- Selamatan Giling 65 I Ku 78.000 39.000
- Biaya Damkar / Ku
- Alat Tulis Kantor 30.000 I DO 30.000 15.000
- Karung 9.930 / Gula 550.519 275.260
740.119 370.060
- Lain-lain I Ha
Total Pengeluaran Biaya 54.420.919 27.210.460
"'$. 'PENUUAt::AN "
a. Gula (66 %) 1.200.000 Rp. 66.528.000 33.264.000
b. Tetes (3 %) 240.000 RE· 8.640.000 4.320.000
Jumfah Penjualan : RE· 75.168.000 37.584.000
HPP I KuTebu Rp. 45.351

4.
»:
SHU P-2) RE· 20.747.081 10.373.540
RE· 10.373.540 IHa
 I' •
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBUN
(ANA1..ISA,KELAVAKAN. LAHAM)

Yangbertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. Na m a Rudin Haerudin Jabatan: Sinder Kebun Wilayah
2. -N a·m a Jesep Sibarani Jabatan: Bina SaranaTani I Risbang
3. Na m a Feri Hadiyanto M, SP Jabatan : KepalaTebang dan Angkut

Bersama-samamengadakan penelitian I survey pada bulan : Juli dikebun : Cigobang Kldul Desa: Cigobang, Kecamatan
Pasaleman, Kabupaten Crebon MT. 2023/2024 dengan perincian sebagai berikut :
1-Sinder lebun WiJa¥ah ,I '
1. Status tanah : Sikep 1~ 1B~ 1 *
2. Status Kepala Desa : 'OefinltlflP.,eIaksan8 TuBas(pit)'·
3. Topografi : Oatar 1~g 1Beflel ellg •
4. Okupasi tanah sebelumnya : Tebu 1~wlja I ~/ *
5. KlasifikasiTanah : Sawah / ~

O. pengai~an, ' . '" ,. ..,: .. . ..' ~ iewl7"--"

a. Air tersedia cukup sampat dengan bulan .••.•.•..•••.....••..•
~. (
b. Fasilitas air memakai 1tidak memakai* Pompa dan dari ..
7. Patusan IDrainase : Balk / ~ 1~ _
8. Bataskebun :
a. Utara :.:I.~ .., .
b. Selatan
c. Barat ~:~~':~~'
9.
d. Timur
Potensi Produksi
:.:::~ .
- TRS./IRT _L cTehuJHa:~~::~;H" Hablur / Ha c~Ku_ /Ha
- TRS ITRT II : Tebu I Ha : • Ku/Ha, Hablur I Ha :~ilj1Ku. IHa
10. Faktor kendala utama
a. Tidak banjir, jika hujan : dibewah 11011liallnormal kdi aras normal-
b. Tenaga kerja : tersedla lokal/ clfflpor-~'
c. Angkutan tenaga .;...perItt 1tidak perlu"
d. Kebakarankebun
11. Waktu penyerahan lahan
: Am~n fRaw~n .
: Dan ~ Tahun
?--7
sid
.J..p~.
IJ.'(~
--N-
~
?_"u
Tahun .'-:'.z...
12. Nilai Sewa lahan per Hektar . TRSI 1:P.TI = Rp.. ~ , TRSI TRT" - Rp.. ~ ..
I-BST I
13. luas Kebun
14. Jemstanah

:Ringan/~/~
: Ringan/Se~
- Kepala Tebang Angkut
16. Jalan tebangan..yang melalul.kornodltas non tehu tirlak./ ~menyewa,sepanjang: rneter.Jebar : .
meter, yang telah mendapat ijin dari pemilik I Desayang Bersangkutan,
17. Jarak kebun ke PG km, dengan saranajalan baik/~
membutuhkan 1tidak* rambangan sebanyak .... buah

Kesimpulan Kebun ....~. sebagai KTGTRS/ J¥f...lt

*) Coret yang tidak'periu
MT· ..•.. ·~·f?f
,1) -0 -~
aru, -:../. .
Menyetujui, Yang Membuat,

SP ~Edm SKW
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBUN
(ANALISA KELAYAKAN LAHAN)

Yangbertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. N a m a Rudin Haerudin Jabatan: Sinder Kebun Wilayah
2. Nam a Josep Sibarani Jabatan: Bina SaranaTani / Risbang
3. Nama Feri Hadiyanto M, SP Jabatan: KepalaTebang dan Angkut

Bersama-sama mengadakan penelitian / survey pada bulan : Jull dikebun : agobang Tengah Desa : Clgobang,
Kecamatan Pasaleman, Kabupaten Cirebon MT. 2023/2024 dengan perincian sebagai berikut :
1-Sinder Kebun Wilayah I
1. Status tanah : Sikep /lltlsara /8eRgkok / m...... •
2. Status Kepala Desa : Definitif / hiaksalla TUgas (pit)·
3. Topografi : Datar / QergeIombaRg /Ber lereng *
4. Okupasi tanah sebelumnya : Tebu / ealawija I BaViiailgIPadi/ ...._ ..._~. *
S. KlasifikasiTanah : Sawah / ):egaIiiiY
6. Pengairan : Cu I h.J-eu
- '1~'
a. Air tersedia cukup sampai dengan bulan : ......•••.~ ••...!..
b. Fasilitasair memakai / tidak memakal* Pompa dan dari ••••••••• -:0 .

7. Patusan/ Drainase : Baik / ~ / )Wffmg'*

8. Ba~tasu~~:n: :. k ..J. '

b. Selatan :!E'" ...... ~~
c. Barat : :. ~ ..
d. Timur : t.~ .
9. Potensi Produksi
- TRS/TRT I : Tebu I Ha : .~a, Hablur / Ha : ...6u./Ha
- TRS ITRT II : Tebu / Ha : ~ Ku/Ha, Hablur / Ha : .Y.i2..~u. /Ha
10. Faktor kendala utama
a. Tidak banjir, jika hujan : diba'tJah n011ll81/ normal/~i atas nOrmar'
b. Tenaga kerja : tersedla lokal J..fmpor•
c. Angkutan tenaga :jl8FItI/ tidak perlu*
d. Kebakarankebun
11. Waktu penyerahan lahan
: Am~n
~Dan ~
I-Rawa!'
Tahun
~
1.., . ----1 ._
sId {:r.C:~';tL~Tahun ?:Y .
12. Nilai Sewa lahan per Hektar . TRS/ Tfill = Rp 2'-<:7.":::~TRS I TRTII - Rp....... ~ ..
l-BST I
13. luas Kebun
14. Jenistanah
15. Faktor kendala utama
~::~
a. Hama ~ : Ringan /.sadaRt;/~
b. .. 1!1.. : Ringan / Sedangj;Berat*
1- Kepala TebanglulgJ(ut ~
16. Jalan tebangan yang melalui komoditas non tebu tidak / ~* menyewa sepanjang : /... meter, lebar: ....~
meter, yang telah mendapat ijin dari pemilik / Desayang bersangkutan.
17. Jarak kebun ke PG ......... km, dengan saranajalan baik /)Qwailg*
membutuhkan / tidak* rambangan sebanyak .... buah

Keslmpulan Kebun ~M ... sebagai KTGTRS /dfffI1

*) Coret yang tidak perlu
MT· ...... ~31'it;
PGTersana aru, .... ~y...:~}...~.~.
Menyetujui, Yang Membuat,

Feri Hadiya to M, SP
KepalaTebang Angkut
.SP s: SKW
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBUN
(ANALISA KELA YAKAN LAHAN)

Yangbertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. N a m a Rudin Haerudin Jabatan : Sinder Kebun Wilayah
2. Na m a Josep Sibarani Jabatan: Bina SaranaTani I Risbang
3. Na m a Feri Hadiyanto M, SP Jabatan: KepalaTebang dan Angkut

Bersama-sama mengadakan penelitian I survey pada bulan : Jut! dikebun : Ctgobang Lor Tengah Desa : Ctgobang,
Kecamatan Pasaleman, Kabupaten Cirebon MT. 2023/2024 dengan perincian sebagai berikut :
1-
Sinder Kebun Wilayah I
1. Status tanah : Stkep /!iJ:isara1
B.8RgkuIr1 ....- ....
2. Status Kepala Desa : Definitif / eelaksaoa Jugas (plt)*
3. Topografi : Datar / ~[gelombaAg /~
4. Okupasi tanah sebelumnya : Tebu / ~ B~._ ..._~_. *
5. KlasifikasiTanah : Sawah / ~
6. pengai~an. . : . ~4 ku/C/'-
J••• ~l·
a. Air tersedia cukup sampal dengan bulan . .....••••.••....... ,
b. Fasilitasair memakai / tldak memakai* Pompa dan dari ..
7. Patusan/ Drainase : Baik / ~dan&1 ~ ,
8. Bataskebun :
a. Utara
b. Selatan
c. Barat
d. Timur
9. Potensi Produksi
- TRSITRT I : Tebu I Ha :~Ha, Hablur I Ha : ~u. /Ha
- TRS/TRT II : Tebu I Ha :@~. Ku/Ha, Hablur I Ha : 1.~,.tf.>Ku./Ha
10. Faktor kendala utama
a. Tidak banjir, jika hujan ~al/ normal/," atas norm~l·
b. Tenaga kerja : tersedla lokal/ ~
c. Angkutan tenaga :perfu / tidak perlu*
d. Kebakarankebun
11. Waktu penyerahan lahan
12. Nilai Sewalahan per Hektar
~
:~~.~lY....
:TRS/TRTI=RP
Tahun .. sId
~TRS/TRTII=RP.~
.~hr.. Tahun !::.j...
....
I-BST I
13. luas Kebun .. ~.CCD Ha.~ Il
14. Jenistanah :.~t-+-L
15. :~kt~:~:n~~~ma
: Ringan / Seda"B / ~
b .. :Ringan/~
- Kepala Tebang Angkut /'
16. lalan tebangan yang melalui komoditas non tebu tidak I _p,eRtr* menyewa sepanjang: .~ter, lebar: ......
meter, yang telah mendapat ijin dari pemilik / Desayang bersangkutan.
17. Jarak kebun ke PG : km, dengan saranajalan baik I ~
membutuhkan I tidak* rambangan sebanyak .... buah

Keslmpulan Kebun ..........• rIA.. sebagai KTGTRSt;JM-:.....!!'

*) Coret yang tidak perlu
MT· ...... ~3·(~
PGTers
Menyetujui, Yang Membuat,

~df.lln
r:

Fer; Haeli nto M SP ~ 51..;;;:;)

SKK SKW
 {- LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBUN
(ANALISA KELAYAKAN LAHAN)

Yangbertanda tangan dibawah ini, kami masing-masing :

1. N a m a Rudin Haerudin Jabatan : Sinder Kebun Wilayah
2. Na m a JosepSibarani Jabatan: Bina SaranaTani / Risbang
3. Nama Feri Hadiyanto M. SP Jabatan: KepalaTebang dan Angkut

Bersama-samamengadakan penelitian / survey pada bulan : Jull dikebun : Ogobang Kldul Bungur A Desa : Ogobang,
KecarnatanPasaleman, Kabupaten Cirebon MT. 2023/2024 dengan perincian sebagai berikut :
1-
Sinder Kebun Wilayah I
1. Status tanah : Sikep 11jti&anrI BeJ)8kek1 .........•
2. Status Kepala Desa : Definitif 1f.eIaksal1i Tu~
3. Topografi : Datar 1 BeJlelembanl 1 B,.ec'8Fen,-";
4. Okupas.tanah sebelumnya : Tebu 1~I Bal@'aftl;Padrt ..._._._~_ ..*
5. KlasifikasiTanah : Sawah 1Jegehffi'*
6. pengai~an. . : ~ ./.{~IJ'0'-- .
!..v,
a. Alrtersedra cukup sampat dengan bulan: .•.••••.••.....•.... .
b. Fasilitas air memakall tidak memakai* Pompa dan dari .
7. Patusan/ Drainase : Balk 1~dilAg-I~
8. Batas kebun:
a. Utara
b. Selatan
c. Barat
:
: ..
: ..
'If~"~~~
_ 1__ I

~ .....•..•...•.
lthv... .
d. Timur : ltk$.&. .
9. Potensi Produksi
- TRS/TRT I : Tebu / Ha : .,.c.:I(u/Ha, Hablur / Ha : ...6u. /Ha
- TRS/TRT II : Tebu I Ha : {(Wo. Ku/Ha, Hablur / Ha :'/2-.:.?'.PKu./Ha
10. Faktor kendala utama
a. Tidak banjir, jika hujan : dlbawah lIonnall normal [..di-atas lIormal*_
b. Tenaga kerja :tersedlalokal~*
c. Angkutan tenaga iJl8FItrItidak perlu"
d. Kebakarankebun :Am~n/~ 'U>
11. Waktu penyerahan lahan : Dan ~ Tahun sId ..~~. Tahun .~ ..
12. Nila! Sewalahan per Hektar . TRS/iRT 1= Rp ~ TRT11- Rp ~
I-BST I
13. luas Kebun :~~ •• Ha
14. Jenistanah
15-.Faktor kendala~a
: ..w.u..~
a. Hama ~ : Ringan 1~I ~
b. . 'fO$ :
Ringan 1~,.Berat*-
1-Kepala Tebang Angkut I ~
16. Jalan tebangan yang melalui komoditas non tebu tidak 1~ menyewa sepanjang : c.... meter, lebar : ~
meter, yang telah mendapat ijin dari pemilik / Desayang bersangkutan.
17. Jarak kebun ke PG : •••••••••
km, dengan saranajalan balk / ~
membutuhkan 1~dak* rambangan sebanyak .... buah

Kesimpulan Kebun ..~. sebagai KTGTRSl;minI

*) Coret yang tidak perlu

~f;-i
MT•••••••••

Menyetujui, YangMembuat,

Bina SKK SKW

 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBUN
(ANALISA KELA YAKAN LAHAN)

Yangbertanda tangan dibawah inl, kami masing-masing :

1. Na m a Rudin Haerudin Jabatan: Sinder Kebun Wilayah
2. Nama Josep Sibarani Jabatan: Bina SaranaTani I Risbang
3. Nam a Feri Hadiyanto M. SP Iabatan ; KepalaTebang dan Angkut

Bersama-samamengadakan penelitian I survey pada bulan : Jull dikebun : agobang Kldul Bungur B Desa : agobang,
Kecamatan Pasaleman, Kabupaten Cirebon MT. 2023/2024 dengan perincian sebagai berikut :
1-Simler Kebun Wilayah I
1. Status tanah
2. Status Kepala Desa
3. Topografi
4. Okupasi tanah sebetumnya
5. KlasifikasiTanah
6. pengai~an. '. ..:.
a. AIr tersedia cutrup sampat dengan butan :
G..wcz4
JuJAf1'- ,
1..-:7
b. Fasilitasair mernakall tldak rnernakal· Pompa dan dari ~ ..
7. Patusan I Drainase : Balk 1S~~
8. Bataskebun : ,
a. Utara :. .........11~
b. -Selatan
C. Barat
d. Timur
9. Potensi Produksi
- TRS/TRT I : Tebu / Ha : ~/Ha, Hablur I Ha : ...c.:.;u. IHa
- TRS /TRT II : Tebu I Ha ; 6'.au.
Ku/Ha, Hablur I Ha : .W~.~OKu.IHa
10. Faktor kendala utama
a. TIdak banjr, jika hujan ; dihawah normal 1normal /-41 at85 "ermal·
b. Tenaga kerja : tersedla lokaf I~
c. Angkutan tenaga :JH!rlrrI tldak perlu"
d. Kebakarankebun :Aman/~
11. 'Waktu penyeranan fein-an : Dari ....~.: Tahun .?::?... 's/d ....~~. rahon .~ ..
12. Nitai Sewa lahan per Hektar . TRSl{Ar 1= Rp ~TRS I TRTII - Rp.. ~
I-BST I
13. LuasKebun : .~.:~ •• Ha
14. Jenis tanah
15. Faktor kendala utama
:..e.r.u.~
a. Hama . : 8iAgan 1Sedang 1Berat·
b . : ~edang 1Berat·
- Kepala Tebang A gkut
16. Jalan tebangan yang melalui komoditas non tebu tldak 1_per1ij* menyewa sepanjang: ...r::: meter, lebar: .r.:::--
meter, yang telah mendapat ijin dari pemilikJ Desayang bersangkutan.
17. Jarak kebun ke PG : ......... krn, dengan saranajalan balk I ~
membutuhkan 1tidak· rambangan ssbanvak .... buah

Kesirnpulan

*) Coret yang tidak per/u

MT.... --~fz1
Kebun ...~~ sebagai KTGTRSpwr ..~

t!.I..::.~.7:::..?g
aru, ......
YangMembuat,

Ferl Hadi a 0 M SP
Kepala Tebang Angkut
~d1fl2n
SKW
 c::
CIJ
CJ)
c::
CIJ
'-
.!!
~ (")
N
0
N
0 0
0 0 :;
...,
-
0 0
s: ci ci ~ ~

~I
:!::
CII "0
E~ ci. 18 <0
...... ~
0:: m m 2 CII
..., ~ ..__ ..... (")
CIJ
ID
E
CII
CII Z
c::

-
CIJ
0
::;, 0 0
e
Q)
~CJ) 0
0
0 I-
c:: ci ci
~«
CII !Z
CJ)
<0
N
m c::CII cO ct)
.....
.0
Q)
.1-

I
CII i
._~.s::. CIJ
IDID

0 0
0 0
~::;, 0 0
~ ci ci
~
CII CIJ
Q. 0
::;, CO
0
m m Q_
.0
C'!
.....
.....
c::
Q)
c::
0
Q. 0 0
!-
CIJ
E 0
·0'
0
cr
c:: ~ CII ci Q. ci
0 ID >- ~ 0 0
.0 :::J CII CII ~ 0
~
I!! CIJ
...,
.0
Q) m o <0 ct)
.....
<3 I-

0 0
0 0
C- 0 0
Q)
1U 'iii ;
~CIJ :sO
._ g
.....
ci
0
g..5 0 mID
.....
(")
N
.0 E
CIJ e
Q.

::W:::Q_~
0
c;
CII
I :;
.0
c:: I
co
CII
~ s:
. .II) 16
'CII"
~ C/) ....J E
I- '2
~ "e
~
~
:;)
m c::
rn iii
CII
::;,
....J «
-
I!!
CII
E-
0
0
q_
N
:::J
.0
oS
CIJ
~
CJ) CIJ
c:: E :5!
~ ar Q) -g.
s:
w
.0
0 iii
CJ) rn
.c::
0
CJ)
=
C/)
.0
c::
CIJ
C/) <3 Q_ S 0:: ~::;,
~ I- c::
CII ~
CJ) .£!!
c:: Q)
CII E
Q.
.s::.
~ CIJ
....J iii
c::
!
:::>
c;:
::;,
.0
0
52
(!)
~
o
'iii
Q)
Q.
-
c::
CII
~~
CJ)
c::
~
~
0
;aZ o
CII
CIJ
e
~ iii 0 .8
(!) ~ C»
c::
U c::
CIJ CII
c:: >-
'c_ "c
E ~
a:: c::
Q..
..... S
0 CII
Z 1i
0
 C
111
C)
c
e!
II)

~ ('I)
N
0
N
0 0
0
0
0
0 .,
"5
e!
s: .... ........ 0 0
•~ :t::
mm ,.._

~I
111 -c <0
c:i.
E a:: m 2 111
., ~
:::s ~ ..... ('I)
m111 E
111
111 Z
C

-
111
....
III
:::s 0 0
0
..II:: 0
C) 8 ~
0
c ('I) 0
~ -c
111 C) <0 ~
cO C'")
iii c
111 .....
.Q

.....
II)

I
111 c:
>- 111
,_111 s:
111
mm

o' 0
0 0
..II:: 0 0
111 :::s 0 0
~ >-
111 Q.
:::s
0 0
111
iii iii
<0
0.. It') ~
.,....
c: .....
II)
c
0
Q. 0 0
0 0
E 0' a
~ ~ e! 0
0
Q. 0
0
111 10 111 0
iii o cO C'")
.....

0 0
0 0
111 :t:: 0 -C! 0
>- .Q 10 0
0
111 .....
iii iii .....
('I)
N
!:
111
I "5
.Q
c: I

i s:
(/) '111"
111

-'
<0
"iii
E
'c
'E
0
:::s
.Q
III 0
111 "iii Ci' q Jl
-c~
:::s I
-' ~ N

0)111
C ~
:2
~.E 'C:
"0
:::s
>.Q~
> 0 111 0 = .Q

W ,2> :a C) (/) c:
(/)00.. J!I
~ ....a:: c:
~:::s
..II::
111
C) .!!
c:
111
Q. ~
.s::.
~ .!!
I
« "iii
c:
sc:
o
c:
:::s
.Q
Z
W
....
o
'~

II)
-111
:::I
..II::
0)
~ o
Z
Q.
o
c::
111
..II::
-c 111 I!?
II)
~ m .Q
0 ~ a
.e c: c
111
C3 111
c: >-
'i5.. 'E
E S
a::: ~
c:
<)
..... .!!!
Z ~
0
 M
@!
N
8
o :;
..., ~
.... ~
'It
~
c»
M ...;j
III
III III
III
e::
III
Z
III
E ~I
~
~

o
o
o
g
<'!
....
e::
,..
G)
Sr--t-:-I-----J
Q.
E
o 8
esr o
o
~ Q.- ci
~1118
_Il! i;; ~
o
o
1ll(!)<O M
....

8 o
o
c: o o
i -~
~
::::J -- 0
~ :5 ci
III __ 10
iii Ill;::
ci
o
M
N
.Q Q. E
IV
~Q_~
e 0

0
0
0
N

'1::
o =
en
J IX:
l- e::
III
C»
e::
III
Q.
:I: III
-c ...J
e
z iii
e::
w _2
I- I/)

IX: ~
Q)
_,
0 Q.
0
e
Z
III
-I:'
;a ~
0 e::
o III
e::
U -a.
E
0:
T'"
ci
z
 8
o
s
r-
eD
(")
~I
E
III
C
III
III t-
J!! E
.~ .ii;
III ::::II
>-;:F

8
0
c:)
0
~
c
Q)
c

c III
-
I!
III
0
CL
E
~ c:)
III CL 0
6
0
0-
0
0
0-
c:)
0
..c :0- f!! 0
III 10 0

..,!~
:J
..c .!!!
~ III o «:i M
t5

0 0
0 0
c _0 0
$ ~ ~ :::- c:) g
III III "C 10
CL
:J
..c CL E
.s0 ffi~ "'-: (")
N
~ a. ~
e

C
III
Cl
c
III
« CL
0:::
-::::I
3
o iii
c
z .2
c;; ::::I III
::::II III f!!
..c 0::: Q)
CL
~
..lO: 9 0
.2
III
o III
.;::'
Z
~
~ C
0 III
o
(3
.=
CL
f!! E
:t:
::E
III
E
III
::
I
~
a::

Z ~~
 I:
III
Q
I:
III
....
~
~ M
~
N
0' 0'
0'
0'
0'
0' ..,
:;
e!
s: ....... ci ci
......V :t::
m
~I
~;!!:!::
"0 ,..._
CO
:.!
c.i..
~ ~ a:
...... ..... m m
M 2 III
E
-,-' III
al III
III Z
.s::

-
III
In
0' 0'
....
:::I 0'
~ S ~
CIl 0'
I: ci ci
~~ ~ CO
N
.~ CIl cci M
,m'li " .....
.a
III
l-

I
III I:
>.111
III
._ s:
III
alm

'C' 0'
0' 0'
~:::I 0' 0'
~ ~
III
III
Q. g ci
0'
iii m :::I
CO
o, &ri C'!
.....
I:
.....
III,
-c: ' ., ."7

III
I: al
-I!
0
Q.
E
~ ~ Q. ci
0'
0'
0-
S
0-
ci
0
.a III
e! 10
0' 0'
0'
e ~ :::I
.a mo III
cci M
.....
U .., III III
I-

0' 0'
0' 0'
I:~ ,0' 0'
S
[~'6
;.; ~:s
III .-
c:i
10
c:i
0'
M
:::I ._ 0 mal '"":
..... N
.a Q. E
III
~n..~
0e c:;
III
I :;
I
.a
III I:
<0
~ CD
III s:
CIT . iii
C/') ...J E
'2
'E
:::I
In (ij
0'
0' .a
III Ii C. .$
:::I
...J
e
-c ~ N
I:
Q III
~
I: E :5!
-cu- III "0
.a (ij '1: :::I
~ 0 0 = .a
w CIl In
III
CIl C/') I:
C/') U o, a: ~
~ I- I:
III ~:::I
CIl
I:
omIII
III E
al Q.
a: III
...J s: s:
::::l !!!
o Iii ~ ~
Z
I:
0
!!! I:
I: ::::l 'iii ~ S
:::I
:::I
.a
al ....
III I: ~Q
a: III
Q.
:::I
.a s::
~ 0 0 III
~ ...J
III
~ ~
(!) III
~ z '1::' ~ S-
III .a
j "0
~ ~ a: I: c:I)
al'
0
I:
III
en I:
~
(!) I:
'5. '2
C3 E
a:: ~
n..
I:
..... .1'!!
0
z ~
0
- - --------

PRQYIN8I JAW:" MRA.T!'

~PATEttCIREBOfI
IlK : 320'6'lJI7li!1100D2

PSOViN$4 JAW. SARAT

KA9VP'ATEnO!R~
II Nl~ . ; 3i10'OlnSO'f?UIlJlOt.l·
-r --.'.
1~1'tIlJ
.....,~t
,N~ ..
ttf;q:W
~
i'i~
~ tSi....
d ~~IittI<~.
a:J ~ .1tIAASW~
~ ~.WNJ "
a:J
.......... SEUMUIftt!CW
-§ f0-
g ~
,;::!

~ R
.,.!:.4
.,..J::;l
.' ro
0'-'
z ~- 1 E
d
P
 I .

~.

o
'Y
J
 ,,'_

e':~

..
~
o
E
(II
z
z
00
00
m

...

t • I I I t J • I •
 •

. .
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATANPASALEMAN
KANTOR DESA CIGOBANG
JL. Raya Cigobang No. 132
Website:- Email: pemdes~cigobang@yahoo.co.id Kode Pos: 45187

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 474.1/83 1132-Deslvn 12023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Cigobang Kecamatan Pasaleman Kabupaten
Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap SEW!
Tempat & tanggal Lahir Cirebon, 17-05-1971
Jenis Kelamin Perempuan
Status Perkawinan Kawin
Kebangsaan/J\gama Indonesiallslam
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
No.NIK 3209014712710002
Alamat Dusun Bojong Sari RT.00l/RW.005 Desa Cigobang
Kecamatan Pasaleman Kabupaten Cirebon

Benar Orang tersebut di atas sepengetahuan lpenelitian dari kami yang bersangkutan mempunyai
usaha PETANI TEBU yang berlokasi di Cigobang Tengah dengan luas 4 Ha Surat Keterangan ini
diperuntukan untuk persyaratan ke PG.TERSANJ\ BJ\RU
Demikian surat keterangan ini di buat, kepada yang berkepentingan untuk menjadi tabu dan
maklum adanya serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.