LAPORAN BELANJA MODAL

PENAMBAHAN ASET TANAH ( KIB A )

TAHUN 2020
TRIWULAN IV

UPTD : PUSKESMAS DTP JATISARI

BULAN : OKTOBER - DESEMBER

Jumlah Tahun Status Tanah

Jenis Barang/ Nama Harga/ M2
No Luas (M2) Harga Pengada Letak/ Alamat Sertifikat/SPH/AJB
Barang (Rp.) HAK
(Rp.) an Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

NIHIL
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari

Tatang Muhtar, S.Kep

NIP. 196908281995031006
DAL
( KIB A )

anah SP2D / BAST

fikat/SPH/AJB Penggunaan Asal Usul
No Tanggal Nilai
Nomor
10 11 12 13 14 15

Jatisari, Desember 2020

Pengelola Aset

Miswadi
NIP. 197507012005011020
 LAPORAN BELANJA MODAL
PENAMBAHAN ASET PERALATAN DAN MESIN ( KIB B )
TAHUN 2020
TRIWULAN IV

UPTD : PUSKESMAS DTP JATISARI

BULAN : OKTOBER - DESEMBER

JUMLAH TAHUN SPK KONTRAK

NAMA BARANG / JENIS HARGA JUMLAH HARGA
NO BARANG MERK TYPE BAHAN PEMBELI
BARANG SATUAN (RP) (RP) TANGGAL
(BUAH) AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KODE REK : 5.2.3.34.01 PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN UMUM

1 Brandkas 1 11,499,000 11,499,000 Informa Besi 2020 11 Ags 2020

2 Lemari Besi/Metal 1 3,958,000 3,958,000 Informa Metal 2020 14 Ags 2020

3 PC Unit 1 5,500,000 5,500,000 Asus Metal 2020 18 Ags 2020

Portable Air Conditioner (Alat

4 Pendingin) 1 3,381,800 3,381,800 Aqua Metal 2020 29 Ags 2020

Printer (Peralatan Personal

5 Komputer) 2 2,300,000 4,600,000 Epson Metal 2020 29 Sep 2020

6 PC Unit 1 5,500,000 5,500,000 Asus Metal 2020 29 Sep 2020

7 Penyemprot Mesin (Power Sprayer) 1 1,300,000 1,300,000 Samura Besi 2020 26 Nov 2020

8 Termos Vaksin 5 320,814 1,604,072 Star one Metal 2020 26 Nov 2020

Keyboard (Peralatan Personal

9 Komputer) 20 163,636 3,272,720 M-Tech Metal 2020 27 Nov 2020

10 External/ Portable Hardisk 5 1,299,173 6,495,866 Toshiba Metal 2020 27 Nov 2020

Printer (Peralatan Personal

11 Komputer) 3 2,600,000 7,800,000 Epson Metal 2020 27 Nov 2020

12 Karpet 2 1,021,000 2,042,000 Informa Bahan 2020 27 Nov 2020

13 Kursi Besi/Metal 5 899,000 4,495,000 Informa Besi 2020 27 Nov 2020

14 Filing Cabinet Besi 1 1,899,000 1,899,000 Informa Besi 2020 27 Nov 2020

15 Biosefty (Alat Lab) 1 46,589,000 46,589,000 Biobase Metal 2020 05 Des 2020
16 Audio Visual 1 2,934,000 2,934,000 Avino Metal 2020 22 Des 2020

17 Kamera Digital 1 5,522,700 5,522,700 Canon Metal 2020 22 Des 2020

Ultra Sono Graphy (USG) Internal

18 Medicine 1 47,300,000 47,300,000 Mindray Besi 2020 22 Des 2020

19 Termos Vaksin 11 135,273 1,488,000 Star one Metal 2020 26 Des 2020

Basic Diagnostic Kit (Alat Kedokteran

20 Umum) 1 19,828,357 19,828,357 Ryan Wijaya Metal 2020 28 Des 2020

21 Tempat Tidur Besi 1 1,500,000 1,500,000 Ryan Wijaya Besi 2020 28 Des 2020

22 Diagnostic Set (Alat Kedokteran Gigi) 1 15,928,000 15,928,000 Leibinger Metal 2020 28 Des 2020

JUMLAH 204,437,515

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari

Tatang Muhtar, S.Kep

NIP. 196908281995031006
ODAL
AN MESIN ( KIB B )

SPK KONTRAK SP2D / BAST

KETERA
NOMOR NILAI NOMOR TANGGAL NILAI NGAN

10 11 12 13 14 15

10/VIII/PKM/2020 11,499,000 11 Ags 2020 10/VIII/PKM/2020 11,499,000

16/VIII/PKM/2020 3,958,000 14 Ags 2020 16/VIII/PKM/2020 3,958,000

23/VIII/PKM/2020 5,500,000 18 Ags 2020 23/VIII/PKM/2020 5,500,000

33/VIII/PKM/2020 3,381,800 29 Ags 2020 33/VIII/PKM/2020 3,381,800

19/IX/PKM/2020 4,600,000 29 Sep 2020 19/IX/PKM/2020 4,600,000

16/IX/PKM/2020 5,500,000 29 Sep 2020 16/IX/PKM/2020 5,500,000

37/XI/PKM/2020 1,300,000 26 Nov 2020 37/XI/PKM/2020 1,300,000

38/XI/PKM/2020 1,604,072 26 Nov 2020 38/XI/PKM/2020 1,604,072

51.2/XI/PKM/2020 3,272,720 27 Nov 2020 51.2/XI/PKM/2020 3,272,720

51.1/XI/PKM/2020 6,495,866 27 Nov 2020 51.1/XI/PKM/2020 6,495,866

51/XI/PKM/2020 7,800,000 27 Nov 2020 51/XI/PKM/2020 7,800,000

46.1/XI/PKM/2020 2,042,000 27 Nov 2020 46.1/XI/PKM/2020 2,042,000

46/XI/PKM2020 4,495,000 27 Nov 2020 46/XI/PKM2020 4,495,000

46/XI/PKM/2020 1,899,000 27 Nov 2020 46/XI/PKM/2020 1,899,000

14/XII/PKM/2020 46,589,000 05 Des 2020 14/XII/PKM/2020 46,589,000

20/XII/PKM/2020 2,934,000 22 Des 2020 20/XII/PKM/2020 2,934,000

20.1/XII/PKM/2020 5,522,700 22 Des 2020 20.1/XII/PKM/2020 5,522,700

21/XII/PKM/2020 47,300,000 22 Des 2020 21/XII/PKM/2020 47,300,000

26/XII/PKM/2020 1,488,000 26 Des 2020 26/XII/PKM/2020 1,488,000

69.1/XII/PKM/2020 19,828,357 28 Des 2020 69.1/XII/PKM/2020 19,828,357

60/XII/PKM/2020 1,500,000 28 Des 2020 60/XII/PKM/2020 1,500,000

69.2/XII/PKM/2020 15,928,000 28 Des 2020 69.2/XII/PKM/2020 15,928,000

204,437,515 204,437,515

Jatisari, Desember 2020

Pengelola Aset

Miswadi
NIP. 197507012005011020
 LAPORAN BELANJA MODAL
PENAMBAHAN ASET GEDUNG DAN BANGUNAN ( KIB C
TAHUN 2020
TRIWULAN IV

UPTD : PUSKESMAS DTP JATISARI

BULAN : OKTOBER - DESEMBER

KONDISI KONTRUKSI BANGUNAN LUAS SPK KONTRAK

JENIS BARANG/ NAMA LETAK LOKASI
NO BANGUNAN BERTINGKAT BETON/ LANTAI
BARANG ALAMAT TANGGAL NOMOR
(B, KB, RB ) / TIDAK TIDAK (M2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KODE REK : 5.2.3.49.01 REHABILITASI GEDUNG PUSKESMAS
1 Rehabilitasi Gedung Baik Tidak Beton 270 Jln. Jatisari 23/7/2020 027/11/
Puskesmas/ Rehab Desa Mekarsari SPK/PEM/
Pustu Kec. Jatisari JTS/VII/2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari

Tatang Muhtar, S.Kep

NIP. 196908281995031006
NAN ( KIB C )

RAK SP2D
KETERA
NILAI TANGGAL NOMOR NILAI NGAN

10 11 12 13 14

79,386,000 23/7/2020 22/VII/PKM/2020 79,386,000

Jatisari, Desember 2020

Pengelola Aset

Miswadi
NIP. 197507012005011020
 LAPORAN BELANJA MODAL
PENAMBAHAN ASET JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN ( K
TAHUN 2020
TRIWULAN IV

UPTD : PUSKESMAS DTP JATISARI

BULAN : OKTOBER - DESEMBER

DOKUMEN KONTRAK/ SPK

JENIS BARANG/ PANJANG LEBAR LUAS
NO KONTRUKSI LETAK LOKASI HARGA
NAMA BARANG (KM) (M) (M2)
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KODE REK : 5.2.3.70.01

NIHIL
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari

Tatang Muhtar, S.Kep

NIP. 196908281995031006
GAN ( KIB D )

KONDISI SP2D
KETERA
(B, KB,
NGAN
RB) NOMOR TANGGAL NILAI
11 12 13 14 15

L
Jatisari, Desember 2020
Pengelola Aset

Miswadi
NIP. 197507012005011020
 LAPORAN BELANJA MODAL
PENAMBAHAN ASET TETAP LAINNYA ( KIB E )
TAHUN 2020
TRIWULAN I

UPTD : PUSKESMAS DTP JATISARI

BULAN : JANUARI - MARET

BUKU BARANG BERCORAK HEWAN TERNAK

NAMA BARANG/ PERPUSTAKAAN KESENIAAN/ KEBUDAYAAN DAN TUMBUHAN JUMLA HARGA
NO
JENIS BARANG JUDUL SPESIFIK ASAL PENCIPT H SATUAN
BAHAN JENIS UKURAN
PENCIPTA ASI DAERAH A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NIHIL
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Jatisari

Tatang Muhtar, S.Kep

NIP. 196908281995031006
AL
YA ( KIB E )

KONTRAK/ TAHUN SP2D

JUMLAH SPK CETAK/ KETERA
HARGA NOMO TANGG PEMBEL NOMO TANGG NGAN
IAN NILAI
R AL R AL
12 13 14 15 16 17 18 19

Jatisari, Maret 2020

Pengelola Aset

Miswadi
NIP. 197507012005011020