Anda di halaman 1dari 1

FORM CHEKLIST LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI OBAT

NO : Tanggal : Waktu :

Nama pasien : No. Resep :

Tanggal Lahir :

Informasi yang diberikan :

Nama obat Lama pemberian

Bentuk Sediaan Efek Samping

Cara Pakai/Dosis Cara Penyimpanan

Rute Pemberian Tanggal ED

Petugas, Pasien,

FORM CHEKLIST LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI OBAT

NO : Tanggal : Waktu :

Nama pasien : No. Resep :

Tanggal Lahir :

Informasi yang diberikan :

Nama obat Lama pemberian

Bentuk Sediaan Efek Samping

Cara Pakai/Dosis Cara Penyimpanan

Rute Pemberian Tanggal ED

Petugas, Pasien,

Anda mungkin juga menyukai