PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

CHECKLIST AUDIT PENYEHATAN BEBAS VEKTOR

PROGRAM PPI

No Standar : Penyehatan Bebas Vektor Y T KET

1. Bebas kecoa terutama dapur,gudang makanan dan
ruang steril
2. Bebas dari keberadaan tikus, kucing, anjing, binatang
lain
3. Bebas dari lalat dalam bangunan tertutup

TOTAL

Beri tanda √ bila YA

Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Cikeusik,.........................
Penanggung Jawab PPI, Observer,

dr. Ade Iskandar Neneng Shofiyatul M, SKM