PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

CHECKLIST AUDIT MUTU AIR

PROGRAM PPI

No Standar : Penyehatan Air Y T KET

1. Pemeriksaan air untuk parameter kimia dilaksanakan setiap 6 bulan

2. Pemeriksaan air untuk parameter biologi setiap 1 bulan

3. Pembersihan berkala, pemeliharaan berkala

4. Pembersihan dan disinfeksi sink, penampungan air secara regular

5. Melakukan evaluasi untuk sumber air

6. Pemeriksaan kimia air 2x/th, sampel dikirim ke Labkesda

TOTAL
Beri tanda √ bila YA
Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Cikeusik,.........................
Penanggung Jawab PPI, Observer,

dr. Ade Iskandar Neneng Shofiyatul M, SKM