PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

CHECKLIST AUDIT PENGELOLAAN LINEN

PROGRAM PPI

No Indikator Y T KET
1. Tersedia kantong untuk linen kotor infeksius (kuning)
dan kotor non infeksius (hitam)
2. Linen bersih ditempatkan pada lemari kering, bersih
dan tertutup
3. Linen kotor non infeksius ditempatkan pada kantong
hitam dalam wadah tertutup
4. Linen kotor infeksius ditempatkan pada kantong
kuning dalam wadah tertutup
5. Transportasi linen bersih dan kotor terpisah dalam
kontainer tertutup
TOTAL
Beri tanda √ bila YA
Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Cikeusik,.........................
Penanggung Jawab PPI, Observer,

dr. Ade Iskandar Neneng Shofiyatul M, SKM