KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
UNTAD email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

CHECKLIST PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Nama mahasiswa :
NIM :

No Aspek Nilai
1 2 3
1 Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2 Melakukan anamnesis
3 Meminta izin (informed consent) kepada pasien
4 Menjelaskan prosedur pemeriksaan
5 Memposisikan pasien dalam posisi litotomi
6 Mengatur posisi pasien (perineum tepat ditepi tempat tidur periksa)
Pemeriksaan Inspekulo
7 Mengecek peralatan yang dibutuhkan
8 Mengatur dan menyalakan lampu gynecologi
9 Mencuci tangan (melepaskan jam tangan, cincin dsb)
10 Memakai sarung tangan dengan cara aseptik
11 Duduk di depan area genitalia
12 Membersihkan area vulva dengan antiseptik
13 Menaruh duk dibawah bokong dan area pemeriksaan
Melakukan kateterisasi bila diperlukan (meminta pasien bak sebelum
14 pemeriksaan)
15 Inspeksi vulva dan area pemeriksaan
16 Memilih spekulum yang sesui serta mengecek skrew
Memberi sedikit lubrikan dan memasukan spekulum dengan cara yang
17 benar sampai serviks
Mengunci pekulum, membersihkan dinding vagina & servix hingga
18 terlihat jelas
19 Melaporkan kondisi servix
Melihat dinding vagina dengan cara memutar spekulum 90 kekiri &
20 kanan
21 Melonggarkan spekulum dan mengeluarkan dengan cara yang benar
Meletakkan semua peralatan yang telah digunakan kedalam larutan
22 chlorin 0,5%
Pemeriksaan Bimanual
23 Memberikan sedikit lubrikan di tangan
Sambil berdiri, ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri membuka labia
mayora, jari 4 dan 5 tangan kanan flexi, jari 3 ekstensi, jari telunjuk dan
24 ibu jari flexi
Dalam posisi ekstensi jari 3 menekan posterior vagina dan mendorong
kedalam vagina sambil jari telunjuk diekstensikan hingga kedua jari
25 tersebut berada di fornix posterior
Melaporkan kondisi vulva, vagina, servix, uterus, adnexa
26
Mengeluarkan tangan, melepaskan sarung tangan dan meletakkannya
27 kedalam larutan chlorin
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
UNTAD email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

mencuci tangan sambil menyuruh pasien bangun dari tempat

28 pemeriksaan
29 Mematikan lampu gynecologic
30 Menjelaskan hasil pemerksaan kepada pasien dan menulis rekam medis
TOTAL

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat Mengetahui :
2 = Dilakukan dengan benar Instruktur

NILAI =------------/60 x 100 % =………. % ......................................