KOP SURAT

Tempat, ………………….. 2023

Nomor :
Lampiran : Daftar Pelanggan
Perihal : Penyampaian Komitmen Penggunaan Layanan ePuskesmas tahun 2024

Sehubungan dengan akan berakhirnya kontrak layanan ePuskesmas pada tanggal 31 Desember
2023, kami berkomitmen untuk melanjutkan kerjasama layanan ePuskesmas untuk Puskesmas ….. di
Kabupaten/Kota ….. terhitung dari periode 01 Januari 2024 sampai dengan 31 Desember 2024 dengan
PT Infokes Indonesia.

Surat Komitmen ini menjadi dasar legalitas sebelum menjadi Perjanjian Kerjasama (PKS) dan
untuk pembayaran kami berkomitmen dengan metode pembayaran sebagai berikut : (Pilih salah satu)

● Dibayar sebanyak 1x untuk periode 1 tahun pada tanggal ………. (Tanggal-Bulan-Tahun)

● Dibayar sebanyak 2x untuk periode 1 tahun pada tanggal ………. & ………. (Tanggal-Bulan-Tahun)
● Dibayar sebanyak 4x untuk periode 1 tahun setiap tanggal 1 per 3 bulan
● Dibayar sebanyak 12x untuk periode 1 tahun setiap tanggal 1 per bulannya

Demikian surat komitmen ini kami sampaikan sebagai dasar perpanjangan layanan aplikasi
ePuskesmas. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS / PPK PUSKESMAS

……….

(PUSKESMAS/PPK)

NIP. ………………………..

1
 KOP SURAT

LAMPIRAN
DAFTAR PELANGGAN

Alamat Lengkap Nomor Nama Nomor

Nama Kode Nama Kepala
(cth Nama & nomor jalan, HP/WA & e- Penanggung HP/WA & e-
Puskesmas Kemenkes Puskesmas
RT/RW) mail Jawab RME mail