PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MIJEN
Jl. RM. Hadi Soebeno No.5 Mijen Semarang Telp (024)7711083 – 7711163 Kota Semarang
Kode Pos:50215 e-mail : puskmijensemarang@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

NOMOR: 011/SK/III/2023

TENTANG
KELENGKAPAN FILE PEGAWAI DI UPTD PUSKESMAS MIJEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN,

Menimbang : a. Bahwa untuk melengkapi kebutuhan Administrasi dan

Manajemen di Puskesmas diperlukan kelengkapan file
pegawai;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Mijen tentang Kelengkapan file pegawai di UPTD
Puskesmas Mijen;
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2014 tentang Manajemen Puskesmas
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999
Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1974 Tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
6. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 18
Tahun 2011 Tentang Pedoman Pengelolaan Tata Naskah
Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : A. Kelengkapan isi file pegawai ASN terdiri dari:

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. SK NIP
4. SK Kenaikan Pangkat
5. SK Kenaikan Gaji Berkala
6. SK Fungsional
7. Ijazah SD,SMP,SMA,S1,S2
8. SIP,STR,SIK
9. Kartu Suami /Isteri
10. Kartu Pegawai
11. KTP
12. NPWP
13. KK
15. Buku Nikah
16. Akta Lahir
17. Sertifikat Pelatihan dan Seminar
18. KIS dan TASPEN
19. Bukti pengalaman kerja
20. Hasil penilaian kinerja pegawai
21. Bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
22. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
23. Bukti pelaksanaan orientasi

B. Kelengkapan isi file pegawai NON-ASN terdiri dari:

1. Kontrak Kerja
2. Ijasah SD
3. Ijasah SMP
4. Ijasah SMA
5. Ijasah D3
6. Ijasah D4
7. Ijasah S1
8. Transkrip Nilai
 9. Surat Nikah
10. KK
11. FC KTP
12. FC NPWP
13. FC. BPJS

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan sebagaiamana ditetapkan dalam diktum kesatu.

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 27 Maret 2023
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

AGUS SUSANTO
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MIJEN
NOMOR : 011/SK/III/2023
TENTANG KELENGKAPAN ISI FILE
KEPEGAWAIAN DI UPTD PUSKESMAS
MIJEN

KELENGKAPAN ISI FILE KEPEGAWAIAN

CHECK -LIST KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN ASN
NO FILE KEPEGAWAIAN ADA TIDAK
1 SK CPNS

2 SK PNS
3 SK NIP
4 SK KENAIKAN PANGKAT
5 SK KENAIKAN GAJI BERKALA
6 SK FUNGSIONAL
7 IJASAH SD
8 IJASAH SMP
9 IJASAH SMA
10 IJASAN D3
11 IJASAH D4
12 IJASAH S1
13 IJASAH S2
14 SIP
15 STR
16 SIK
17 KARTU SUAMI
18 KARTU ISTRI
19 KARTU PEGAWAI
20 KTP
21 NPWP
22 KK
23 BUKU NIKAH
24 AKTE KELAHIRAN
25 SERTIFIKAT PELATIHAN/SEMINAR
26 KIS/BPJS
27 TASPEN
28 BUKTI PENGALAMAN KERJA
29 HASIL PENILAIAN KERJA PEGAWAI

30 BUKTI KEBUTUHAN
PENGEMBANGAN / PELATIHAN
31 BUKTI EVALUASI PENERAPAN
HASIL PELATIHAN
32 BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

AGUS SUSANTO
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MIJEN
NOMOR : 011/SK/III/2023
TENTANG KELENGKAPAN ISI FILE
KEPEGAWAIAN DI UPTD PUSKESMAS
MIJEN

CHECK LIST EVALUASI KELENGKAPAN DAN PEMUTAKHIRAN FILE

KEPEGAWAIAN ASN

NO FILE KEPEGAWAIAN LENGKAP PEMUTA TANGGAL

/TIDAK KHIRAN
1 SK CPNS

2 SK PNS
3 SK NIP
4 SK KENAIKAN PANGKAT
5 SK KENAIKAN GAJI BERKALA
6 SK FUNGSIONAL
7 IJASAH SD
8 IJASAH SMP
9 IJASAH SMA
10 IJASAN D3
11 IJASAH D4
12 IJASAH S1
13 IJASAH S2
14 SIP
15 STR
16 SIK
17 KARTU SUAMI
18 KARTU ISTRI
19 KARTU PEGAWAI
20 KTP
21 NPWP
22 KK
23 BUKU NIKAH
24 AKTE KELAHIRAN
25 SERTIFIKAT
PELATIHAN/SEMINAR
26 KIS/BPJS
27 TASPEN
28 BUKTI PENGALAMAN KERJA
29 HASIL PENILAIAN KERJA
PEGAWAI
30 BUKTI KEBUTUHAN
PENGEMBANGAN / PELATIHAN
31 BUKTI EVALUASI PENERAPAN
HASIL PELATIHAN
32 BUKTI PELAKSANAAN
ORIENTASI

KESIMPULAN :
TINDAK LANJUT :
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :
PETUGAS YANG MELAKSANAKAN EVALUASI
NAMA :
NIP :
TTD

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

AGUS SUSANTO
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MIJEN
NOMOR : 011/SK/III/2023
TENTANG KELENGKAPAN ISI FILE
KEPEGAWAIAN DI UPTD PUSKESMAS
MIJEN

CHECK -LIST KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN NON ASN

NO FILE KEPEGAWAIAN ADA TIDAK

1 Kontrak Kerja
2 IJASAH SD
3 IJASAH SMP
4 IJASAH SMA
5 IJASAH D3
6 IJASAH D4
7 IJASAH S1
8 TRANSKRIP
9 SURAT NIKAH
10 KK
11 FC KTP
12 FC NPWP
13 FC BPJS

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

AGUS SUSANTO
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MIJEN
NOMOR : 011/SK/III/2023
TENTANG KELENGKAPAN ISI FILE
KEPEGAWAIAN DI UPTD PUSKESMAS
MIJEN

CHECK LIST EVALUASI KELENGKAPAN DAN PEMUTAKHIRAN FILE

KEPEGAWAIAN NON ASN
NO FILE KEPEGAWAIAN LENGKAP/ PEMUTAKHI TANGGAL
TIDAK RAN
1 Kontrak Kerja
2 IJASAH SD
3 IJASAH SMP
4 IJASAH SMA
5 IJASAH D3
6 IJASAH D4
7 IJASAH S1
8 TRANSKRIP
9 SURAT NIKAH
10 KK
11 FC KTP
12 FC NPWP
13 FC BPJS

KESIMPULAN :
TINDAK LANJUT :
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :
PETUGAS YANG MELAKSANAKAN EVALUASI
NAMA
NIP
TTD
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MIJEN

AGUS SUSANTO