SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN

PT. ANUGERAH COVINDO INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
NRP : ...................................................................
Perusahaan : ...................................................................

Bahwa saya bersedia untuk mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah
kerja PT. ANUGERAH COVINDO INDONESIA dan apabila saya melanggar, saya siap
menerima SANKSI sesuai peraturan yang berlaku di wilayah kerja PT. ANUGERAH COVINDO
INDONESIA.

DAFTAR GARIS PEDOMAN DISIPLIN (K3)

No JENIS PELANGGARAN SANKSI KETERANGAN

Tidak menyalakan lampu utama/kerja dan Rotary
SIMPER
1 di area tambang wajib menyalakan lampu (semua
Lubang 1
unit)
Tidak mengikuti Procedure kode klakson (Semua SIMPER
2
Unit) Lubang 1
Menyalip kendaraan lain pada tikungan tajam,
3 SP 3
jalan sempit dan pandangan tertutup/blind spot

4 Tidak menggunakan safety belt SP 2

a. Melanggar rambu-rambu lalu lintas

a. SP 1
terpasang
5 b. SP 2
b. Melanggar Rambu Stop
c. SP 2
c. Melanggar aturan Jarak beriringan
Tidak memakai alat pelindung diri sesuai
6 SP 1
prosedur

7 Tidak melaksanakan dan mengisi P2H SP 1

8 Menabrak / merusak rambu-rambu SP 1

9 Melanggar prosedur parkir SP 1

Mengemudi dengan kecepatan tinggi melebihi

10 SP 2
diatas kecepatan maksimal yang diijinkan
a. Mengoperasikan alat/kendaraan tanpa izin a. PHK
11
b. Mengoperasikan alat tanpa SIMPER b. SP 3

Mengoperasikan alat/kendaraan tanpa Simper

12 PHK
tidak sesuai dengan spesifikasi yang disahkan
Mengoperasikan unit/alat dengan ceroboh
13 sehingga membahayakan diri sendiri dan orang SP 3
lain maupun peralatan
Mengoperasikan alat/kendaraan yang bukan
14 PHK
menjadi tugasnya tanpa izin atasannya langsung

15 Kecelakaan akibat Fatique (mengantuk) PHK

 SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN
PT. ANUGERAH COVINDO INDONESIA

No JENIS PELANGGARAN SANKSI KETERANGAN

Bekerja dalam pengaruh obat terlarang dan

16 PHK
alkohol

17 Membawa Senjata tajam ke dalam wilayah kerja PHK

Beringin Makmur, ….. / …………….. / ……….

Karyawan,

(……………………………..)