SURAT PERNYATAAN DISIPLIN KARYAWAN

(SPDK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
NRP : …………………………………
Perusahaan : …………………………………
Bahwa saya bersedia untuk menaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di wilayah operasional PT Adaro
Indonesia dan apabila saya melanggar, maka saya sama artinya melanggar disiplin perusahaan, dengan ini saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku di wilayah operasional PT Adaro Indonesia.

NO JENIS PELANGGARAN SANKSI ADMINISTRASI

1 Umum
1.1 Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang ditentukan. 2 Lubang SP 1
Tidak dapat menunjukan dan/atau memakai Kartu Ijin Tambang (Mine Permit) yang
1.2 2 Lubang SP 1
masih berlaku di wilayah operasional PT Adaro Indonesia.
1.3 Tidak menaati rambu lalu lintas atau rambu keselamatan yang berlaku. 3 Lubang SP 2
Bekerja dengan bahan peledak tanpa memiliki ijin memasuki wilayah SP 2, SP 3,
1.4 3 - 6 Lubang
peledakan/gudang handak (Magazine Permit). Pencabutan MP
SP 1, SP 2, SP
Tidak mengikuti prosedur kerja (Standard Operation Procedure/Work Instruction)
1.5 2 - 6 Lubang 3, Pencabutan
yang berlaku.
MP
Pekerja yang mengendarai atau menumpang pada sepeda motor dan/atau semua
1.6 jenis kendaraan umum di wilayah kerja PT Adaro Indonesia (baik jam kerja ataupun 6 Lubang Pencabutan MP
di luar jam kerja namun tidak termasuk untuk area kerja Dahai).
2 Kecepatan unit beroperasi
Pada daerah tertentu (misal : Maintenance road, Perkantoran, Jalur Hijau) sesuai
2.1
dengan kecepatan yang ditetapkan :
 Melebihi Kecepatan 10 - 40 km/jam dari batas maksimum yang ditetapkan. 3 Lubang SP 2
 Melebihi Kecepatan > 40 km/jam dari batas maksimum yang ditetapkan. 6 Lubang Pencabutan MP
2.2 Mengoperasikan kendaraan sarana melebihi batas kecepatan diatas 80 Km/jam. 6 Lubang Pencabutan MP
2.3 Mengoperasikan kendaraan produksi melebihi batas kecepatan 70 km/jam. 6 Lubang Pencabutan MP
3 Aturan Berlalu Lintas
Tidak menyalakan lampu utama depan, belakang dan lampu rotary (strobe) pada
3.1 1 Lubang -
kendaraan / peralatan di wilayah tambang dan jalan hauling.
3.2 Mobilisasi unit tanpa pengawalan (escort). 2 Lubang SP 1
3.3 Driver tidak memastikan penumpang menggunakan sabuk keselamatan (seat belt) 4 Lubang SP 2
Mendahului (over taking) kendaraan di depan pada daerah di larang mendahului
3.4 3 Lubang SP 2
(tikungan, tanjakan, turunan dan marka jalan yang tidak putus-putus).
Mengoperasikan kendaraan atau peralatan secara tidak aman, yang dapat SP 2, SP 3,
3.5 4 - 6 Lubang
membahayakan diri sendiri atau orang lain. Pencabutan MP
SP 2, SP 3,
3.6 Membawa penumpang melebihi kapasitas tempat duduk. 4 - 6 Lubang
Pencabutan MP
3.7 Pengemudi dan atau penumpang tidak menggunakan sabuk keselamatan (seat belt). 6 Lubang Pencabutan MP
3.8 Mengoperasikan unit tanpa Kartu Ijin Mengemudi Perusahaan (Kimper). 6 Lubang Pencabutan MP
Menginstruksikan kepada orang lain yang tidak memiliki Kimper untuk
3.9 6 Lubang Pencabutan MP
mengoperasikan kendaraan / peralatan tertentu.
Mengoperasikan kendaraan atau peralatan atau melakukan aktifitas pekerjaan dalam
3.10 pengaruh alkohol / narkoba serta pengolongan obat yang masuk di dalam kategori 6 Lubang Pencabutan MP
NAPZA
Menggunakan telepon selular / ponsel saat mengoperasikan kendaraan atau alat
3.11 6 Lubang Pencabutan MP
produksi lainnya

F-AI-IMS-18-003 Rev.01
Page 1 of 3
 4 Persyaratan unit yang beroperasi di wilayah Kelanis, Hauling & Tambang
Tidak memasang tanda bahaya: segitiga pengaman (traffic cone / safety triangle),
4.1 2 Lubang SP 1
lampu bahaya atau bendera saat mengalami kerusakan kendaraan.
Tidak mematuhi persyaratan kendaraan saat memasuki wilayah Kelanis, Hauling dan
4.2 2 Lubang SP 1
Tambang.
Meninggalkan kendaraan atau peralatan (bergerak) yang rusak di wilayah kerja,
4.3 tanpa menginformasikan kepada mekanik atau pengawas dan pengguna jalan 2 Lubang SP 1
lainnya.
Tidak melaksanakan Pelaksanaan Pemeriksaan Harian (P2H) terhadap kendaraan /
4.4 3 Lubang SP 2
peralatan yg akan dioperasikan.
Sebelum meninggalkan kendaraannya, pengemudi harus yakin bahwa kendaraannya
3 – 6 Lubang SP 2, SP 3,
4.5 sudah dimatikan dan terkunci serta aman sehingga tidak dapat dijalankan atau
Pencabutan MP
secara tak sengaja berjalan.
5 Pelaporan Kecelakaan KPLH
Tidak melaporkan kecelakaan kerja, kasus kesakitan dan insiden lingkungan yang SP 1, SP 2, SP
5.1 menimpa dirinya atau karyawan lain kepada Command Center / ERT dan pengawas 2-6 Lubang 3, Pencabutan
langsung. MP
SP 1, SP 2, SP
Tidak melaporkan kecelakaan kerja, kasus kesakitan dan insiden lingkungan yang
5.2 2-6 Lubang 3, Pencabutan
terjadi di wilayah tanggung jawabnya ke pengawas PT Adaro Indonesia.
MP
5.3 Memindahkan barang bukti tanpa seijin Kepala Teknik Tambang. 6 Lubang Pencabutan MP
6 Pengelolaan Kesehatan
Merokok diluar tempat khusus merokok yang telah ditentukan dan mendapat
6.1 2 Lubang SP 1
persetujuan dari KTT PT Adaro Indonesia
Tidak menjalankan rekomendasi dokter perusahaan dari temuan hasil pemeriksaan
6.2 3 Lubang SP 2
Medical Check Up (MCU) atau pemeriksaan medis lainnya
7 Pengelolaan Lingkungan
7.1 Berburu berbagai jenis hewan di wilayah kerja PT Adaro Indonesia. 2 Lubang SP 1
7.2 Merusak wilayah reklamasi PT Adaro Indonesia tanpa seijin bagian lingkungan 3 Lubang SP 2
Tindakan yang dapat menyebabkan terjadinya kebakaran hutan di wilayah
7.3 3 Lubang SP 2
operasional PT Adaro Indonesia.
SP 2, SP 3,
7.4 Membuang limbah B3 ke badan perairan atau permukaan tanah. 4 – 6 Lubang
Pencabutan MP
Tidak segera melakukan tindakan perbaikan pada wilayah yang tercemar B3 atau
SP 2, SP 3,
7.5 Limbah B3 baik pada permukaan tanah atau badan perairan lebih dari satu giliran 4 - 6 Lubang
Pencabutan MP
jam kerja (shift).
Perbuatan sengaja membuang/ lalai membiarkan limbah (cair/padat) melebihi baku
7.6 3 - 5 Lubang SP 2, SP3
mutu yang telah ditentukan
8 Fasilitas
8.1 Merusak rambu – rambu lalu lintas, rambu KPLH dan pembatas jalan. 2 Lubang SP 1
Merusak fasilitas pengelolaan dan pemantauan serta fasilitas pendukung lainnya SP 2, SP 3,
8.2 3 - 6 Lubang
milik PT Adaro Indonesia. Pencabutan MP
Klausa Khusus Penanggung Jawab Operasional (PJO), Penanggung Jawab Area (PJA) dan/atau Penanggung
9
Jawab Pekerjaan (PJPk)
9.1. Penanggung Jawab Operasional (PJO)
Kecelakaan berakibat mati (sesuai kriteria kecelakaan tambang) di area dan/atau SP 3 kepada
9.1.1 5 Lubang
pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya PJO dari KTT
Kecelakaan berakibat cidera berat (sesuai kriteria kecelakaan tambang) di area SP 1 kepada
9.1.2 2 Lubang
dan/atau pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya PJO dari KTT
9.2. Penanggung Jawab Area (PJA) dan/atau Penanggung Jawab Pekerjaan (PJPk)
Mengacu ke PKB
Kecelakaan berakibat mati (sesuai kriteria kecelakaan tambang) di area dan/atau
9.2.1 3 Lubang PT Adaro
pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya
Indonesia
Mengacu ke PKB
Kecelakaan berakibat cidera berat (sesuai kriteria kecelakaan tambang) di area
9.2.2 2 Lubang PT Adaro
dan/atau pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya
Indonesia

F-AI-IMS-18-003 Rev.01
Page 2 of 3
 10 Pengamanan & Integritas
Membawa barang/asset milik perusahaan keluar/masuk wilayah operasional PT
SP 3,
10.1 Adaro Indonesia tidak melalui pos pemeriksaan sekuriti dan tanpa menunjukkan 4-6 Lubang
Pencabutan MP
surat izin yang sudah disetujui oleh perusahaan.
Mengambil atau memindahkan barang milik perusahaan atau Pekerja lain dengan
tanpa izin untuk dimiliki atau dipindahtangankan dan/atau dengan sengaja SP 3,
10.2 4-6 Lubang
membiarkan barang/asset perusahaan hilang atau dalam keadaan bahaya yang Pencabutan MP
dapat menimbulkan kerugian bagi perusahaan
Melakukan ancaman/intimidasi, penganiyaan dan penyerangan fisik kepada Pekerja SP 3,
10.3 4-6 Lubang
lain Pencabutan MP
Pelanggaran terhadap memorandum KTT perihal larangan mengambil atau
menggunggah data, foto, video lokasi kerja dan/atau kegiatan di wilayah operasional
10.4 PT Adaro Indonesia dan menyebarkan data, foto dan/atau video ke media sosial atau 2-4 Lubang SP 2
lainnya tanpa seizin dari KTT PT Adaro Indonesia sehingga menjadi pemberitaan
yang merugikan perusahaan

Keterangan :
1. SPDK adalah surat pernyataan terkait aspek Keselamatan Pertambangan dan Lingkungan Hidup (KPLH), pengamanan
dan integritas yang wajib dipahami dan dipatuhi oleh karyawan dan telah disetujui dengan cara membubuhkan
tandatangan di atas materai serta bersifat mengikat kepada setiap karyawan di wilayah operasional PT Adaro Indonesia.
2. Pencabutan MP adalah mine permit.
3. Masa berlaku mine permit 1 tahun disesuaikan dengan tanggal kelahiran.
4. Masa berlaku sanksi pelubangan 1 tahun sejak terkena sanksi pelanggaran serta ditindaklanjut dengan surat peringatan
(SP) pada pekerja berdasarkan peraturan ketenagakerjaan yang berlaku dan/atau peraturan perusahaan/ perjanjian
kerja bersama milik perusahaan tempat pekerja.
5. Jika pelanggaran yang terjadi melanggar lebih dari 1 klausa maka sanksi pelubangan menjadi kumulatif
6. Sanksi Lubang 6 atau Pencabutan Mine permit maka pekerja tidak boleh bekerja kembali di wilayah operasional PT
Adaro Indonesia selama 5 tahun, dengan terlebih dahulu menyelesaikan urusan hubungan industrial berdasarkan
peraturan perusahaan/ perjanjian kerja bersama dan perundangan ketenagakerjaan pada masing-masing perusahaan
pekerja.
7. Mine permit milik PT Adaro Indonesia harus dikembalikan kepada tim induksi PT Adaro Indonesia setelah tidak aktif
menjadi karyawan di wilayah operasional sesuai dengan WIN-AI-IMS-018-002 tentang Proses Induksi/ Re-Induksi dan
Pembuatan Mine Permit.

PT Adaro Indonesia, ………………………………….

Petugas Induksi Pekerja

Materai
10.000

(………………………………..) (………………………………..)

F-AI-IMS-18-003 Rev.01
Page 3 of 3