PENGISIAN DATA DOKUMEN LINGKUNGAN

1. Identitas Pimpinan Instansi

 Nama : ST.SYAFIAH S. KEP.
 Tempat Tanggal Lahir : BIMA 01- 01-1973

 NIP : 197301011993022006

 Jabatan : KEPALA PKM. AMBALAWI

 Alamat : JL. LINTAS BIMA - WERA

 No. Telepon/Handpond : 085338983073

2. Identitas Instansi

 Nama Instansi : PKM. AMBALAWI

 Alamat Instansi
 Koordinat Posisi Puskesmas :
 No. Telepon Instansi
 Jenis Kegiatan
: JL. LINTAS BIMA - WERA
:
: 1. Pelayanan Puskesmas (Rawan Jalan/Rawat
Inap)
2. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Cair
Pengolahan dan pengelolaan Limbah B3
3. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Padat
non infeksius
4. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Padat
infeksius (Limbah Medis)

 Untuk Keperluan Perizinan : Persetujuan Lingkungan

 Foto Puskesmas Dari Depan, Samping dan Belakang

1|P a g e F r o m 2 P a g e
 DEPAN BELAKANG

SAMPING KANAN SAMPINGKIRI

3. Data Kegiatan

1. Pelayanan Puskesmas (Rawan Jalan/Rawat Inap)

 Jumlah Tenaga Medis (Daftar Nama Terlampir)
a. Dokter : 2 orang
b. Perawat :17 orang
c. Bidan :25 orang

2|P a g e F r o m 2 P a g e
 d. Apoteker :-
e. Tim Administrasi : 1 orang
f. Promkes : 2 Orang
g. Kesling : 2 orang
h. Tim Gizi : 2 orang
i. Cleaning Service : 2 orang
 Jumlah Pasien rata-rata perhari/Perminggu/Perbulan
a. Rawat Inap :L = orang P =
orang
b. Rawat Jalan :L = orang P =
orang
 Bangunan pelayanan (Foto)
a. Ruangan Kepala Puskesmas :

3|P a g e F r o m 2 P a g e
 b. Ruangan Kasubag/Tata Usaha :

c. Ruangan Staf admintrasi :

4|P a g e F r o m 2 P a g e
 d. Ruangan Pelayanan : (Sebutkan pelayanan apa
saja)
1. .IGD

2. .RAWAT INAP

5|P a g e F r o m 2 P a g e
 3. . PELAYANAN GIGI

6|P a g e F r o m 2 P a g e
 4. PROMKES

5.P2PL

7|P a g e F r o m 2 P a g e
 6. LABORATORIUM

8|P a g e F r o m 2 P a g e
  Alur/skema Pelayanan

 Foto Pendukung Saat Pelayanan

2. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Cair (IPAL)
 Daftar Nama Tim Manajemen Lingkungan Hidup (Penanggung Jawab
IPAL ;
1.Suhardin amkl
2.Sri wahyuni Amkl

 Gambar desain IPAL

 Sumber Limbah yang masuk ke IPAL
1.KIA
2.PERUMAHAN DINAS PKM
3.RAWAT INAP
4. IGD
5.LABORATORIUM
6.DLL
 Cara Kerja Pengelolaan IPAL

9|P a g e F r o m 2 P a g e
 1.Pemisahan air limbah
2. Proses Pengolahan Biologis
3.Proses Disinfeksi

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Limbah yang telah diolah di dalam

IPAL
 Foto IPAL terpasang dan lingkungan sekitar

3. Pengolahan dan pengelolaan Limbah B3

 Daftar Nama Tim Manajemen Lingkungan Hidup (Penanggung Jawab
Limbah B3
1.Suhardin Amkl
2.Sri wahyuni Amkl
3.fina
 Jumlah Limbah B3
I,40 kg
II. 40.6 kg
 Gambar Bangunan Penyimpanan Limbah B3
 Sumber Limbah B3
1.KIA
2. RANAP
3.IGD
4.FAKSIN

10 | P a g e F r o m 2 P a g e
 DLL
 Cara Pengelolaan Limbah B3
1.pemilahan
2.penyimpanan
3.pengangkutan oleh pihak ke III
 Foto Bangunan Limbah B3

4. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Padat non infeksius

 Daftar Nama Tim Manajemen Lingkungan Hidup (Penanggung Jawab
Limbah Padat Non Infeksius
1. Suhardin Amkl
2.Sri wahyuni Amkl
3. Fina
 Jenis Limbah Padat Non Infeksius
1. plastic
2.kardus
3.kayu
4.karet
5.kaleng
6 kertas
7.logam
8.ketramik
9.sisa makanan
 Jumlah Limbah Padat Non Infeksius
 Jumlah Bak Sampah
- Besar 4 buah
- Kecil 10 buah
 Sumber Limbah Padat Non Infeksius
- Sisa aktifitas PKM
- Sisa aktifitas pasien
 Cara Pengelolaan Limbah Padat Non Infeksius
-menggunakan kantong plastic hitam atau wadah (bak sampah)dan
harus terpisah dengan limbah padat medis.

 Foto Penampung sementara Limbah Padat Non Infeksius

11 | P a g e F r o m 2 P a g e
 

5. Pengolahan dan pengelolaan Limbah Padat infeksius (Limbah Medis)

 Daftar Nama Tim Manajemen Lingkungan Hidup (Penanggung Jawab
Limbah Padat Infeksius
1. Suhardin Amkl
2.Sri wahyuni Amkl
3 Fina
4.Cleaning service
 Jenis Limbah Padat Infeksius
-jarum suntik
-darah
-ferban
-bahan atau perlengkapan yang bersentuhan dengan ppenyakit
menular
 Jumlah Limbah Padat Infeksius
1kg per hari
 Jumlah Bak Sampah
Lab. 1
Ranap 1
Igd 1
Kia 1

12 | P a g e F r o m 2 P a g e
  Sumber Limbah Padat Infeksius
-ranap
-igd
-laboratorium

 Cara Pengelolaan Limbah Padat Infeksius

1.pemilahan
2.penyimpanan
3.pengangkutan
 Foto Penampung sementara Limbah Padat Infeksius
 Bukti Kerjsama dengan pihat ketiga (Scan Pdf)

Ambalawi, 18 - 11-2023

Mengetahui

Kepala PKM Ambalawi

ST.SYAFIAH S.KEP.

13 | P a g e F r o m 2 P a g e
 NIP. 197301011993022006

14 | P a g e F r o m 2 P a g e