BAB 5.

1
Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas

BAB 5.1.1
Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK persyaratan kompetensi Penanggungjawab program
2 SK penetapan Penanggungjawab program
3 Hasil analisis kompetensi
4 Rencana peningkatan kompetensi

BAB 5.1.2
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3 SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
4 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi

BAB 5.1.3
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan
tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada sasaran program
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan
program
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
3 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
4 Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
BAB 5.1.4
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi
dan koordinasi yang efektif.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO dan Bukti pelaksanaan pembinaan
2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
4 Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi
5 SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
7 SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

BAB 5.1.5
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan
program terhadap lingkungan.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
2 Hasil analisis risiko
3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
5 Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut

BAB 5.1.6
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran
program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan
 pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2 Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
3 SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4 SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta

BAB 5.2
Perencanaan Program

5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
3 RUK dan RPK
4 Kerangka acuan program
5 Jadual kegiatan program

5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2 SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
3 Hasil analisis
4 RPK Puskesmas
5 Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran

5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta
usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1 Hasil monitoring
2 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

3 SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil

pembahasan

4 Hasil penyesuaian rencana

5 SPO perubahan rencana kegiatan program
6 Dokumentasi hasil monitoring
7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

BAB 5.3
Pengorganisasian Program

5.3.1
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
2 Dokumen uraian tugas pelaksana
3 Isi dokumen uraian tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
4 Isi dokumen berisi uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6 Bukti pendistribusian uraian tugas
7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program

5.3.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas

2 Hasil monitoring terhadap pelaksana program dalam melaksanakan tugas

berdasarkan uraian tugas

3 Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas

4 Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Pelaksana Program/Upaya Puskesmas
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas

3 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang

4 Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas

BAB 5.4
Komunikasi dan Koordinasi

5.4.1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
lintas program, maupun lintas sektoral.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,

2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

3 Bukti pelaksanaan koordinasi
4
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

BAB 5.5
Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program

5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
3 SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
4 SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program

5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap
peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program.

2 SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring

3 Hasil monitoring
4 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan
oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK evaluasi kinerja program

2 SPO evaluasi kinerja program

3 SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi

4 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program

BAB 5.6
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program
secara periodik.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

2
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

5.6.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan

melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pengarahan kepada pelaksana

2 Bukti pelaksanaan kajian

3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut

4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan

penilaian kinerja program secara periodik

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Hasil penilaian kinerja

2 Kerangka acuan, SPO pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan

pertemuan

3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

BAB 5.7
Hak dan kewajiban sasaran program

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta
semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK hak dan kewajiban sasaran program
 2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan
pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program

2 Bukti tindak lanjut

 BAB 6.1

Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program
yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan

6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program,

bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen)

2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja

3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program

4 Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut

5 Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor

6.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara

berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara
berkesinambungan

4 Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring

5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih
baik kepada sasaran program.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait

2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja
program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program

2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran

program untuk memperoleh masukan

3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan

of action) perbaikan program

4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan
lintas sektor
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Rencana kajibanding pelaksanaan program
2 Instrumen kajibanding
3 Laporan pelaksanaan kajibanding
4 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
5 Laporan pelaksanaan perbaikan
6 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding

6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan masyarakat

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

2 Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya

3 Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja

4 Kerangka acuan pelaksanaan program KIA

5 Laporan pelaksanaan program KIA
6 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA

6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan
angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
2 SK, SPO pelaksanaan PONED
3 Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
4 Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya
 Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya

5 SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang
lebih mampu

6 SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas

7 SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
8 Data rujukan ke rumah sakit PONEK

6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di
pelayanan dasar

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
2 SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
3
Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas

4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim

5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim

6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
2 Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan
kegiatan

3 SPO penangangan TB dengan strategi DOTS

4 Laporan pelaksanaan strategi DOTS
5 Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 BAB 7.1
Proses Pendaftaran Pasien

7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pendaftaran

2 Bagan alur pendaftaran

3 SPO pendaftaran

4 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

5 Hasil survei dan tindak lanjut survei

6 SPO identifikasi pasien

7 Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas

sektor

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Media informasi di tempat pendaftaran

2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran

3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

4 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

5 MOU dengan tempat rujukan

7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

2 SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

3 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
 4 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5 SPO pendaftaran
6 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

7 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO alur pelayanan pasien
2 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
3 MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya,
bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk
mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
pasien dan petugas

2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

BAB 7.2
Pengkajian

7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1 SPO pengkajian awal klinis
2
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis

3 SPO pelayanan medis,

4 SPO asuhan keperawatan

7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab
terhadap pelayanan pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku

1
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

2 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO Triase
2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

BAB 7.3
Keputusan Layanan Klinis

7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal
untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis

2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan

perawatan kesehatan masyarakat/home care
 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care

3 SPO pendelegasian wewenang

4
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di
puskesmas

2 SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,

jadual pemeliharaan alat

3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi

peralatan yang perlu disterilkan

BAB 7.4
Rencana Layanan Klinis

7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

2 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

(SPO audit klinis)

3 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

4 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan

2 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan

7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO layanan terpadu
2 SPO penyusunan layanan terpadu
3 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
4 Rekam medis
5 SPO pendidikan/penyuluhan pasien

7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO informed consent
2 Form informed consent
3 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
4 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

BAB 7.5
Rencana Rujukan

7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO persiapan pasien rujukan
2 SPO rujukan

7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
 Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO rujukan
2 MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk

7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO rujukan
2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya

BAB 7.6
Pelaksanaan Layanan

7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pelayanan klinis
2 Rekam medis

7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
4 MOU kerjasama
 5 Panduan, SPO kewaspadaan universal

7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah

2 Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah

7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis

2 Data hasil monitoring dan evaluasi

3 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
4 Data tindak lanjut

7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan
2 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
3 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
tidak perlu

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1 SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu

2 SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan

layanan

7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

BAB 7.7
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan

7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas,
standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
2
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

3 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

4 SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi

7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas,
standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.
SPO tindakan pembedahan

2 SPO tindakan pembedahan

3 SPO informed consent

BAB 7.8
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.

7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
2 Panduan penyuluhan pada pasien

BAB 7.9
Makanan dan Terapi Nutrisi

7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinisnya tersedia secara reguler.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
2 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada
pasien. Daftar menu

3 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi
undang-undang, peraturan yang berlaku.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
3 SPO distribusi makanan

7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO asuhan gizi

BAB 7.10
Pemulangan dan tindak lanjut

7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
2 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO tranportasi rujukan
2 SPO rujukan
3 SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 SPO rujukan, form persetujuan rujukan
n pada saat
 BAB 8.1

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

2 Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
4 Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil pemeriksaan
lab

8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen

2 SPO pemeriksaan lab

3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan

4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

5 SPO pelayanan di luar jam kerja

6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri

9 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab

10 SPO pengelolaan reagen

11 SPO pengelolaan limbah
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)

2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat
darurat.

3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes

3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

4 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)

3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
5 SPO pelabelan
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil
laboratorium

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
2 Form laporan hasil pemeriksaan lab
3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
4 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
5 SK tentang PME, Hasil PME
6 SPO rujukan laboratorium
7 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME

8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program

2 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan

Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

3 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan

4 SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi

7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan b aru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

BAB 8.2
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
6 Formularium obat
7 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

8 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan

tindak lanjut

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan

4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu stok/kendali

6 Bukti pelaksanaan pengawasan

7 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
 8 SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO penyimpanan obat
2 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3 SPO pemberian informasi penggunaan obat
4 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

5 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

6 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO pelaporan efek samping obat
2 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh puskesmas

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 Laporan, dan bukti perbaikan

8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
 Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
dan tindak lanjut

BAB 8.3
Rencana Layanan Klinis

8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2 SPO pelayanan radiodiagnostik

8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
2
Kerangka acuan program dan Dokumen Program keselamatan di Puskesmas

3 Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan

penggunaan peralatan radiodiagnostik

4 SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

5 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

6 SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak

lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

7 SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut

8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku

1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

2
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan

3 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio

diagnostik

4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil

pemeriksaan radio diagnostik

5 Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai

8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring

8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
2 Panduan program, Daftar inventaris
3 Panduan program, jadual inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
4 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
5 Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
6 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
 1 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
2 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
3 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
4 Pemberian label pada semua perbekalan

8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
3 Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut

4 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Panduan program pengendalian mutu

BAB 8.4

Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan

2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

3 Pembakuan singkatan yang digunakan

8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
 Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis

8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang isi rekam medis
2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

3 SPO kerahasiaan rekam medis

BAB 8.5
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.

8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan

2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan jika terjadi kebakaran

4
SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
 5 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

2 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah

berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
3 Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi

4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

BAB 8.6
Peralatan dikelola dengan tepat.

8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

2 SPO sterilisasi
3 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

4 SK dan SPO tentang bantuan peralatan

8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
2
klinis yang digunakan
3 Dokumentasi hasil pemantauan
4 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

BAB 8.7

Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.

8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang
efektif

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
1
klinis
2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
4
kompetensi, bukti pelaksanaan

8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
1
evaluasi dan tindk lanjut
2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
3
mutu klinis

8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan
3
evaluasi
4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

2
memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan
3
khusus, bukti penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
4
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 BAB 9.1

Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis.

9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab
melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
1
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut
2 kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan
standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
3
klinis
4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
5
kasus KTD, KPC, KNC
6 SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko

8 klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
10
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang
1 Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di
2 puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan
pasien, serta tindak lanjutnya
SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
3
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
1
dan kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
2
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
3
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB 9.2
Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.

9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan
mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk
1 diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses
prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
2
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
3
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam

4
penyusun rencanan
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
1
standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan yang
2
jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
3
penyusunan standar pelayanan klinis
 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas

BAB 9.3
Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.

9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
3
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak

4
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
1
keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan
2
berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan

3
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
1
periodik
2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
3
klinis dan keselamatan pasien

BAB 9.4
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik

9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi
dengan baik
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
1 dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
2
pasien. Uraian tugas, program kerja tim
3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
4
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan
hasil evaluasi
Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
1
disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
2
klinis dan keselamatan pasien
4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
6
kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
7
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
1 keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
2 dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
3 layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
4 keselamatan pasien

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Tidak
No. Dokumen Ada Tidak ada
Berlaku
SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
1
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
2 laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota