FORMULARIUM OBAT KOTA KUPANG UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN 2019

DAFTAR ISI

HALAMAN
SAMPUL………………………………………………………………………………….…….i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT......................................……………………..ii

KATA PENGANTAR…..................................................................……………………….iii

DAFTAR ISI………………………………………………………...
…………………………………….iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG TENTANG

FORMULARIUM OBAT KOTA KUPANG UNTUK PELAYANAN DI
PUSKESMAS…..................................................................................................….…..v

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT..........................

……………........................................................………………..vi
PENUTUP...............................................................................................……………...viii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium
Obat Dinas Kesehatan Kota Kupang, telah menyusun buku Formularium Obat.
Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya
kasus-kasus penyakit yang tertentu diikuti juga perkembangan dalam bidang
farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga
bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat

disusun formularium obat, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional tahun 2016 untuk
pelayanan tingkat I maupun tercantum dalam DOEN;
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kota Kupang; dan
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan.

Sehingga isi dari Formularium Obat Kota Kupang berupa obat. Dengan
tersusunnya Formularium ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta
mempermudah pemenuhan kebutuhan, dan dapat sebagai pedoman
pengobatan di Puskesmas.
Ucapan terimakasih kepada seluruh anggota Tim Penyusun Formularium Obat
serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium
Obat ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari

masih ditemukan kekurangan dalam penyusunan Formularium ini, sehingga
kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun
demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Kupang, 16 Desember 2019

PENANGGUNGJAWAB
TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

drg. Retnowati, M.Kes

NIP. 19670513 199212 2 002
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
JL. S. K Lerik - Kupang, Kode Pos : 85228
Telp. (0380) 825796, Fax (0380)825730
Website: www.dinkes-kotakupang.web.id, Email: dinkeskotakupang46@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
NOMOR : 440.442 /27a / Dinkes / XI / 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT KOTA KUPANG

TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan, khususnya
Puskesmas maka diperlukan ketersediaan obat yang memadai;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di atas perlu dilakukan perencanaan yang
sistematis tentang kebutuhan obat di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, maka
perlu dibentuk Tim Penyusunan Formularium Obat pada Dinas Kesehatan yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara
Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Pemerintah No. 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom;
3. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian dan Pengawasan atas
Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat, Obat Spesifik dan Alat Kesehatan yang
berfungsi sebagai Obat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium
Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional Tahun 2013;
6. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 5044);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG TENTANG PEMBENTUKAN TIM
 PENYUSUN FORMULARIUM OBAT KOTA KUPANG TAHUN 2019
Kesatu : Tim Penyusun Formularium Obat Kota Kupang Tahun 2019 sebagaimana tersebut pada
keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
1. PENANGGUNG JAWAB
a. Melakukan monitoring dan perencanaan Formularium Obat Kota Kupang
b. Bertanggungjawab terhadap perencanaan Formularium Obat Kota Kupang
2. KETUA
a. Membantu Kepala Dinas Kesehatan dalam melakukan monitoring dan perencanaan
Formularium Obat Kota Kupang
b. Mengkoordinasikan Kegiatan Tim Penyusunan Formularium Obat Kota Kupang
c. Melaporkan hasil Tim Penyusunan Formularium berupa daftar Formularium Obat
Kota Kupang
3. SEKRETARIS
a. Membantu Ketua dalam penyelenggaraan administrasi, perencanaan Penyusunan
Formularium Obat Kota Kupang
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk Formularium Obat Kota Kupang berupa obat,
obat gigi dan obat emergensi.
4. ANGGOTA
a. Membantu Ketua dalam melakukan perencanaan Formularium Obat Kota Kupang
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk Formularium Obat Kota Kupang berupa obat ,
obat gigi dan obat emergensi.

Kedua : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kupang
pada tanggal 05 November 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA KUPANG,

drg. Retnowati, M.Kes

NIP. 19670513 199212 2 002

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

NOMOR : 440.442 / 27a / Dinkes / XI / 2019
TANGGAL : 05 NOVEMBER 2019

SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT KOTA KUPANG TAHUN 2019

No Jabatan Dalam Tim Nama Jabatan Dalam Kedinasan

I Penanggung Jawab Drg. Retnowati, M.Kes Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kupang
II Ketua Rudy Priyono,SKM,M.Kes Sekretaris Dinas Kesehatan
Kota Kupang
III Wakil Ketua 1 Juljte J.J. Frans.,SE Kabid Yankes
IV Wakil Ketua 2 Vitalis Daki,SKM Kasie Sarpras
 Sekretaris 1 Dr. Ivonny D. Ray
Sekretaris 2 Wardha T Kasim,S..Farm,Apt
Anggota 1. Ursula Pude., A.Md.F
2. drg. Hariyono
3. dr. Maria I.Husni
4. drg. Shinta Ndaumanu
5. drg. Dian S. Arkiang
6. dr. Santhi Dewi
7. dr. Ovlian Manafe
8. drg. Dessy E. Seskawati
9. Eny Wahyuning, S.Farm.Apt Staf Puskesmas Oesapa
10. Ermelinda Noti, S.Farm,Apt
11. Indah P.N. Tyas, A. Md.F
12. Patricia D. Herma,S.Farm,Apt Staf IFK
13. Johanes Kobun,S.Farm,Apt
14. Marselina Sore, A.Md.Farm
15. Getruida
Lapinangga,A.Md.Farm
16. Rini.N.Riwu,S.Farm,Apt
17. Serlibrina W.
Turwewi,S.Farm,Apt
18. Devi Sandi,S.Farm,Apt
Kepala Puskesmas
Sikumana
Staf Dinas Kesehatan Kota
Kupang
Kepala IFK
Kepala Puskesmas
Manutapen
Kepala puskesmas Oepoi
Kepala Puskesmas Kupang
Kota
Kepala Puskesmas Pasir
Panjang
Staf Puskesmas Oebobo
Staf Puskesmas Oesapa
Staf Puskesmas Oepoi
Staf Puskesmas Penfui
Staf Puskesmas Sikumana
Staf IFK
Staf Puskesmas Naioni
Staf Dinas Kesehatan Kota
Kupang
Staf Dinas Kesehatan Kota
Kupang
Staf Dinas Kesehatan Kota
Kupang
Staf Puskesmas Kupang
Kota

Ditetapkan di Kupang
pada tanggal 05 November 2019
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA KUPANG,

drg. Retnowati, M.Kes

NIP. 19670513 199212 2 002

PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
JL. S. K Lerik - Kupang, Kode Pos : 85228
Telp. (0380) 825796, Fax (0380)825730
Website: www.dinkes-kotakupang.web.id, Email: dinkeskotakupang46@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
NOMOR : 440.442 / 27b / Dinkes / XI / 2019

TENTANG

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DI

PUSKESMAS LINGKUP KOTA KUPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

Menimbang : a. bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di
Puskemas;
 b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas se-kota kupang,
perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat;
c. bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannnya
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang.

Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara
Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No.
5044);
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang, Nomor: tentang Tim
Penyusun Formularium Obat Kota Kupang

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG TENTANG FORMULARIUM OBAT
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS LINGKUP KOTA KUPANG
Pertama : Surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang tentang Formularium Obat untuk pelayanan di
Puskesmas Lingkup Kota Kupang
Kedua : Formularium Obat sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai
pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas lingkup Kota Kupang
Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu)
kali setahun, Formularium Obat perlu direvisi.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditinjau apabila ternyata terdapat
perubahan pada Formularium Obat atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Kupang
pada tanggal 12 November 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA KUPANG,

drg. Retnowati, M.Kes

NIP. 19670513 199212 2 002
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
JL. S. K Lerik - Kupang, Kode Pos : 85228
Telp. (0380) 825796, Fax (0380)825730
Website: www.dinkes-kotakupang.web.id, Email: dinkeskotakupang46@gmail.com

BERITA ACARA
RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN
PUSKESMAS LINGKUP DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR :

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang Nomor :

440.442/27a/DINKES/XI/2019 tanggal 05 November 2019 tentang Pembentukan Tim
Penyusun Formularium Obat Kota Kupang Tahun 2019 Adapun rincian Formularium
Dinas Kesehatan Kota Kupang Tahun 2019 sebagaimana terlampir.
Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Penanggung
1 drg. Retnowati, M.Kes
Jawab
2 Rudy Priyono, SKM, M.Kes Ketua

3 Jultje J. J. Frans.,SE Wakil Ketua 1

4 Vitalis Daki, SKM Wakil Ketua 2

5 dr. Ivonny D. Ray Sekretaris 1

6 Wardha T. Kasim, S.Farm.,Apt Sekretaris 2

7 Ursula Pude.,A.Md. F Anggota

 8 drg. Hariyono Anggota

9 dr. Maria I. Husni Anggota

10 dr. Santhi Dewi Anggota

11 drg. Shinta Ndaumanu Anggota

12 drg. Dian S. Arkiang Anggota

13 Eny Wahyuning.,S.Farm.,Apt Anggota

14 Ermelinda Noti.,S. Farm.,Apt Anggota

15 Indah P. N. Tyas, A.Md. F Anggota

16 drg. Dessy E. Seskawati Anggota

17 dr. Ovlian Manafe Anggota

18 Patricia Dwi Herma.,S.Farm.,Apt Anggota

19 Johanes Kobun, S.Farm.,Apt Anggota

20 Marselina Sore.,A.Md.Farm Anggota
Getruida Lapinangga.,A.Md.
21 Anggota
Farm
22 Rini N. Riwu.,S.Farm.,Apt Anggota
Serlibrina W.
23 Anggota
Turwewi.,S.Farm.,Apt
24 Devi Sandi.,S.Farm.,Apt Anggota
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN FORMULARIUM OBAT
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
NOMOR : 40.442/27b/DINKES/XI/2019
TANGGAL : 12 November 2019

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID
1.1. Analgesik Narkotik
1. Codein Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
1.2. Analgesik Non Narkotik
1. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg
2. Ibuprofen Ibuprofen Kaplet 200 mg
Kaplet 400 mg
Suspensi 100mg/5 ml
Suspensi 200mg/5 ml
3. Paracetamol Paracetamol Tablet 500mg
Sirup 120mg/5 ml
Drop 100 mg/ml
Tidak masuk FORNAS tp digunakan unt Pamol Suppo 125 mg
emergency kit
Suppo 250 mg
4. Asam Mefenamat Asam Mefenamat Kaplet 250 mg
Kaplet 500 mg
5. Natrium Diklofenat Natrium Diklofenat Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
Kalium Diklofenak 25 mg/50mg
6. Ketorolac Ketorolac Injeksi 10 mg/ml
7. Piroxicam Kapsul 10 mg/20 mg
1.2. Antipirai
1. Alopurinol Alopurinol Tablet 100 mg
Tablet 300
2. Kolkisin Tablet 500 mg
1.4. Nyeri Neuropatik
1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
2. Carbamazepin Carbamazepin Kaplet 200 mg

2. Anastetik Lokal
2.1. 1. Etil Chlorida Etil Chlorida Btl Spray 100 mL
2. Lidokain Lidokain Injeksi 2%
2.2. Anastetik Umum dan Oksigen
1. Ketamin Ketamin Injeksi 50mg/mL (i.v)
100 mg/mL(i.v)
2. Oksigen Oksigen Tabung

2.3. Obat untuk Prosedur Preoperatif

1. Atropin Atropin Sulfas Injeksi 0.25 mg/mL
2. Diazepam Diazepam Injeksi 5 mg/mL (iv)
2.4. Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis
1. Deksamethason Deksamethason Injeksi 5 mg/mL(i.v)
2. Difenhidramin Difenhidramin Injeksi 10 mg/mL(i.v)
3. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 0.1% (i.v)
4. Clorfeniramin Maleat Clorfeniramin Maleat Tablet 4 mg
5. Loratadin Loratadin Tablet 10 mg
6. Cetirizine Tablet 10 mg
Syrup 5mg/ml
3. Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan
1. Atropin Atropin Sulfas Injeksi 0.25 mg/mL
Injeksi 0.5 mg/mL
2. Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Injeksi 10%
3. Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
4. Karbon Aktif Karbon Aktif Tablet 0.5 g
4. Antiepilepsi - Anti Konvulsi
1. Diazepam Diazepam Injeksi 5 mg/mL (iv)

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
Diazepam Supositoria 5 mg/ 2.5 mL
Supositoria 10 mg/2.5 mL
2. Fenobarbital Fenobarbital Tablet 30 mg
Tablet 100 mg
3. Carbamazepin Carbamazepin Kaplet 200 mg
4. Fenitoin Fenitoin Kapsul 30 mg
Kapsul 100 mg
Injeksi 50 mg/mL

5. Magnesium Sulfat MgSO4 Injeksi 20 mg/mL(iv)

Injeksi 40 mg/mL(iv)
6. Valproat Tablet Sal.
250 mg
Enterik/lepas lambat
Tablet Lepas Lambat 500 mg
Sirup 250 mg/5 ml
5. Antiinfeksi
5.1 Antelmintik
1. Albendazol Albendazol Tablet 400 mg
Suspensi 200 mg/5 mL
2. Mebendazol Mebendazol Tablet 100 mg
Tablet 500 mg
Sirup 100 mg/5mL
3. Pirantel Pamoat Pirantel pamoat Tablet 125 mg
Tablet 250 mg
Sirup 125 mg/5mL
5.2 Antifilaria
1. Dietilkarbamazin Dietilkarbamazin Tablet 100 mg

6. Anti Bakteri
6.1. Beta Laktam
a. Amoxicilin Amoxicilin Kaplet 250 mg
Kaplet 500 mg
Drop 100 mg/ mL
Sirup Kering 125 mg/ 5 mL
Sirup kering 250 mg/ 5mL
b. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
Sirup Kering 125 mg/5 mL
Sirup Kering 250 mg/ 5 mL
c. Ampicilin Injeksi Serb inj 250 mg(i.m/i.v)
Injeksi Serb inj 1000
mg(i.m/i.v)
d.Benzatin Benzil Penisilin Benzatin Benzil Penisilin Injeksi 1.2 juta IU/mL (i.m)
Injeksi 2.4 juta IU/mL (i.m)
e.Prokain Benzil Penisilin PPC Injeksi Serb inj 3 juta IU (i.m.)
 f.Prokain Benzil Penisilin

g. Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial

h. Ceftriaxon Fornas hanya untuk Injeksi 1.000 mg/vial
penggunaan FK 2/FK3
i. Cefixime Capsul 100 mg
Capsul 200 mg

6.2. Antibakteri lain

6.2.1. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 3%
Salep Mata 1%
Tetes Mata 0.5%
Tetes Mata 1%
Tetes Telinga 3%
Kapsul 250 mg
Sirup 125 mg/ 5 mL
2.a.Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 100 mg
b.Tetrasiklin Tetrasiklin Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
3.Sulfametoksazol-trimetoprim Cotrimoxasol Tablet 480 mg
Tablet 960 mg
Suspensi 240 mg
4. Makrolida
a. Eritromisin Eritromisin Kapsul 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup Kering 200 mg/ 5 mL

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
b. Clindamicin Clindamicin Kapsul 150 mg
Kapsul 300 mg
c. Azitromicin Fornas hanya untuk penggunaan
Tablet 250 mg
FK 2/FK3
Tablet 500 mg
5. Aminoglikosida
a.Streptomisin Streptomisin Injeksi Serb1.000mg
b.Gentamicin Fornas hanya untuk penggunaan Injeksi 10 mg/mL
FK 2/FK3

6. Kuinolon 40 mg/mL
a. Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tablet 500 mg

7. Lain-lain
a. Metronidazole Meronidazole Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg/ 5mL
Cairan Infus 5 mg/ mL
Fornas hanya untuk penggunaan Suppo 500 mg
FK 2/FK3 tp diadakan unt
program IMS
7. Antiinfeksi KhususF
7.1. Antilepra
a. Dapson Dapson Tablet 100 mg
b. Rifampisin Rifampicin Kapsul 300 mg

7.2. Antituberkulosis
a. Etambutol Etambutol Tablet 250 mg
Tablet 400 mg
b. Isoniazid Isoniazid Tablet 100 mg
Tablet 300 mg
c. Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Rifampicin 150 mg
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400mg Tablet
untuk dewasa 4KDT (FDC)
Etambutol 275 mg

d. Kombinasi: Paduan dalam bentuk

Kombinasi Dosis Tetap Rifampicin 150 mg
Isoniazid 75 mg Tablet
(KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT

(FDC)

e. Kombinasi: Paduan dalam bentuk

Rifampicin 75 mg
Kombinasi Dosis Tetap Isoniazid 50 mg Tablet
(KDT/FDC) untuk anak 3KDT Pirazinamid 150mg
 (FDC)

f. Kombinasi: Paduan dalam bentuk

Rifampicin 75mg
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)untuk Isoniazid 50 mg Tablet
anak 2KDT (FDC)
g. Paduan dalam bentuk paket Kombipak Rifampicin 450 mg Rifampicin 1tab
untuk Dewasa Isoniazid 300 mg Tablet Isoniazid 1tab
Pirazinamid 500mg Pirazinamid 3tab
Etambutol 250 mg Etambutol 3tab
h. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Rifampicin 450 mg Tablet Rifampicin 1tab
Kombipak untuk dewasa Isoniazid 300 mg Isoniazid 2tab
i. Paduan dalam bentuk paket Kombipak A Rifampicin 75 mg Tablet Rifampicin 2tab
untuk anak Isoniazid 100 mg Isoniazid1tab
Pirazinamid 200mg Pirazinamid 2tab
j. Paduan dalam bentuk paket Kombipak B Rifampicin 75 mg Tablet Rifampicin 2 tab
untuk anak Isoniazid 100 mg Isoniazid 1 tab

7.3 Anti Fungi

7.3.1. Antifungi Sistemik
. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%
Tablet 200 mg
2. Griseofulvin Griseofulvin Tablet 125 mg

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
Griseofulvin Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
2. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 500.000 IU
Susp 100.000 IU/mL
7.4. Antiprotozoa
a. Metronidazole Meronidazole Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg/ 5mL
Cairan Infus 5 mg/ mL
7.5. Antimalaria
1.Untuk Pencegahan
a. Doksisiklin Doksisiklin Kapsul 100 mg
2.Untuk Pengobatan
a. Artesunat Injeksi 60 mg/mL (i.v./i.m.)

b. Kombinasi Artemether 1 Tablet 20 mg

Lumefantrin 120 mg
c. Kombinasi (DHP) Dihidroartemisin 1 Tablet 40 mg
Piperakuin 320 mg
d. Kuinin Kuinin Tablet 200 mg
Injeksi 25% (i.v)
e. Primaquin Primaquin Tablet 15 mg

7.6. Anti Virus

7.6.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Fornas tidak ada Salep Kulit 5%

8. Antimigren dan Antivertigo

8.1. Antimigren
8.1.1 Profilaksis
a. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
b. Betahistine Mesilat Tablet 6 mg
8.1.2 Serangan Akut
a.Ergotamin Ergotamin Tablet 1 mg
b.Kombinasi Ergotamin 1 Tablet 1 mg
Kafein 50 mg
9. Antineoplastik dan Obat untuk Terapi Paliatif
9.1 Hormon dan Antihormon
1. Deksamethason Deksamethason Tablet 0.5 mg
Injeksi 5 mg/mL
10. Antiparkinson
1. Triheksifenidil Triheksifenidil Tablet 2 mg

11. Obat Yang Mempengaruhi Darah

11.1. Antianemi
1. Asam Folat Asam Folat Tablet 0.4 mg
Tablet 1 mg
Tablet 5 mg
2. Ferro Sulfat Ferro Sulfat Tablet 300 mg
Sirup 150 mg/5 mL
3. Kombinasi Ferro Sulfat Tablet 200 mg
 Asam Folat 0.25 mg
4. Vitamin B12 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/mL

11.2. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Vitamin K Fitomenadion Tablet 10 mg
Injeksi 2 mg/mL (i.m)
Injeksi 10 mg/mL
2. Asam Tranexamat Tablet 500 mg
Injeksi 50 mg/ml
12. Diagnostik
Diusulkan sesuai kebutuhan

13. Antiseptik dan Desinfektan

13.1. Antiseptik
1. Hidrogen Peroksida Hidrogen Peroksida Cairan 3%
2. Klorheksidin Klorheksidin Larutan konsetrat 15%
3. Povidon Iodin Povidon Iodin Larutan 100 mg/mL

BENTUK DOSIS
c KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
13.2. Disinfektan
1. Etanol Etanol Cairan 70%
2. Kalsium Hipoklorit Kalsium Hipoklorit Serbuk

14. Obat dan Bahan untuk Gigi

14.1 Antiseptik dan bahan untuk perawatan
saluran akar gigi
1. Eugenol Eugenol Cairan
2. Formokresol Formokresol Cairan
3. Gutta Percha dan Paper Points 15-40 mm
45-80 mm
4. Kalsium Hidroksida Kalsium Hidroksida Serbuk/Pasta
5. Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) Cairan
6. Klorheksidin Larutan 0.2%
7. Kombinasi Deksametason Asetat 0,1 %
Thymol 5%
Cairan
Paraklorphenol 30%
Campor 64%
8. Kombinasi Lidokain
Medisinal creosote phenol
Cairan
Eugenol
Benzil alkohol
9. Natrium Hipoklorit Larutan Konsetrat 5%
10. Pasta pengisi saluran akar Pasta

14.2 Antifungi Orofaringeal

1. Nystatin Suspensi 100.000 UI/mL
14.3 Obat untuk Pencegahan Karies
1. Fluor Kapl 1 mg
2. Sediaan Topikal
14.4 Bahan Tumpat
1. Bahan Tumpatan sementara Lar. Dan Serbuk
2. Glass ionomer ART (Atraumatic Serbuk, Larutan, dan cocoa Serbuk
Restorative Treatment) butter 5g
3. Komposit Resin Set
14.5 Preparat lainnya
1. Anastetik Lokal gigi kombinasi Lidokain 2%
Injeksi 2 mL
Epinefrin 1 : 80.000
2. Aquadest Cairan 500 mL
3. Articulating Paper Lembar
4. Etil Klorida Spray 100 mL
5. Ferrakrilum Cairan 1%
6. Kombinasi Triamsinolon asetonid
Pasta
Dementilklortetrasiklin
7. Lidokain Lidokain Injeksi 2%
Salep 5%
Spray Oral 10 %
8. Pasta Devitalisasi (non arsen) Pasta
9. Surgical Ginggival Pack Pasta

15. Diuretik
1. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/mL
2. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
 3. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
16. Anti Diabetes
16.1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Glibenklamid Tablet 2,5 mg
Tablet 5 mg
2. Glimepiride Glimepiride Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
3. Metformin Metformin Tablet 500 mg
Tablet 850 mg
17. Kontrasepsi
17.1 Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi Levonorgestrel 150 mcg
Tablet Sal. Gula
Etinilestradiol 30 mcg

2. Linestrenol Linestrenol Tablet 0.5 mg

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
17.2 Kontrasepsi Parenteral
1.Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Injeksi 150 mg/3 mL
17.3 Kontrasepsi AKDR(IUD)l
1. Copper T Set
2. IUD Cu T 380 A Set
3. IUD levonorgestrel Set

17.4 Kontrasepsi Implan

1. Etonogestrel Implan 68 mg
2. Levonorgestrel Implan 2 rods(3-4 75 mg
tahun)
18. Hormon Tiroid dan Antitiroid
1. PTU Propiltiourasil Tablet 100 mg

19. Kortikosteroid
1. Deksamethason Deksamethason Tablet 0.5 mg
Injeksi 5 mg/mL
2. Hidrokortison Hidrokortison Serbuk Injeksi 100 mg
3. Prednison Prednison Tablet 5 mg
4. Metil Prednisolon Tablet 4 mg/8 mg/16 mg

20. Obat Kardiovaskuler

20.1 Antiangina
1. Diltiazem Diltiazem Tablet 30 mg
2. Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Tablet 0.5 mg
3. ISDN Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg

20.2 Antiaritmia
1. Digoksin Digoksin Tablet 0.25 mg
2. Diltiazem Diltiazem Serbuk Injeksi 50 mg
3. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg

20.3 Antihipertensi

20.3.1 Antihipertensi Sistemik

1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
2. Atenolol Atenolol Tablet 50 mg
3. Diltiazem Diltiazem Tablet 30 mg
4. Hidroklortiazid Hidroklortiazid Tablet 25 mg
5. Kaptopril Kaptopril Tablet 12.5 mg
Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
6. Nifedipin Nifedipin Tablet 10 mg
7. Metildopa Tablet 250 mg

20.4 Antiagregasi Platelet

1. Asetosal Asam Asetilsalisilat Tablet 80 mg

20.5 Obat untuk Gagal Jantung

1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 1.25 mg
Tablet 2.5 mg
Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
2. Digoksin Digoksin Tablet 0.25 mg
3. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg/mL
4. Kaptopril Kaptopril Tablet 12.5 mg
Tablet 25 mg
 5. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
20.6 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis
1. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 0.1% (i.v)

20.7 Antihiperlipidemia
1. Simvastatin Simvastatin Tablet 10 mg
Tablet 20 mg
Tablet 40 mg

21. Obat Topikal untuk Kulit

21.1. Antibakteri
1. Kloramfenikol Kloramfenikol Salep 2%

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
2. Perak Sulfadiazin Perak Sulfadiazin Krim 1%
3.Oxytetrasiklin Salep kulit/mata 3% / 2%
21.2. Antifungi
1. Kombinasi Asam Benzoat 6%
Salep
Asam Salisilat 3%
2. Ketokonazole Ketokonazole Krim 2%
Scalp Sol. 2%
3.Mikonazole Mikonazole Krim 2%
3.Nistatin Nistatin Tab. Vaginal 100.000 IU
Flukonazole 150 mg
21.3. Antiinflamasi dan Antipruritik
1. Betamethason Betamethason Krim 0.05%
Krim 0.1%
Salep 0.1%
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2.5%
21.4. Antiskabies dan Antipedikulosis
1. Permetrin Permetrin Krim 5%
2. Salep 2-4 Asam Salisilat 2%
Salep
Belerang Endap 4%
21.5. Kaustik
1. Perak Nitrat Larutan 20%
21.6. Keratolitik dan Keratoplastik
1. Asam Salisilat Asam Salisilat Salep 2%
Salep 5%
Salep 10%
21.7. Lain-lain
1. Asam Salisilat Asam Salisilat Larutan 0.1%
2.Bedak Salisil Salicyl Talk Serbuk 2%

22. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

22.1. Oral
1. Garam Oralit Kombinasi : Natrium Klorida 0,52 g
Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Serbuk
0,58 g
Dihidrat
Glukosa Anhidrat 2,70 g
2. Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
3. Zink Zink Botol 10 mg/mL
22.2. Parenteral
1. Larutan Mengandung Elektrolit
a. NaCl 0.9% Cairan infus 500 ml
b. NaCl 3% Cairan infus 100 ml
c.Ringer Laktat Cairan infus 500 ml
2. Larutan Mengandung Karbohidrat Cairan infus
a.D5 1/2 NS Cairan infus 500 ml
b.D5 1/4 NS Cairan infus 500 ml
c. Dextrose 10% Cairan infus 500 ml
d. Dextrose 20% Cairan infus 500 ml
e. Dextrose 40% Cairan infus
3. Larutan Mengandung Karbohidrat + Cairan infus
Elektrolit
a.KAEN 3B
b. KAEN 4B
23. Obat Untuk Mata
23.1 Anastetik Lokal
1. Tetrakain Tetrakain Tetes Mata 0.5%

23.2 Antimikroba
1. Gentamicin Gentamicin Salep Mata 0.3%
Tetes Mata 0.3%
2. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes Mata 0.5%
Tetes Mata 1%

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
Kloramfenikol Salep Mata 1%
3. Tetrasiklin Tetrasiklin Salep Mata 1%

23.3 Antiinflamasi
1. Betamethason Betamethason Tetes Mata 1 mg/mL
23.4 Miotik dan Antiglaukoma
1. Pilokarpin Tetes Mata 2%
2. Timolol Tetes Mata 0.25%
Tetes Mata 0.5%
23.5 Lain-lain
Karbosimetilselulose CMC Tetes Mata

24. Oksitosik
1. Metilergometrin Metilergometrin Tablet 0.125 mg
Injeksi 0.2 mg/mL
2. Oksitosin Oksitosin Injeksi 10 IU/mL

25. Psikofarmaka
25.1 Anti Ansietas
1. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/mL
2. Lorazepam Lorazepam Tablet 0.5 mg
Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
25.2. Anti Depresi
1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
25.3. Anti Psikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/ml
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
Tablet 100 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m)
3. Risperidone Risperidone Tablet 1 mg
2 mg
26. Obat untuk Saluran Cerna
1. Antasida Kombinasi Aluminium 200 mg
Hidroksida
Tablet Kunyah
Magnesium 200 mg
Hidroksida
Suspensi 60 mL
2. Omeprazol Omeprazol Kapsul 20 mg
Injeksi(serbuk) 40 mg
3. Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
4. Sukralfat Fornas hanya untuk penggunaan Tablet 500 mg
FK 2/FK3 Suspensi 500 mg/5 mL
26.1. Antiemetik
1. Dimenhidrinate Dimenhidrinate Tablet 50 mg
2. Domperidone Domperidone Tablet 10 mg
Sirup 5 mg/mL
3. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
Injeksi 5 mg/mL
25 mg/mL
4. Metoklopramid Metoklopramid Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
Injeksi 5 mg/mL
 5.Ondansetron Tablet
Injeksi

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
26.2. Antihemoroid
1. Kombinasi Bismut Subgalat
Heksaklorofen
Suppo
Lidokain
Seng Oksida
26.3. Antispasmodik
1. Atropin Sulfas Atropin Sulfas Tablet 0.5 mg
Injeksi 0.25 mg/mL
2. Hiosin Butilbromida Hiosin Butilbromida Tablet 10 mg

26.4. Obat Untuk Diare

1. Atapulgit Atapulgit Tablet

2. Oralit Natrium Klorida 0,52 g

Kalium Klorida 0,30 g
Trinatrium Sitrat Serbuk
0,58 g
Dihidrat
Glukosa Anhidrat 2,7 g
3. Kombinasi Kaolin 550 mg
Tablet
Pektin 20 mg
4. Zinc Zinc Tablet Disp. 20 mg
Sirup 20 mg/5 mL
Serbuk 10 mg
26.5. Katartik
1. Bisakodil Bisakodil Tablet 5 mg
Suppo 5 mg
Suppo 10 mg
2. Gliserin Cairan Obat Luar 100 mg/mL
3. Laktulosa Sirup 3,335 g/5 mL

27. Anti Depresi

1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg

27.1. Antipsikosis
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 1.5 mg
Tablet 2 mg
Tablet 5 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m)
Injeksi 50 mg/mL
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg
Tablet 100 mg
Injeksi 5 mg/mL (i.m)
2. Risperidone Risperidone Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
27.2. Obat untuk Gangguan Bipolar
1. Valproat Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
28. Obat Untuk Saluran Cerna
28.1. Antasida dan Antiulkus
1. Antasida Kombinasi Aluminium Tablet Kunyah
200 mg
Hidroksida
Magnesium Suspensi
200 mg
Hidroksida
2.Omeprazol Omeprazol Kapsul 20 mg
Serbuk Injeksi 40 mg
3.Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
29 Obat Untuk Saluran Napas
29.1. Antiasma
1. Aminofilin Aminofilin Tablet 150 mg
Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/mL
2.Budesonid Budesonid Serbuk Inhalasi 100 mcg/dosis
Serbuk Inhalasi 200 mcg/dosis
Cairan Inhalasi 0.25 mg/mL
Cairan Inhalasi 0.5 mg/mL
3. Deksamethason Deksamethason Tablet 0.5 mg
Injeksi 5 mg/mL(i.v)
4. Epinefrin (adrenalin) Epinefrin Injeksi 0.1% (i.v)
5. Ipratropium Bromida Ipratropium Bromida Inhalasi 20 mcg/puff
6. Kombinasi Ipratropium
0.5 mg
Bromida Cairan Inhalasi
Salbutamol 2.5 mg
7. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
8. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg
Tablet 4 mg
Cairan Inhalasi 1 mg/mL
9. Terbutalin Terbutalin Injeksi 0.5 mg/mL
Cairan Inhalasi 2.5 mg/mL
29.2. Antitusif
1. Kodein Kodein Tablet 10 mg

29.3. Ekspektoran
1. N-Asetil Sistein N-Asetil Sistein Kapsul 200 mg
2. Gliseril Guajakolat 100
3. Ambroxol Tablet 30 mg
Syrup 15 mg/ml

29.4. Obat untuk Penyakit Paru Obstruksi

Kronis
1. Ipratropium Bromida Ipratropium Bromida Aerosol 20 mcg/semprot
Cairan Inhalasi 0.025%
2. Kombinasi Ipratropium
0.5 mg
Bromida Cairan Inhalasi
Salbutamol 2.5 mg
30. Obat yang Memengaruhi Sistem Imun
30.1. Serum dan Imunoglobulin
1. Hepatitis B Imunoglobulin (human) Injeksi 150 IU/1,5 mL
Injeksi 220 IU/mL
2. Human Tetanus Imunoglobulin Injeksi 250 IU (i.m.)
Injeksi 500 IU (i.m.)
3. Serum Anti Bisa Ular ABU I Injeksi
ABU II Injeksi
4. Serum Anti Rabies Injeksi 100 IU/mL
Injeksi 200-400 IU/mL
5. Serum Anti Tetanus ATS Pencegahan Injeksi 1.500 IU/mL (i.m.)
Injeksi 5.000 IU/mL (i.m.)
ATS Pengobatan Injeksi 10.000 IU (i.m/i.v.)
Injeksi 20.000 IU (i.m/i.v.)
6.Tetanus Toxoid Injeksi
31. Vaksin
1. Vaksin BCG Serbuk injeksi 0,75 mg/mL + pelarut
(i.k.)
2. Vaksin Campak Serbuk inj + Pelarut
(s.k.)
 BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK/PATEN SEDIAAN SEDIAAN
3. Vaksin Hepatitis Rekombinan Injeksi Prefilled
Injection Device 0,5 mL (i.m.)
(Uniject)
4. Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Injeksi
5. Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 40/15 lf per mL (i.m.)
6. Vaksin Jerap Tetanus Difteri (Td) Injeksi 15/4 lf per mL (i.m.)
7. Vaksin Measles Rubella (MR) Injeksi 0,5 mL (s.k.)
8. Vaksin Bivalen OPV (b-OPV) Btl/Drop 10 dosis
9. Vaksin Polio IPV 0.5 mL (i.m)
10. Vaksin Rabies, untuk manusia Serbuk inj + Booster
(s.k.)
serb inj 2.5 IU (s.k)
32. Obat untuk Telinga, Hidung dan Tenggorok
1. Asam Asetat Tetes Telinga 2%
2. Hidrogen Peroksida Cairan 3%
3. Karbogliserin Tetes Telinga 10%
4. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes Telinga 3%
5. Lidokain Lidokain Spray Oral 10%
6. Oksimetazolin Tetes Hidung 0.025%
Tetes Hidung 0.050%
33. Vitamin dan Mineral
1. Asam Askorbat Vitamin C Tablet 50 mg
Tablet 250 mg
2. Ferro Fumarat Tablet 300 mg
3. Ferro Sulfat Tablet 300 mg
4. Kalsium Glukonat Injeksi 10%
5. Kalsium Karbonat Tablet 500 mg
6. Kalsium Laktat Kalk Tablet 500 mg
7. Kombinasi Fe sulfat/Fe fumarat/Fe Setara dengan
glukonat 60 mg Fe
Tablet
elemental
Asam Folat 0.4 mg
8. Piridoksin Vitamin B6 Tablet 10 mg
Tablet 25 mg
Injeksi 50 mg/mL
9. Retinol Vitamin A Kapsul Lunak 100.000 IU
Kapsul Lunak 200.000 IU
10. Sianokobalamin Vitamin B12 Tablet 50 mcg
11. Tiamin Vitamin B 1 Tablet 50 mg
12. Vitamin B Kompleks Tablet

PENUTUP

Formularium Obat Kota Kupang Tahun 2019 ini adalah edisi pertama,
sehingga masih banyak terdapat kekurangan, dan masih diperlukan revisi
sesuai perkembangan di bidang kesehatan.

Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap tahun. Dan
sangat diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan
jenis item obat tetap dikirimkan kepada kami melalui Dinas Kesehatan Kota
Kupang. Berdasarkan usulan maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap
tahun, apakah suatu obat tetap dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan
item yang belum tercantum namun diperlukan.

Selamat menggunakan buku Formularium Obat Kota Kupang.

Kupang, 16 Desember 2019

Tim Penyusun,