1.

LOGBOOK BIDAN TRAMPIL

KEGIATAN HARI, TANGGAL

1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
4 Jabatan
5 Unit Kerja

PESIEN
NO KEGIATAN JABATAN
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9

NO REKAM MEDIK (RM)

I PELAYANAN KEBIDANAN

A. Pelayanan Kesehatan Ibu

Bidan Trampil 1
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Bidan Mahir 1
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
3 Bidan Trampil
pada pelayanan kebidanan 1

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

4 Bidan Mahir
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
1
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Bidan Trampil 1
sesuai kesimpulan Bidan Mahir 1
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
6 Bidan Trampil
consent 1
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Bidan Trampil 1
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu
9 Bidan Mahir
ke Anak (PPIA) 1
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
10 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan Bidan Mahir
kolaborasi 1
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Bidan Mahir
Memberikan nutrisi dan
12 Bidan Trampil
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

13 Bidan Trampil
kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Bidan Trampil
14
hamil Bidan Mahir
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
15 Bidan Mahir
malnutrisi dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
17 Bidan Mahir
maternal dengan kolaborasi
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) Bidan Trampil
18
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga Bidan Mahir
sesuai dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
19 Bidan Penyelia
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Bidan Mahir
Bidan Trampil
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Bidan Mahir
23 Bidan Trampil
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Bidan Trampil
31
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Bidan Mahir

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4- Bidan Trampil

32
28 pasca persalinan (KF 2)
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke Bidan Trampil
33
29- 42 pasca persalinan (KF 3) Bidan Mahir
B PELAYANAN KESEHATAN ANAK
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
1 Bidan Trampil
pada persalinan normal
Bidan Trampil
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Bidan Mahir
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
4 Bidan Trampil
pada Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan

5 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan Bidan Mahir
pemberian ventilasi tekanan positif
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
8 infeksi tali pusat serta menjaga luka tali pusat Bidan Mahir
tetap bersih dan kering
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam -
9 Bidan Mahir
48 jam pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
10 Bidan Mahir
3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
11 Bidan Mahir
8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
12 Bidan Mahir
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
13 Bidan Mahir
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
 Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh
14 Bidan Mahir
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Bidan Trampil
(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan Bidan Mahir
C PELAYANAN KESEHATAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada
1 Bidan Mahir
Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
2 Bidan Trampil
dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
3 Bidan Mahir
suntik

Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara

7 Bidan Mahir
(SADANIS)
8 Melakukan skrining kanker serviks Bidan Penyelia
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Bidan Trampil
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
9
Keluarga Berencana (KB) suntik pada Bidan Mahir
individu/keluarga sesuai kebutuhan
D PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
1 Bidan Trampil
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu

2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Trampil
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Mahir
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

4 Bidan Trampil
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain Bidan Trampil
sesuai penugasan

Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif

8 Bidan Mahir
pada kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

10 Bidan Mahir
tribulanan
E MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
Melaksanakan tugas jaga shift malam
1 Bidan Mahir
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)

F MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH

 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
1 program Bidan Trampil
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
2 Bidan Mahir
rutin sesuai program pemerintah

Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada

3 Bidan Mahir
bayi baru lahir

Tanda tangan

1. Bidan yang melaksanakan

2. Atasan langsung
MPIL

PESIEN
JUMLAH
7 8 9 10 11 12 13 14 dst
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
1

1
1
1

1
1

1
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
 LAPORAN
KEGIATAN BULAN/TAHUN

1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO KEGIATAN JABATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PELAYANAN KEB
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil Bidan Trampil
1
fisiologis Bidan Mahir
Melakukan pemeriksaan laboratorium
3 Bidan Trampil
sederhana pada pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada
4 ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan Bidan Mahir
ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus Bidan Trampil
fisiologis sesuai kesimpulan Bidan Mahir
Memfasilitasi informed choice dan/atau
6 Bidan Trampil
inform consent

8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Bidan Trampil

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit

9 Bidan Mahir
dari Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
10 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Bidan Mahir
dengan kolaborasi

11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Bidan Mahir

Memberikan nutrisi dan

12 Bidan Trampil
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada
13 Bidan Trampil
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Bidan Trampil
14
hamil Bidan Mahir
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
15 Bidan Mahir
dengan malnutrisi dengan kolaborasi

Melakukan penanganan kasus

17 Bidan Mahir
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) Bidan Trampil
18
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhan
 Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
18
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga Bidan Mahir
sesuai dengan kebutuhan
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
19 kelompok/masyarakat sesuai dengan Bidan Penyelia
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
20 Bidan Mahir
fisiologis
Bidan Trampil
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Bidan Mahir
23 Bidan Trampil
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Melakukan asuhan Kala III Persalinan Bidan Trampil
24
fisiologis Bidan Mahir
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan Bidan Trampil
25
fisiologis Bidan Mahir
Bidan Trampil
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 Bidan Trampil
31 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
32
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
33
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) Bidan Mahir
B PELAYANAN KESEHATAN ANAK
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
1 Bidan Trampil
(IMD) pada persalinan normal
Bidan Trampil
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Bidan Mahir

Melakukan penanganan awal

4 kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Bidan Trampil
Rendah (BBLR)

Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan asfiksia melalui
5 Bidan Mahir
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif

Melakukan penanganan awal

8 kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta Bidan Mahir
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

9 Bidan Mahir
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

10 Bidan Mahir
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
11 Bidan Mahir
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

12 Bidan Mahir
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

13 Bidan Mahir
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Melakukan deteksi dini dan pemantauan

14 tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Bidan Mahir
prasekolah

16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Bidan Trampil

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan Bidan Mahir
C PELAYANAN KESEHATAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
1 Bidan Mahir
pada Calon penganten (caten)

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana

2 Bidan Trampil
(KB) oral dan kondom

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana

3 Bidan Mahir
(KB) suntik

Melakukan deteksi dini benjolan pada

7 Bidan Mahir
payudara (SADANIS)

Memberikan Komunikasi Informasi dan Bidan Trampil

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
9 perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan Bidan Mahir

D Melakukan
PELAYANANpendataan
KEBIDANAN sasaran pada individu
KOMUNITAS
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
1 ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Bidan Trampil
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
Melakukan
rumah tabulasi sasaran pada individu
2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Trampil
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ Bidan Mahir
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
4 Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Bidan Trampil
Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat Bidan Trampil
lain sesuai penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara
8 kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita Bidan Mahir
dan anak-anak
 Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan
10 Bidan Mahir
dan tribulanan
E MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
Melaksanakan tugas jaga shift malam
1 Bidan Mahir
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
F MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
1 program Bidan Trampil
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
2 Bidan Mahir
rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
3 pada Bidan Mahir
bayi baru lahir

II. PENGEMBANGAN
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal
sesuai dengan bidang tugas Bidan

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

1 Semua Jenjang
Bidan

B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di

bidang Pelayanan Kebidanan

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian /
1
pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

a internasional yang diterbitkan internasional Semua Jenjang
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
b internasional Semua Jenjang
yang diterbitkan nasional

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
c Semua Jenjang
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi Semua Jenjang
profesi dan Instansi Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4
sendiri di bidangPelaya nan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan
5 Semua Jenjang
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

Membuat artikel di bidang Pelayanan

6 Kebidanan Keperawatan yang tidak Semua Jenjang
dipublikasikan:

C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-

Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
1 ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Semua Jenjang
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
2
tidak
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk
D Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Semua Jenjang
Pelayanan Kebidanan
Pengembangan Kompetensi di bidang
E
Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional Semua Jenjang
 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
2 Semua Jenjang
studi banding-lapangan

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat

a Lamanya lebih dari 960 jam Semua Jenjang

b Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam Semua Jenjang
e Lamanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam Semua Jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
4 tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Semua Jenjang
b Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam Semua Jenjang
e Lamanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam Semua Jenjang
Maintain performance (pemeliharaan kinerja
5 dan Semua Jenjang
target kinerja)
6 Kunjungan kerja Semua Jenjang

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan

F profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang pelayanan kebidanan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Semua Jenjang
Instansi Pembina di bidang pelayanan
kebidanan

III PENUNJANG KEGIATAN PELA

Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan
A
Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
berkaitan dengan bidang Pelayanan Semua Jenjang
Kebidanan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
B
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Semua Jenjang
Kompetensi
 Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
C Jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung
Semua Jenjang
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 Lancana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun Semua Jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Semua Jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Semua Jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a Tingkat Internasional Semua Jenjang

b Tingkat Nasional Semua Jenjang

c Tingkat Provinsi Semua Jenjang

Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

E tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a Sarjana Muda/Diploma III Semua Jenjang
b Sarjana/Diploma IV Semua Jenjang
Bidan Keahlian:
a Doktor ( S-3 ) Semua Jenjang
b Magister ( S-2 ) Semua Jenjang
c Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Semua Jenjang

Tanda tangan

1. Bidan yang melaksanakan #REF!

2. Atasan langsung #REF!

 LAPORAN BULAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEBIDANAN
II. PENGEMBANGAN PROFESI
NUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
 Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
29 30 31 Volume Kredit Angka Bukti Fisik
32 33 34 39 40 41 42

0.001
0.003
0.001

0.002

0.001
0.001
0.001

0.001

0.002

0.002

0.002

0.001

0.001

0.002
0.005

0.002

0.005

0.001
0.003

0.011

0.002

0.006
0.015
0.002
0.005
0.002
0.005
0.006
0.015
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
0.003

0.002
0.001
0.003

0.001

0.003

0.003

0.003

0.003
0.003

0.002

0.002

0.002

0.001
0.003

0.003

0.001

0.002

0.002

0.001

0.002

0.008

0.004

0.014

0.011

0.007

0.004
 0.012

0.025

0.009

0.002

0.002

25% AK
kenaikan
pangkat

20.000

12.500

6.000

8.000
4.000
8.000

4.000

7.000
3.500

2.500

2.000

7.000

3.500

3.000
1.500

3.000

0.500
 3.000

15.000
9.000
6.000
3.000
2.000
1.000
0.500

7.500
4.500
3.000
1.500
1.000
0.500
0.250

0.500

0.300

0.500

0.400

0.040
 0.040

3.000
2.000
1.000

35% AK
Kenaikan
pangkat
25% AK
kenaikan
pangkat
15%AK
kenaikan
pangkat

4.000
5.000

15.000
10.000
5.000
 LAPORAN BULANAN JABATAN FUNGSION
KEGIATAN SEMESTER/TAHUN

1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
4 Jabatan
5 Unit Kerja

BULAN
NO KEGIATAN JABATAN
JAN FEB MAR
1 2 3 4 5 6
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Melakukan pengkajian pada ibu hamil Bidan Trampil
1
fisiologis Bidan Mahir
Melakukan pemeriksaan laboratorium
3 Bidan Trampil
sederhana pada pelayanan kebidanan
Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada
4 ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan Bidan Mahir
ibu nifas
5 Merencanakan asuhan kebidanan kasus Bidan Trampil
fisiologis sesuai kesimpulan Bidan Mahir
Memfasilitasi informed choice dan/atau
6 Bidan Trampil
inform consent
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Bidan Trampil
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit
9 Bidan Mahir
dari Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
10 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Bidan Mahir
dengan kolaborasi

11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Bidan Mahir

Memberikan nutrisi dan

12 Bidan Trampil
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada
13 Bidan Trampil
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Bidan Trampil
14
hamil Bidan Mahir
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
15 Bidan Mahir
dengan malnutrisi dengan kolaborasi

Melakukan penanganan kasus

17 Bidan Mahir
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) Bidan Trampil
18
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga Bidan Mahir
sesuai dengan kebutuhan
 Melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada
19 kelompok/masyarakat sesuai dengan Bidan Penyelia
kebutuhan
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
20 Bidan Mahir
fisiologis
Bidan Trampil
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Bidan Mahir
23 Bidan Trampil
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Melakukan asuhan Kala III Persalinan Bidan Trampil
24
fisiologis Bidan Mahir
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan Bidan Trampil
25
fisiologis Bidan Mahir
Bidan Trampil
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 Bidan Trampil
31 jam sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
32
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
33
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) Bidan Mahir
B PELAYANAN KESEHATAN ANAK
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
1 Bidan Trampil
(IMD) pada persalinan normal
Bidan Trampil
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Bidan Mahir
Melakukan penanganan awal
4 kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Bidan Trampil
Rendah (BBLR)

Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan asfiksia melalui
5 Bidan Mahir
pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif

Melakukan penanganan awal

8 kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta Bidan Mahir
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

9 Bidan Mahir
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
10 Bidan Mahir
hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada
11 Bidan Mahir
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

12 Bidan Mahir
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
13 Bidan Mahir
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Melakukan deteksi dini dan pemantauan

14 tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Bidan Mahir
prasekolah
16 Memberikan Komunikasi Informasi dan Bidan Trampil
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan Bidan Mahir
C PELAYANAN KESEHATAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
1 Bidan Mahir
pada Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
2 Bidan Trampil
(KB) oral dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
3 Bidan Mahir
(KB) suntik
Melakukan deteksi dini benjolan pada
7 Bidan Mahir
payudara (SADANIS)
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi Bidan Trampil
9 perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai Bidan Mahir
D PELAYANAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
1 ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di Bidan Trampil
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan
rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu

2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Trampil
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Melakukan pemetaan sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ Bidan Mahir
ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
4 Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Bidan Trampil
Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat Bidan Trampil
lain sesuai penugasan
Melakukan asuhan kebidanan secara
8 kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita Bidan Mahir
dan anak-anak
Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan
10 Bidan Mahir
dan tribulanan
E MENGELOLA PELAYANAN KEBIDANAN
Melaksanakan tugas jaga shift malam
1 Bidan Mahir
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
F MELAKSANAKAN PROGRAM PEMERINTAH
 Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
1 program Bidan Trampil
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
2 Bidan Mahir
rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
3 pada Bidan Mahir
bayi baru lahir

II. PENGEMBANGAN PROFESI

A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal
sesuai dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
1 Semua Jenjang
Bidan

B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di

bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian /
1
pengkajian /survei / evaluasi di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

a internasional yang diterbitkan internasional Semua Jenjang
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
b internasional Semua Jenjang
yang diterbitkan nasional

dalam bentuk buku/majalah ilmiah

internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
c Semua Jenjang
organisasi profesi
dan Instansi Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
3
sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi Semua Jenjang
profesi dan Instansi Pembina
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
4
sendiri di bidangPelaya nan Kebidanan yang
tidak dipublikasikan:
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan
5 Semua Jenjang
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah

Membuat artikel di bidang Pelayanan

6 Kebidanan Keperawatan yang tidak Semua Jenjang
dipublikasikan:

C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-

Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
1 ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Semua Jenjang
organisasi profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
2
tidak
dipublikasikan :
a dalam bentuk buku Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah Semua Jenjang
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk
D Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Semua Jenjang
Pelayanan Kebidanan
Pengembangan Kompetensi di bidang
E
Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional Semua Jenjang
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
2 Semua Jenjang
studi banding-lapangan

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat

a Lamanya lebih dari 960 jam Semua Jenjang

b Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam Semua Jenjang
 e Lamanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam Semua Jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
4 tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Semua Jenjang
b Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam Semua Jenjang
e Lamanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam Semua Jenjang
Maintain performance (pemeliharaan kinerja
5 dan Semua Jenjang
target kinerja)
6 Kunjungan kerja Semua Jenjang

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan

F profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di bidang pelayanan kebidanan

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Semua Jenjang
Instansi Pembina di bidang pelayanan
kebidanan

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan
A
Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
berkaitan dengan bidang Pelayanan Semua Jenjang
Kebidanan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
B
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Semua Jenjang
Kompetensi
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
C Jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung
Semua Jenjang
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1 Lancana
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun Semua Jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Semua Jenjang
 c 10 (sepuluh) tahun Semua Jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a Tingkat Internasional Semua Jenjang

b Tingkat Nasional Semua Jenjang

c Tingkat Provinsi Semua Jenjang

Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

E tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a Sarjana Muda/Diploma III Semua Jenjang
b Sarjana/Diploma IV Semua Jenjang
Bidan Keahlian:
a Doktor ( S-3 ) Semua Jenjang
b Magister ( S-2 ) Semua Jenjang
c Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Semua Jenjang

Tanda tangan

1. Bidan yang melaksanakan

2. Atasan langsung
ABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

BULAN Jumlah Jumlah Keterangan/

Angka Kredit
APR MEI JUN Volume Angka Bukti Fisik
7 8 9 10 11 12 13

0.001
0.003
0.001

0.002

0.001
0.001
0.001
0.001
0.002

0.002

0.002

0.001

0.001
0.002
0.005
0.002

0.005

0.001
0.003
0.011

0.002
0.006
0.015
0.002
0.005
0.002
0.005
0.006
0.015
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
0.003
0.001
0.003

0.002
0.001
0.003

0.001

0.003

0.003

0.003

0.003

0.003

0.002
0.002

0.002

0.001
0.003

0.003

0.001

0.002

0.002
0.001
0.002

0.008

0.004

0.014

0.011

0.007

0.004

0.012

0.025
 0.009

0.002

0.002

25% AK kenaikan
pangkat

20.000

12.500

6.000

8.000
4.000

8.000

4.000
 7.000
3.500

2.500

2.000

7.000

3.500

3.000
1.500

3.000

0.500
3.000

15.000
9.000
6.000
3.000
2.000
1.000
0.500

7.500
4.500
3.000
1.500
1.000
0.500
0.250

0.500

0.300

0.500

0.400

0.040

0.040

3.000
2.000
 1.000

35% AK Kenaikan
pangkat

25% AK kenaikan
pangkat

15%AK kenaikan
pangkat

4.000
5.000

15.000
10.000
5.000
MENU
 SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN : 1. PELAYANAN KEBIDANAN

2. PENGEMBANGAN PROFESI
3. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :

Telah melakukan Kegiatan Keperawatan sebagai berikut :

Jumlah
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Bidan Trampil
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan
Bidan Mahir

Melakukan pemeriksaan laboratorium

3 Bidan Trampil Laporan
sederhana pada pelayanan kebidanan

Melakukan Pemeriksaan laboratorium pada ibu

4 sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu Bidan Mahir Laporan
nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus Bidan Trampil
5 Laporan
fisiologis sesuai kesimpulan Bidan Mahir
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
6 Bidan Trampil Formulir
consent
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Bidan Trampil logbook
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari pelaksanaan
9 Melakukan Bidan Mahir Laporan
Ibu ke Anakdeteksi
(PPIA) dini terhadap penyulit, tindakan
10 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Bidan Mahir Laporan
11 dengan kolaborasi
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Bidan Mahir Laporan
Memberikan nutrisi dan
12 Bidan Trampil logbook
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada
13 Bidan Trampil logbook
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu Bidan Trampil
14 Laporan
hamil
 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
14 Laporan
hamil Bidan Mahir
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
15 Bidan Mahir Dokumen
dengan malnutrisi dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus
17 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Bidan Mahir Laporan
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
(KIE) Bidan Trampil
18 logbook
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga Bidan Mahir
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
20 sesuai dengan kebutuhan Bidan Mahir Laporan
fisiologis
Bidan Trampil
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Dokumen
Bidan Mahir
Bidan Trampil Dokumen
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Bidan Mahir Dokumen
Bidan Trampil Dokumen
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
Bidan Mahir Dokumen
Bidan Trampil Dokumen
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Bidan Mahir Dokumen
Bidan Trampil
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Laporan
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam Bidan Trampil
31 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF Laporan
1) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
32 Laporan
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari Bidan Trampil
33 Laporan
ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) Bidan Mahir
B. Pelayanan Kesehatan Anak
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
1 Bidan Trampil Dokumen
pada persalinan normal
Bidan Trampil
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen
Bidan Mahir
Melakukan penanganan awal
4 kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir Bidan Trampil Dokumen
Rendah (BBLR)
Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui pembersihan
5 Bidan Mahir Laporan
jalan nafas dan pemberian ventilasi tekanan
positif
Melakukan penanganan awal
8 kegawatdaruratan infeksi tali pusat serta Bidan Mahir Laporan
menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

9 Bidan Mahir Dokumen
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

10 Bidan Mahir Dokumen
hari ke 3- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

11 Bidan Mahir Dokumen
hari ke 8 - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

12 Bidan Mahir Laporan
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
 Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
13 Bidan Mahir Laporan
klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)

Melakukan deteksi dini dan pemantauan

14 tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Bidan Mahir Laporan
prasekolah

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Bidan Trampil

16 (KIE) tentang kesehatan anak pada Laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan Bidan Mahir
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada
1 Bidan Mahir Laporan
Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
2 Bidan Trampil Dokumen
oral dan kondom
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
3 Bidan Mahir Laporan
suntik
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
7 Bidan Mahir Laporan
(SADANIS)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Bidan Trampil
(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
9 Laporan
dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada Bidan Mahir
individu/keluarga sesuai kebutuhan
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
1 Bidan Trampil Dokumen
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah

Melakukan tabulasi sasaran pada individu

2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Trampil Dokumen
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Melakukan pemetaan sasaran pada individu

3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Mahir Laporan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas

4 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa Bidan Trampil Dokumen
(MMD)

Melaksanakan pelayanan kebidanan di

7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat Bidan Trampil Laporan
lain sesuai penugasan

Melakukan asuhan kebidanan secara

8 kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita Bidan Mahir Laporan
dan anak-anak

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

10 Bidan Mahir Laporan
tribulanan
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
Melaksanakan tugas jaga shift malam
1 Bidan Mahir Laporan
(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
1 program Bidan Trampil Logbook
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
2 Bidan Mahir Logbook
rutin sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital
3 pada Bidan Mahir Laporan
bayi baru lahir

II PENGEMBANGAN PROFESIpendidikan formal sesuai

A. Perolehan ijazah/gelar
dengan bidang tugas Bidan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
semua jenjang Ijazah/Gelar
Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian /pengkajian /survei / evaluasi di
1
bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
a. internasional yang diterbitkan internasional semua jenjang Jurnal/Buku
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
b. internasional semua jenjang Jurnal/Buku
yang diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
internasional yang diterbitkan dan diakui Jurnal/Buku/
c. semua jenjang
oleh organisasi profesi Naskah
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku semua jenjang Buku
b. dalam bentuk makalah semua jenjang Makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
3
di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a. semua jenjang Buku
diedarkan secara nasional

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh

b. semua jenjang Naskah
organisasi profesi dan Instansi Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
4
di bidangPelaya nan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku semua jenjang Buku
b. dalam bentuk makalah semua jenjang Makalah
Menyampaikan prasaran berupa
5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam semua jenjang Naskah
pertemuan ilmiah
 Membuat artikel di bidang Pelayanan
6 semua jenjang Artikel
Kebidanan

C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-

Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
1 ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan :

dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a. semua jenjang Buku
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. organisasi semua jenjang Naskah
profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan yang
2
tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku semua jenjang Buku
b. dalam bentuk makalah semua jenjang Makalah

D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Kebidanan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Buku

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang semua jenjang
Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Kebidanan
Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional semua jenjang Laporan
Sertifikat/
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Laporan
2 semua jenjang
banding-lapangan

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
Sertifikat/
a. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 - 960 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 - 640 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
e. Lamanya antara 81 - 160 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 - 80 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
g. Lamanya kurang dari 30 jam semua jenjang Laporan
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
4 tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
memperoleh Sertifikat
 Sertifikat/
a. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 - 960 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 - 640 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
e. Lamanya antara 81 - 160 jam semua jenjang Laporan

Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 - 80 jam semua jenjang Laporan
Sertifikat/
g. Lamanya kurang dari 30 jam semua jenjang Laporan
Maintain performance (pemeliharaan kinerja Sertifikat/
5 dan semua jenjang Laporan
target kinerja)
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja semua jenjang Laporan
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang pelayanan kebidanan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
semua jenjang Laporan
Instansi Pembina di bidang pelayanan
kebidanan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan

Mengajar/ melatih / membimbing yang Sertifikat/

semua jenjang
berkaitan dengan bidang Pelayanan Kebidanan Laporan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensisemua jenjang Laporan
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Jabatan
Fungsional Bidan kegiatan yang mendukung
Melakukan
semua jenjang Laporan
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
1
Lancana Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun semua jenjang Piagam
b 20 (dua puluh) tahun semua jenjang Piagam
c 10 (sepuluh) tahun semua jenjang Piagam
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
Sertifikat/
a Tingkat Internasional semua jenjang
Piagam
Sertifikat/
b Tingkat Nasional semua jenjang
Piagam
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi semua jenjang
Piagam
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
 a Sarjana Muda/Diploma III semua jenjang Ijazah
b Sarjana/Diploma IV semua jenjang Ijazah
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) semua jenjang Ijazah
b. Magister ( S-2 ) semua jenjang Ijazah
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV semua jenjang Ijazah

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

PEMBUAT PERNYATAAN ………………, ………………

KEPALA PUSKESMAS........................ PELAKSANA

Nama Nama
NIP NIP

Isi blok yang berwarna kuning

 KEBIDANAN
NGAN PROFESI
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Jumlah Keterang
Angka Kredit Angka an/ Bukti
Kredit Fisik
5 6 7

-
-
0.000
0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000

0.000

0.000
0.000
0.000

0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
0.000
0.000

0.000

0.000

0.000
 0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

………………, ……………………………………..
PELAKSANA

#REF!
#REF!
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN TERAMPIL

Masa Penilaian
: : ...

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
8 Jabatan Bidan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

ANGK
b UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSU
LAMA
1 2 3

I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
Bidan Trampil
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Bidan Mahir
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada
3 Bidan Trampil
pelayanan
Melakukankebidanan
Pemeriksaan laboratorium pada ibu
4 Bidan Mahir
sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Bidan Trampil
5
kesimpulan Bidan Mahir
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
6 Bidan Trampil
consent
8 Melakukan tindakan pencegahan infeksi Bidan Trampil
Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke
9 Bidan Mahir
Anak (PPIA)deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
Melakukan
10 Bidan Mahir
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
11 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Bidan Mahir
Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal
12 Bidan Trampil
hygiene
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
13 Bidan Trampil
kebidanan kasus fisiologis
Bidan Trampil
14 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil
Bidan Mahir
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
15 Bidan Mahir
malnutrisi
Melakukandengan kolaborasi
penanganan kasus kegawatdaruratan
17 Bidan Mahir
maternal dengan kolaborasi
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Bidan Trampil
18 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan Bidan Mahir
20 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis Bidan Mahir
Bidan Trampil
22 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
 23 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
24 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
25 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Bidan Mahir
Bidan Trampil
30 Melakukan pengkajian pada ibu nifas
Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai Bidan Trampil
31
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 Bidan Trampil
32
pasca persalinan (KF 2) Bidan Mahir
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 Bidan Trampil
33
pasca persalinan (KF 3) Bidan Mahir
B. Pelayanan Kesehatan Anak
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
1 Bidan Trampil
persalinan normal
Bidan Trampil
2 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Bidan Mahir
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
4 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia Bidan Trampil
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
5 melalui pembersihan
Melakukan penanganan jalan nafas
awal dan pemberian infeksi Bidan Mahir
kegawatdaruratan
ventilasi tekanan positif
8 tali pusat serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan Bidan Mahir
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48
9 kering Bidan Mahir
jam pasca kelahiran
Melakukan (KN 1)
asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3-
10 Bidan Mahir
hari ke 7 pasca
Melakukan kelahiran
asuhan (KN 2)neonatal pada hari ke 8 -
pelayanan
11 Bidan Mahir
hari ke 28 pasca
Melakukan kelahiran
anamnesa dan (KN 3)
pemeriksaan pada klien
12 Bidan Mahir
Manajemen Terpadu Balita
Melakukan anamnesa Sakit (MTBS)pada klien
dan pemeriksaan
13 Bidan Mahir
Manajemen Terpadu
Melakukan deteksi Bayi
dini danMuda (MTBM) tumbuh
pemantauan
14 Bidan Mahir
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Bidan Trampil
16 tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan Bidan Mahir
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
1 Bidan Mahir
penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
2 Bidan Trampil
kondom
3 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Bidan Mahir
Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
7 Bidan Mahir
(SADANIS)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Bidan Trampil
9
Berencana (KB) suntik pada individu/keluarga sesuai Bidan Mahir
kebutuhan
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
1 Bidan Trampil
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas
Melakukan melalui
tabulasikunjungan
sasaran pada rumah
individu
2 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Bidan Trampil
menyusui/ bayi
Melakukan dan balita)
pemetaan sasaran pada individu
3 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu Bidan Mahir
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
4 Bidan Trampil
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di
7 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain Bidan Trampil
sesuai penugasan
 Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada
8 Bidan Mahir
kasus kekerasan pada wanita dan anak-anak

Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan

10 Bidan Mahir
tribulanan

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan

Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah

1 Bidan Mahir
Sakit/on call /sepi klien)
F. Melaksanakan Program Pemerintah
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
1 Bidan Trampil
pemerintah pada anak imunisasi
Melakukan pemberian sekolah dasar lengkap rutin
2 Bidan Mahir
sesuai program pemerintah
Melaksanakan skrining Hipotiroid kongenital pada
3 Bidan Mahir
bayi baru lahir
II PENGEMBANGAN PROFESIpendidikan formal sesuai dengan
A. Perolehan ijazah/gelar
bidang tugas Bidan
Memperoleh
B. Pembuatan ijasah
Karya sesuai
Tulis dengan
/ Karya Ilmiahbidang tugas Bidan
di bidang semua jenjang
Pelayanan
Membuat Kebidanan
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
1 /pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
dalamyang
Kebidanan bentuk buku/majalah
dipublikasikan : ilmiah internasional
a. semua jenjang
yang diterbitkan internasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah yang internasional
terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional semua jenjang
yang diterbitkan nasional
c. yang karya
Membuat diterbitkan
tulis /dan diakui
karya ilmiaholeh organisasi
hasil profesi
penelitian / semua jenjang
dan Instansi Pembina
2 pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Kebidanan
a. dalamyang
bentuk tidak
bukudipublikasikan : semua jenjang
b. dalamkarya
Membuat bentuk makalah
tulis / karya ilmiah berupa tinjauan semua jenjang
3 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
dalamKebidanan
Pelayanan bentuk buku yangyang diterbitkan dan
dipublikasikan:
a. semua jenjang
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
b.
Membuat karya semua jenjang
profesi dantulis / karya
Instansi ilmiah berupa tinjauan
Pembina
4 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidangPelaya
nana.Kebidanan
dalam bentuk yangbuku
tidak dipublikasikan: semua jenjang
b. dalam bentuk makalah semua jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
5 semua jenjang
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
C 6Penerjemahan
Membuat artikel di bidang Pelayanan
/ Penyaduran Kebidanan Lain
Buku dan Bahan-Bahan semua jenjang
Dibidang Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
1
bidang Pelayanan
dalam bentukKebidanan
buku yangyang dipublikasikan
diterbitkan dan :
a. semua jenjang
diedarkan
dalam majalahsecara nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi
b.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di semua jenjang
profesi dan Instansi Pembina
2 bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk : buku semua jenjang
b. dalam bentuk
D. Pembuatan Buku Pedoman makalah/ Petunjuk Pelaksanaan / semua jenjang
Petunjuk Teknis
Membuat di bidang
buku standar/pedoman/ petunjuk
Pelayanan Kebidanan
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan semua jenjang
E. Pengembangan
Kebidanan Kompetensi di bidang Pelayanan
Kebidanan
1 Pelatihan fungsional semua jenjang
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2 semua jenjang
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
3
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang
b. Lamanya antara 641 - 960 jam semua jenjang
c. Lamanya antara 481 - 640 jam semua jenjang
 d. Lamanya antara 161 - 480 jam semua jenjang
e. Lamanya antara 81 - 160 jam semua jenjang
f. Lamanya antara 30 - 80 jam semua jenjang
g. Lamanya kurang dari 30 jam semua jenjang
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
4
Jabatan Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam semua jenjang
b. Lamanya antara 641 - 960 jam semua jenjang
c. Lamanya antara 481 - 640 jam semua jenjang
d. Lamanya antara 161 - 480 jam semua jenjang
e. Lamanya antara 81 - 160 jam semua jenjang
f. Lamanya antara 30 - 80 jam semua jenjang
g. Lamanya kurang dari 30 jam semua jenjang
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5 semua jenjang
target kinerja)

F 6 Kunjungan
Kegiatan lainkerja
yang mendukung pengembangan profesi semua jenjang
yangMelaksanakan
ditetapkan oleh Instansi
kegiatan Pembina
lain di bidang pelayanan
yang mendukung
kebidanan
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi semua jenjang
Pembina di
III PENUNJANG bidang pelayanan
KEGIATAN PELAYANAN kebidanan
KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan
semua jenjang
dengan bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi semua jenjang
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Bidan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan
semua jenjang
tugas pelayanan kebidanan
D. Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
1
Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun semua jenjang
c 10 (sepuluh) tahun semua jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a Tingkat Internasional semua jenjang
b Tingkat Nasional semua jenjang
c Tingkat Provinsi semua jenjang
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a Sarjana Muda/Diploma III semua jenjang
b Sarjana/Diploma IV semua jenjang
Bidan Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) semua jenjang
b. Magister ( S-2 ) semua jenjang
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV semua jenjang

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir

Catatan Tim Penilai :

Catatan Pejabat Penilai :

NGKA KREDIT
AMPIL

ANGAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL

.......................................
NIP. .....................................

....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI

.......................................
NIP. .....................................

....................., ..............................
PEJABAT PENILAI

.......................................
NIP. .....................................
 KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

LOGO

Lampiran III : Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Pendayaguaan Aparatur Negara :
1. Kep. Menpan :
2. SKB :
:
PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA BIDAN

Nomor :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pelayanan Kesehatan Ibu
B. Pelayanan Kesehatan Anak
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
F. Melaksanakan Program Pemerintah
2 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Kebidanan
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan
D.
Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
F.
bidang pelayanan kebidanan
3 PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi
 Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
C.
Fungsional Bidan
D. Perolehan Penghargaan
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsion
E.
Bidan
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
DAPAT DINGKAT DALAM JABATAN :
KEPADA YTH :
NIP :
ALAMAT :
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1. Bapak Bupati Lebak (sebagai laporan)
2. Kepala BKD Kabupaten Lebak
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
4. Tim Akreditasi Dinas Kesehatan Kab. Lebak
5. Kepala Pusk :........................................
AN KABUPATEN/KOTA

ratur Negara :

NAGA BIDAN

ORANGAN

LAMA BARU JUMLAH

ncana

tugas Bidan
anan
ng Pelayanan Kebidanan
eknis di bidang Pelayanan

tapkan oleh Instansi Pembina di

ugas bidang Jabatan Fungsional

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA …………

………………………………..
NIP. ………………………………