FORMULIR A1

INSTRUMEN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : ...............................................................................................

Nama Guru : ...............................................................................................

Pangkat /Gol.Ruang : ...............................................................................................

Mata Pelajaran/Guru : ...............................................................................................
Kelas : ...............................................................................................
Jumlah Jam Tatap Muka
Semester/Kelas : ...............................................................................................
Sertifikasi : Ya / Tidak

Penilaian
NO KOMPONEN ADMINISTRASI
PEMBELAJARAN Ada kurang Paraf
Tidak ada Ada dan
Sesuai Pengawas
Sesuai
1 Kalender Pendidikan Sekolah
2 Rincian Minggu Efektif
3 Program Tahunan
4 Program Semester
5 CP/TP/ATP
6 Modul Ajar
7 Bahan Ajar/Buku Guru dan Buku Siswa
8 Jadwal Pelajaran
9 Daftar Nilai / Hasil Asesmen
10 Absensi Peserta Didik
11 Buku Hasil Supervisi Akademik
Jumlah
Skor Total
Ketercapaian

Nilai Akhir : Nilai Perolehan : X 100 =................Predikat: SB /B /C/ K

Nilai Maksimum (33)

Keterangan :

Predikat Nilai
Sangat Baik (SB) 28 - 33
Baik (B) 23 - 28
Cukup (C) 18 - 23
Kurang (K) ≤18

Saran saran :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Mengetahui: Aceh Utara ......................... 2023

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran / Guru Kelas, Pengawas Sekolah,

………………………………… ………………………………… Muzakkir, S.Pd.

Nip. Nip. Nip.19751204 200801 1 001
 FORMULIR A2
INSTRUMEN PENELAAHAN ALUR TUJUAN PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : ........................................

Mata Pelajaran : .......................................
Kelas : ........................................
Semester : ........................................
Nama Guru : ........................................
Waktu Telaah : ……………………………………..
Supervisor : ..........................................
Penilaian
Komponen /Indikator Ya Catatan
No
Tidak Tidak
Sesuai
Sesuai Ada
A. Identitas Silabus
Mencantumkan: nama sekolah,
1 mata pelajaran, Kelas, Semester,
dan CP.
B. Peta Kompetensi dan Tujuan Pembelajaran
Peta Kompetensi sesuai fase usia /
2 pembelajaran
3 Capaian Pembelajaran
4 Tujuan Pembelajaran
C. Komponen ATP
ATP mencakup komponen
5
Kompetensi

6 ATP mencakup komponen konten

7 ATP mencakup komponen variasi

D Kriteria ATP

Menggambarkan urutan
8 pengembangan kompetensi yang
harus dikuasai peserta didik

Alur tujuan pembelajaran dalam satu

fase menggambarkan cakupan dan
9
tahapan pembelajaran yang linear
dari awal hingga akhir fase

Alur tujuan pembelajaran pada

keseluruhan fase menggambarkan
cakupan dan tahapan pembelajaran
10 yang menggambarkan tahapan
perkembangan kompetensi antar
fase dan jenjang
 Identifikasi elemen dan atau
subelemen Profil Pelajar Pancasila
11
yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran yang dirumuskan

12 Alur Tujuan Pembelajaran

Jumlah
Skor Total
Nilai Akhir

Nilai Akhir : Nilai Perolehan : X 100 =................Predikat: SB /B /C/ K

Nilai Maksimum (36)

Keterangan :

Predikat Nilai
Sangat Baik (SB) 30 - 36
Baik (B) 24 - 30
Cukup (C) 18 - 24
Kurang (K) ≤18

Saran :

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

Mengetahui: …………….…… ,......................... 2023

Kepala Sekolah, Supervisor, Guru Mata Pelajaran / Guru Kelas,

………………………………… ………………………………… …………………………………

Nip. Nip. Nip.
 FORMULIR A3

INSTRUMEN TELAAH MODUL AJAR

Nama Sekolah : .............................................................................

Nama Guru :.............................................................................
Mata pelajaran :.............................................................................
Kelas/Semester : ..............................................................................
Tujuan Pembelajaran :..............................................................................

Komponen Rencana Pelaksanaan Hasil Penelaahan dan Skor

No Catatan revisi
Pembelajaran 1 2 3
Kurang Sudah
A Identitas Mata Pelajaran Tidak ada
Lengkap Lengkap

Terdapat: Nama penyuszun,

1. institusi, dan tahun disusunnya,
Kelas, Alokasi waktu

Kompetensi Awal dan Profil Tidak Sesuai Sesuai

B
Pelajar Pancasila Sesuai Sebagian Seluruhnya
2 Kompetensi Awal
3 Profil Pelajar Pancasila
Tidak Sesuai Sesuai
C. Sarana dan Prasarana
Sesuai Sebagian Seluruhnya
Kesesuaian dan ketepatan
penggunaan fasilitas yang
4
dibutuhkan untuk menunjang
kegiatan pembelajaran

Kesesuaian dan ketepatan

penggunaan materi dan sumber
5 bahan ajar lain yang relevan yang
digunakan dalam kegiatan
pembelajaran

Tidak Sesuai Sesuai

D. Target Peserta Didik
Sesuai Sebagian Seluruhnya
Materi, Strategi, untuk Peserta
6
didik reguler/tipikal

Materi, Strategi, untuk Peserta

7
didik dengan kesulitan belajar

Materi, Strategi, untuk Peserta

8
didik dengan pencapaian tinggi

Tidak Sesuai Sesuai

9 Komponen Pembelajaan
Sesuai Sebagian Seluruhnya

10 Ketepatan Tujuan Pembelajaran

11 Pemahaman Bermakna
12 Pertanyaan Pemantik
13 Persiapan Pembelajaran

Tidak Sesuai Sesuai

E Skenario Pembelajaran
Sesuai Sebagian Seluruhnya

Kegiatan pendahuluan berisi:

14
Orientasi, Motivasi, dan Apersepsi

Tidak Sesuai Sesuai

F Kegiatan inti berisi: Sesuai Sebagian Seluruhnya

a. Memfasilitasi kegiatan siswa

15 untuk mengamati, mendengar,
dan menyimak

16 b. Mendorong siswa untuk

bertanya apa, mengapa dan
bagaimana berbentuk perumusan
masalah

c. Membimbing siswa untuk

17
mengumpulkan informasi/
eksplorasi dalam rangka
menjawab pertanyaan

18 d. Membimbing siswa untuk

menyimpulkan/mensintesa data
atau informasi yang terkumpul
e. Memotivasi siswa untuk
19 mengomunikasikan

Kegiatan penutup berisi: Tidak Sesuai Sesuai

G rangkuman, refleksi, dan tindak Sesuai Sebagian Seluruhnya
lanjut

a. Memfasilitasi dan membimbing

20 siswa merangkum materi
pelajaran

b. Memfasilitasi dan membimbing

21
siswa merefleksi kegiatan yang
sudah dilaksanakan

c. Memberikan umpan balik

22 terhadap hasil pembelajaran

Rancangan Penilaian Tidak Sesuai Sesuai

H
Pembelajaran Sesuai Sebagian Seluruhnya

Kesesuaian bentuk, tehnik dan

23 instrument dengan tujuan
pembelajaran

Kesesuaian antara bentuk,tehnik

24 dan instrumen Penilaian Sikap

Kesesuaian antara bentuk, tehnik

25 dan instrument Penilaian
Pengetahuan
 Kesesuaian antara bentuk, teknik
26
dan instrumen Penilaian
Keterampilan

Tidak Sesuai Sesuai

I Pembelajaran Remedial Sesuai Sebagian Seluruhnya

Merumuskan kegiatan
pembelajaran remedial yang
sesuai dengan karakteristik
27
peserta didik, alokasi waktu,
sarana, dan media pembelajaran

Menuliskan salah satu atau lebih

aktivitas kegiatan pembelajaran
remedial, berupa:
28 • - Pembelajaran ulang
• - Bimbingan perorangan
• - Belajar kelompok
• - Tutor sebaya
Tidak Sesuai Sesuai
J Pembelajaran Pengayaan Sesuai Sebagian Seluruhnya

Merumuskan kegiatan
pembelajaran pengayaan sesuai
dengan karakteristik peserta
29
didik, alokasi waktu, sarana dan
media pembelajaran

Tidak Sesuai Sesuai

K Lampiran Sesuai Sebagian Seluruhnya

30 Lembar Kerja Peserta Didik

Bahan Bacaan guru dan Peserta

31 Didik

32 Glosarium

33 Daftar Pustaka

Jumlah
Skor Total

Nilai Akhir

Skor Perolehan x 100

Nilai Akhir = =………………………=………………. Predikat: SB/B/C/K
Skor Maksimum (99)

Keterangan :
Predikat Nilai
Sangat Baik (SB) 89 - 99
Baik (B) 79 - 89
Cukup (C) 69 - 79
Kurang (K) ≤69

Masukan terhadap modul ajar secara umum

.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

Mengetahui: …………….…… ,......................... 2023

Kepala Sekolah, Supervisor, Guru Mata Pelajaran / Guru Kelas,

………………………………… ………………………………… …………………………………

Nip. Nip. Nip.