PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG
Jln. Slamet Riyadi No. 03 Siliragung - Banyuwangi 68488
Telepon : (0333) 710 648
email : pkm_siliragung@yahoo.com ; pkm.siliragung@gmail.com
www.pkm-siliragung.blogspot.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG

NOMOR : 188.4/06.1 /429.114.44/2018

TENTANG

PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR, PELAYANAN GAWAT DARURAT

DI UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG DAN JARINGANNYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG

Menimbang : a bahwa dalam rangka meningkatkan jangkauan dan mutu

. pelayanan kesehatan dasar di UPTD Puskesmas Siliragung
dan jaringannya perlu tenaga yang kompeten
dalam memberikan pelayanan terkait dengan pengobatan
dasar, pelayanan gawat darurat;
b bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan tugas dan situasi
. tertentu diperlukan pendelegasian pelimpahan wewenang dari
dokter Puskesmas kepada Perawat dan atau Bidan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu menetapkan keputusan UPTD
c. Puskesmas tentang Pendelegasian Pengobatan Dasar,
Pelayanan Gawat Darurat di UPTD Puskesmas Siliragung
dan jaringannya.

Mengingat : 1 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 38 Tahun2014 tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1796 Tahun 2011 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011
8. tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
9. Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Keseharan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
10. Kesehatan Primer;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.

1
 2

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG

n TENTANG PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR,
PELAYANAN GAWAT DARURAT DI UPTD PUSKESMAS
SILIRAGUNG.

KESATU : Dokter Puskesmas Siliragung berwenang memberikan

pendelegasian kepada perawat dan bidan yang sesuai dengan
kewenangan kompetensi yang dimiliki berdasarkan prosedur
tetap yang telah dibuat.

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar, pelayanan gawat darurat di

UPTD Puskesmas Siliragung kepada perawat dan bidan
dilakukan apabila:
a. dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak
ada di tempat karena tugas kedinasan lain
atau
berhalangan hadir atau izin.
b. keadaan situasional tertentu seperti pada Kejadian Luar Biasa
yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada

KETIGA : Pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan gawat darurat di

Pustu, Ponkesdes atau Polindes didelegasikan kepada
perawat/ bidan.
KEEMPAT :
Dokter Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab
pendelegasian wewenang dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
KELIMA :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal, 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIRAGUNG

dr. Y. RONI SATRIO

PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
NIP. 19700711 200212 1 002
 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG
Jln. Slamet Riyadi No. 03 Siliragung - Banyuwangi 68488
Telepon : (0333) 710 648
email : pkm_siliragung@yahoo.com ; pkm.siliragung@gmail.com
www.pkm-siliragung.blogspot.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Inneke Kusuma Basuki
NIP : 19891116 202321 2 001
Pangkat / Golongan :X
Jabatan : Dokter Umum
Dengan ini memberikan wewenang kepada :

PANGKAT
JABATA UNIT
N /GOLONG
NAMA NIP AN
N LAYANAN
o

1 Anton 198510283713 THL Perawat Pelayanan

Basuki S Pemeriksaan
Kep NS umum di
Pustu
Barurejo I
2 Didik 1980620202121100 VII Perawat Pelayanan
Wahyudi 4 Pelaksan Pemeriksaan
Amd Kep a umum di
Pustu
Buluagung
3 Halim 19811029 200312 2 Penata Perawat Pelayanan
Matusaroh 008 Muda Pelaksan Pemeriksaan
Amd Kep Tk.1/III.D a umum di
Pustu
Barurejo II
4 Tutuk Tri 19810221 200501 2 Penata Perawat Pelayanan
Inawati Ams 016 Muda/III.A Pelaksan Pemeriksaan
Keb a umum
5 Wahyu 19740516 201407 2 Pengatur/ Perawat Pelayanan
Susilowati 002 II.C Pelaksan Pemeriksaan
W.Amd Kep a umum di
Pustu
Seneporejo
6 Nur 19780427 201407 1 Pengatur/ Perawat Pelayanan
Muhammad 002 II.C Pelaksan Pemeriksaan
Supriyadi a umum

7 Moh - PTT Perawat Pelayanan

Khamim Pemeriksaan
umum di
Ponkesdes
Kesilir
8 YOGI BUDI 198608083714 THL Perawat Pelayanan
 4

WARDOYO Pemeriksaan
. S.Kep . Ns umum dan
pelayanan
gawat
darurat
9 WAHYU 199510053712 THL Perawat POS
RIZQIAN Nadir KESEHATA
HAKIKI, S. N MBAUNG
Kep. Ns
Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di
Pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan gawat darurat, dan Ponkesdes :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa dan
memberikan terapi di Pelayanan pemeriksaan Umum dan Ponkesdes sesuai
SOP dan algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, luka robek, luka bekas
operasi sesuai dengan standar perawatan luka
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pasien pada kasus :
 Pasien dengan dehidrasi berat
 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
 Pasien dengan keluhan nyeri dada yang memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
 Dressing dan perawatan luka luar maupun luka bakar
 Haecting luka luar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangan infus
 Pemasangan kateter
 Melakukan tindakan nebulasi dengan alat nebulizer
 Pengambilan corpus alienum (benda asing) yang
terlihat
 Pencabutan kuku ( nail extraction)
 Ekstraksi lipome / atheroma yang tidak terlalu besar (diameter <5cm)
dan terletak di daerah yang tidak banyak aliran darah
 Insisi abses
 Melakukan skin test dan penyuntikan obat secara i.v
 Imunisasi sesuai SOP pelayanan imunisasi
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Siliragung, 03 Januari 2022

Kepala Puskesmas Siliragung Yang memberi Pendelegasian

dr. Y. RONI SATRIO dr. INNEKE KUSUMA BASUKI

PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C NIP. 19891116 202321 2 001
NIP. 19700711 200212 1 002
 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG
Jln. Slamet Riyadi No. 03 Siliragung - Banyuwangi 68488
Telepon : (0333) 710 648
email : pkm_siliragung@yahoo.com ; pkm.siliragung@gmail.com
www.pkm-siliragung.blogspot.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Y. RONI SATRIO
NIP : 19700711 200212 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV.C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Siliragung

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN UNIT LAYANAN

GOLONGAN
1 Dewi Afidah, Penata Tk.1/III. Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 1967091019880 Penyelia KB-Imunisasi
3 2 010 Pustu Barurejo
II
2 Ririn Matriani, 19820406 2017 Pengatur/II.C Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 04 2 003 Penyelia KB-Imunisasi
Pustu
Seneporejo
3 Nurul faida, 1978040320190 Pengatur/II.C Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 52001 Penyelia KB-Imunisasi
Polindes
Sumbermanggis
4 Supinah, 19660801 Penata/III.C Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 199203 2 006 Penyelia KB-Imunisasi
Poskesdes
Tegalwagah
5 Sudarsih, 19710830 Penata/III.C Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 199102 2 002 Penyelia KB-Imunisasi
Polindes
Buluagung
6 Mariyatul 19801211 Pengatur Bidan Pelayanan KIA-
Kiptiyah, A.md. 200801 2 016 Tk.I/II.D Pelaksana KB-Imunisasi
Keb
7 Isnaini, A.Md. 1971083019910 Penata Tk. Bidan Pelayanan KIA-
Keb 22002 I/IIID Pelaksana KB-Imunisasi

8 Erma sufatmi, 19740531 Pengatur/II.C Bidan Pelayanan KIA-

A.md. Keb 200701 2 009 Pelaksana KB-Imunisasi
Poskesdes
Silirkrombang
9 Lutfi Evanurari, 1987111720232 VII Bidan Pelayanan KIA-
SST 12001 Terampil KB-Imunisasi di
Ponkesdes
Kesilir
 6

10 Khusnul Fitria, 19830616 Pengatur/II.C Bidan Pelayanan KIA-

A.md. Keb 201704 2 007 Pelaksana KB-Imunisasi
Poskesdes
Seneposari
11 Triasih, A.md. 19730522 Pengatur Muda Bidan Pelayanan KIA-
Keb 200801 2 007 Tk.I/II.B Pelaksana KB-Imunisasi
Pustu
Buluagung
12 Nurul faida, 1978040320190 Pengatur/II.C Bidan Pelayanan KIA-
A.md. Keb 52001 Penyelia KB-Imunisasi
Pustu Barurejo
1
13 Dwi Indah 199319213709 THL Bidan POS
Sari, A. Md. Nadir KESEHATAN
Keb MBAUNG

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan KIA,

KB, Imunisasi, Polindes dan Pustu:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosa dan
memberikan terapi di KIA, KB, Polindes dan Pustu sesuai SOP dan
algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, luka robek, luka bekas
operasi sesuai dengan standar perawatan luka
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pasien pada kasus :
 Pasien dengan dehidrasi berat

 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran

 Pasien dengan keluhan nyeri dada yang memberat

4. Tindakan medik yang boleh dilakukan :

 Dressing dan perawatan luka luar maupun luka bakar

 Haecting luka luar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangan infus
 Pemasangan kateter
 Melakukan tindakan nebulasi dengan alat nebulizer

 Imunisasi sesuai SOP pelayanan imunisasi

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan

dengan penuh tanggung jawab.

Siliragung, 03 Januari 2022

Mengetahui Yang memberi Pendelegasian
Kepala Puskesmas Siliragung

dr. Y. RONI SATRIO SUDARSIH, A.Md.Keb

PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C PENATA TK 1/ IIID
NIP. 19700711 200212 1 002 NIP. 19710830 199102 2 002
 7

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG
Jln. Slamet Riyadi No. 03 Siliragung - Banyuwangi 68488
Telepon : (0333) 710 648
email : pkm_siliragung@yahoo.com ; pkm.siliragung@gmail.com
www.pkm-siliragung.blogspot.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. ELVY HIDAYATI ERMIANA
NIP : 19740321 200801 2 015
Pangkat / Golongan : Penata / III.C
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Siliragung

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

NO NAMA PENDIDIKAN KOMPETENSI

1 SAMSUL HADI SPRG PERAWAT GIGI

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di

Pemeriksaan Gigi :
1. Pelayanan darurat mengurangi rasa sakit
2. Sebagai petugas administrasi dan pencatatan rekam medis untuk kasus-
kasus tertentu
3. Sterilisasi dan pemeliharaan alat
4. Pendidikan kesehatan gigi tentang cara menyikat gigi dan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut (penyuluhan di lapangan).
5. Asisten dokter gigi.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Siliragung, 03 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Siliragung Yang memberi pendelegasian

dr. Y. RONI SATRIO Drg. ELVY HIDAYATI ERMIANA

PEMBINA UTAMA MUDA/ IV C NIP. 19740321 200801 2 015
NIP. 19700711 200212 1 002
8