SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini PIHAK I :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Yang bertanda tangan di bawah ini PIHAK II :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Sehubungan dengan terjadinya lakalantas yang terjadi beberapa waktu yang lalu,
dengan ini kami telah sepakat berdamai sesuai kesepakatan bersama, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan kami sebagai pemilik kendaraan motor beat dan
vario ingin mengambil motor tersebut yang berada di polsek wonoayu. Kami sepakat
bahwa kami masing masing pemilik kendaraan tidak memiliki tuntutan di kemuadian
hari, Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau sejenisnya akan
menjadi tanggung jawab bersama dan akan di selesaikan dengan cara kekeluargaan.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk di gunakan kedua belah pihak dengan sebaik -
baiknya.

Sidoarjo, Juli 2023

PIHAK I PIHAK II

Materai

_____________________________

SAKSI I SAKSI II SAKSI III

____________________ ____________________ _____________________