SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01

BORANG INI DIKELUARKAN SECARA PERCUMA

DAN TIDAK BOLEH DIBUAT SALINAN / FOTOSTAT

BORANG PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT
NO. SIRI : PDT181252543

NAMA PEMOHON : MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN

NO. K/P : 920604035485

PARLIMEN/DUN : PASIR PUTEH

Borang adalah

KONSEP PROGRAM
Rumah sesebuah satu (1) tingkat
PERCUMA
SEMENANJUNG MALAYSIA / BERTIANG
3 Bilik tidur, 2 bilik air. Keluasan 1,000 kps / 900 kps

SABAH/SARAWAK/PULAU
3 Bilik tidur, 2 bilik air. Keluasan 850 kps / 750 kps

------------------------------------------------------------------------------------------------
*Rekabentuk tertakluk kepada kelulusan pihak pengurusan SPNB

HARGA RUMAH PEMBAYARAN BALIK PINJAMAN

SYARAT KELAYAKAN PEMOHON
1. Warganegara Malaysia.
2. Pemohon mestilah berumur 18 tahun dan ke atas
 Bagi Pemohon dari Semenanjung yang berumur melebihi 42
tahun, Pemohon Kedua yang berumur di antara 18 hingga 42
tahun diperlukan.
 Bagi Pemohon dari Sabah, Sarawak dan kawasan pulau yang
berumur melebihi 38 tahun, Pemohon Kedua yang berumur di
antara 18 hingga 38 tahun diperlukan.
3. Pendapatan bulanan seisi rumah tidak melebihi RM 3,000 sebulan.
4. Pemohon dan pasangan tidak memiliki rumah sendiri / atau memiliki
rumah usang / tidak sempurna.
5. Tanah / tapak cadangan mestilah bersesuaian dan bebas daripada
gadaian / bebanan ke atasnya. Jika pemohon bukan tuan punya
tanah, pemohon mestilah mendapat kebenaran daripada tuan punya
tanah yang dicadangkan.
6. Keluasan tanah tidak kurang daripada 3,600 kps (tertakluk kepada
rekabentuk)
7. Tertakluk kepada peruntukan kewangan.
SYARAT-SYARAT TAMBAHAN
1. Perlu menyediakan tapak cadangan termasuk jalan masuk untuk
pembinaan.
2. Perlu membuat penyambungan bekalan utiliti setelah rumah
disiapkan.
3. SPNB berhak untuk mendapatkan dokumen tambahan tertakluk
kepada keperluan dari masa ke semasa.
Harga Rumah, Ansuran Bulanan dan Jangkamasa Bayaran Balik
Pinjaman tertakluk kepada kelulusan pihak Kementerian / SPNB
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN:- (PENTING)
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan (Jika
Berkenaan)
 Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon kedua (Jika Berkaitan)
 Salinan Geran Hakmilik Tanah Terbaru
 Sijil Carian Rasmi yang terbaru dari Pejabat Tanah
 Salinan slip gaji (3 bulan terkini) / surat akuan sumpah
pendapatan / surat pengesahan pendapatan bagi
pemohon / pemohon kedua*
 Surat akuan sumpah / surat pengesahan tidak memiliki
rumah atau memiliki rumah usang*
 Surat akuan kebenaran pelepasan tuan punya tanah
 Salinan sijil nikah pemohon
 Borang Laporan Tapak Bergambar
NOTA :
 Surat Pengesahan pendapatan/ tidak memiliki rumah atau memiliki rumah
usang perlu disahkan melalui Penghulu / Ketua kampung / Pegawai
Profesional Kelas A
 Keperluan pemohon kedua adalah bertujuan untuk penyediaan insurans
(pinjaman) dan mewakili pemohon (jika perlu) bagi tujuan pembayaran
bulanan
SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD
Level 1, Block C, Dataran PHB, Saujana Resort, Seksyen U2,
40150 Shah Alam, Selangor
Tel : 03-7849 2000 Fax : 03-7849 2020
Emel : aduan@spnb.com.my / Laman Sesawang : www.spnb.com.my
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01

PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

BORANG PERMOHONAN

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 920604035485
K/P.(BARU) :___________________________

AM 29
4/6/1992 12:00:00UMUR:_________TAHUN
TARIKH LAHIR:__________________ JANTINA:____________ BANGSABumiputera Malaysian
:_____________ WARGANEGARA: ____________

Married
TARAF PERKAHWINAN:____________________ Mekanik
JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ 1,000.00
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
Lot1255 kg nara
ALAMAT SURAT MENYURAT: __________________________________________________________________________________________________
Sendiri
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

0145023673
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ asaphitam2099@gmail.com
E-MEL: ______________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN PEMOHON

NUR KHALEEDA BINTI CHE HASSA

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 930406036048
K/P.(BARU) :___________________________

06/04/1993
TARIKH LAHIR:__________________ 28
UMUR:_________TAHUN Malaysian
Bumiputera WARGANEGARA: ____________
JANTINA:____________ BANGSA :_____________

TARAF PERKAHWINAN:____________________ JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ PENDAPATAN BULANAN: RM___________

NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

0182976646
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ E-MEL: ______________________________________________

C. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON

\
JUMLAH TANGGUNGAN (Tidak termasuk Isteri/Suami/Anak yang sudah bekerja) ____ Orang
HUBUNGAN
BIL NAMA TANGGUNGAN NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN UMUR DENGAN
PEMOHON

1 MOHAMAD ZAYYAN AARIZ BIN MOHAMAD ZULKIFFLI

180918031101 3 Child

*Sekiranya ruangan tidak mencukupi sila kemukakan lampiran tambahan.

 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01/

PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

D. BUTIR-BUTIR PEMOHON KEDUA (JIKA PERLU) Nota: Jika Pemohon berumur melebihi 42/38 tahun

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. K/P.(BARU) :__________________________

TARIKH LAHIR:__________________ UMUR:_______TAHUN JANTINA:____________ BANGSA :__________ WARGANEGARA: _______________

TARAF PERKAHWINAN:____________________ JAWATAN/PEKERJAAN: ________________________ PENDAPATAN BULANAN: RM___________

ALAMAT SURAT MENYURAT: _________________________________________________________________________________________________

NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :_______________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ E-MEL: ______________________________________________

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :______________________________________________________________________________________________

E. BUTIR-BUTIR HAKMILIK TANAH / TAPAK

DM368
NO GERAN: __________________________________________________
PT3586
NO. LOT/PT :_________________________________________________
Pt3538 kg nara
TEMPAT / ALAMAT :________________________________________________________________________________________________________

Merkang
BANDAR/PEKAN/MUKIM: ___________________________________________ DAERAH : Pasir Puteh
______________________________________________

Kelantan Darul Naim

NEGERI : _________________________________________________________________________________________________________________

JUMLAH TUAN TANAH: __________ ORANG 389

LUAS TANAH : ____________________ KATEGORI TANAH : BANGUNAN
___________________________

MAKLUMAT TUAN TANAH :

HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TUAN TANAH NO. K/P NO. TELEFON
PEMOHON

NOR AFFIZA BINTI DAUD 860224035182 Ibu Saudara 0196378812

*Sekiranya ruangan tidak mencukupi sila kemukakan lampiran tambahan.

SAYA / KAMI MENGAKU BAHAWA PERMOHONAN DI ATAS ADALAH RUMAH PERTAMA UNTUK DIDIAMI SENDIRI DI TAPAK CADANGAN SEPERTI DI ATAS
YANG DITUNJUKKAN OLEH SAYA / WAKIL SAYA DI BAWAH PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT. SAYA/KAMI JUGA MENGAKUI BAHAWA TELAH CUKUP
UMUR DAN BEBAS DARIPADA HALANGAN UNDANG-UNDANG DAN TIADA SEBARANG TINDAKAN MAHKAMAH / PENGISYTIHARAN MUFLIS YANG TELAH
DIKENAKAN / SEDANG DIAMBIL KE ATAS SAYA / KAMI. SAYA / KAMI JUGA MENGAKUI SEMUA KETERANGAN DI ATAS ADALAH BETUL DAN BENAR SERTA
BOLEH DIGUNAPAKAI OLEH PIHAK SPNB BAGI TUJUAN KELULUSAN PERMOHONAN. JIKA PERMOHONAN SAYA / KAMI DILULUSKAN BERDASARKAN
MAKLUMAT YANG TIDAK BENAR, SAYA / KAMI FAHAM BAHAWA PIHAK SPNB BERHAK MEMBATALKAN / MENARIK BALIK PERMOHONAN TERSEBUT DAN
SEGALA KOS YANG TERLIBAT (YANG DIBIAYAI OLEH SPNB AKAN DITANGGUNG OLEH SAYA / KAMI. KEGAGALAN UNTUK MENJELASKAN BAYARAN BALIK
ATAU SEBARANG KOS YANG BERKAITAN BOLEH MENYEBABKAN TINDAKAN GUAMAN DAN / ATAU LELONGAN RUMAH DIAMBIL OLEH PIHAK SPNB. SAYA /
KAMI DENGAN INI FAHAM BAHAWA KELULUSAN PERMOHONAN INI TERTAKLUK KEPADA PERUNTUKAN KEWANGAN SYARIKAT DAN / ATAU SUBSIDI
KERAJAAN. SAYA / KAMI DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA SPNB ATAU WAKILNYA UNTUK MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN OLEH SAYA /
KAMI KEPADA PIHAK BERKAITAN ATAU MENDAPATKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG BERKENAAN. SAYA / KAMI MENGAKU BAHAWA BORANG INI
ADALAH HAKMILIK MUTLAK SPNB DAN PIHAK SPNB BERHAK MENOLAK PERMOHONAN INI PADA BILA-BILA MASA TANPA MEMBERI SEBARANG SEBAB.

__________________________ _________________________
TANDATANGAN PEMOHON TANDATANGAN PEMOHON KEDUA
TARIKH : TARIKH :

KAMI MENGANGGAP PIHAK TUAN / PUAN TELAH BACA DENGAN TELITI, FAHAM DAN BERSETUJU AKAN SEMUA TERMA-TERMA
DAN SYARAT-SYARAT YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PIHAK KAMI.
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01

PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

BUTIR-BUTIR SAUDARA TERDEKAT / WAKIL RUJUKAN YANG BOLEH DIHUBUNGI (PENTING)

BAHAGIAN A:
HUBUNGAN DENGAN NO TELEFON
BIL NAMA SAUDARA / WAKIL NO. K/P
PEMOHON (PENTING)
1 Khalijah binti daud 690210035262 Relative 01114149386
2 SAIFUL MAHADIR BIN KAMARUDIN 810530086193 Relative 0132111356
BAHAGIAN B:
TANDATANGAN
BIL NAMA KETUA KAMPUNG / KETUA TAMAN / WAKIL PENDUDUK NO TELEFON (PENTING)
PENGESAHAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERINGKAT /
NAMA ULASAN PENGESAHAN
PEGAWAI
Senarai Semak Borang/ Kelayakan dan Dokumentasi Permohonan
1. Kategori Borang: - Online Laman Sesawang / Manual*
2. No. Siri Borang - Ada / Tiada *
3. Tandatangan Pemohon / Pemohon Bersama - Ya / Tidak *
4. Dokumen Permohonan Lengkap / Tidak Lengkap
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan yang telah ditanda (silang)
(Jika Berkenaan)
 Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah yang telah ditanda (silang)
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon kedua / bersama (Jika perlu) yang telah ditanda (silang)
 Salinan Hakmilik Geran
 Sijil Carian Rasmi DENGAN INI SAYA
 Salinan slip gaji (3 bulan terkini) / surat akuan sumpah pendapatan / surat pengesahan MENYOKONG PENUH
PERMOHONAN INI
Semakan pendapatan bagi pemohon, pemohon kedua / bersama (Jika perlu) yang telah ditanda UNTUK:
Kelayakan &
Dokumentasi (silang)
DILULUSKAN / DITOLAK *
Permohonan  Surat akuan sumpah / surat pengesahan tidak memiliki rumah atau memiliki rumah usang

Pegawai  Surat akuan kebenaran pelepasan tuan punya tanah

Rumah Mesra  Salinan sijil nikah pemohon _______________
Rakyat
 Borang Laporan Tapak Bergambar NAMA :
TARIKH:
5. Warganegara - Malaysia / Penduduk tetap / Bukan Warganegara
6. Umur Pemohon -______________ Tahun (18 tahun ke atas)
7. Umur Pemohon II (Jika ada) -______________ Tahun (18 hingga 38 Tahun/ 42 Tahun)#
8. Pendapatan Seisi Rumah - RM___________ Sebulan (Tidak melebihi RM 3,000)
9. Status Kediaman - Menyewa / Menumpang / Sendiri (Usang) / Lain-lain* Nyatakan____________
10. Status Hakmilik - Kaveat / Cagaran / Bebas / Lain-lain*Nyatakan__________________________
11. Keluasan Tapak -______________ (>3,600 Kaki Persegi)
12. Ulasan Tambahan - _______________________________________________________________

DENGAN INI SAYA

MENYOKONG PENUH
1. Kelayakan Permohonan - Menepati Syarat / Tidak Menepati Syarat * PERMOHONAN INI
2. Dokumentasi - Lengkap / Tidak Lengkap * UNTUK:
3. Ulasan Tambahan -________________________________________________________________
Disahkan Oleh: DILULUSKAN / DITOLAK *
________________________________________________________________
Pengurusan RMR _______________
_________________________________________________________________ NAMA :
TARIKH :
NOTA: * Potong mana yang tidak berkenaan
 AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)

MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN

1. Saya ...............................................................…………………………….................
920604035485
[No.K/P:……………………...............] adalah seorang warganegara Malaysia
yang cukup umur dan sempurna akal dengan penuh kesedaran,
relahati tanpa sebarang tekana n, paksaan dan dorongan
mengaku, berikrar dan berjanji bahawa:-

2. Saya sedar dan akur bahawa saya adalah tertakluk kepada syarat-syarat
dan keperluan yang dikenakan dalam permohonan untuk mendapatkan
Rumah Mesra Rakyat daripada pihak Syarikat Perumahan Negara Berhad
(”SPNB”) dan saya percaya bahawa saya memenuhi syarat-syarat tersebut
dan adalah calon yang layak untuk menerima Rumah Mesra Rakyat
sekiranya permohonan saya diluluskan.
Mekanik
3. Saya bekerja sebagai ..................................................... dengan pendapatan
1,000.00
kasar sebulan RM....................... dan Pasangan saya bekerja sebagai
......................................................... dengan pendapatan kasar sebulan
RM........................ . Maka Pendapatan seisi rumah bulanan kami adalah
sebanyak RM....................... sebulan.
[Pendapatan kasar seisi rumah yang dimaksudkan ialah pendapatan kasar pemohon dan
pendapatan kasar pasangan pemohon. ]
[Pendapatan kasar pula bermaksud gaji pokok bagi pemohon yang mempunyai pendapatan
tetap dan jumlah pendapatan yang disahkan bagi pemohon yang tidak mempunyai
pendapatan tetap]

4. Saya telah berkahwin/janda/duda dan mempunyai ....................................

orang anak/tanggungan di bawah jagaan saya. (* potong mana tidak berkenaan)
[Tanggungan yang dimaksudkan adalah individu yang tinggal secara tetap bersama
pemohon.]

5. Saya dan pasangan (suami/isteri) serta pemohon bersama mengaku tidak

memiliki rumah sendiri atau tidak memiliki rumah sempurna untuk didiami.
[Rumah sempurna yang dimaksudkan ialah rumah yang terdiri daripada batu/kayu yang
mempunyai tiga bilik dan mempunyai bilik air serta tandas.]

6. Tapak cadangan adalah sesuai untuk pembinaan Rumah Mesra Rakyat dan
geran hakmilik mestilah sesuai untuk gadaian kepada SPNB .
[Tapak yang sesuai yang dimaksudkan adalah tapak yang rata dan sedia untuk pembinaan
yang berkeluasan tidak kurang 3,600 kps, mempunyai jalan masuk yang boleh dimasuki
kenderaan berat seperti lori/treler, mempunyai sumber air dan elektrik untuk kegunaan
kontraktor bagi tujuan pembinaan RMR, tiada semak/pokok atau sebarang binaan, tapak
bukan berpaya/berbukit/berlombong.]
[Geran hakmilik yang sesuai yang dimaksudkan mestilah geran yang asli, tiada gadaian
dengan institusi kewangan lain, tiada sebarang sekatan untuk gadaian, mendapat pelepasan
dari kesemua tuan tanah dan bukan di dalam urusan di Pejabat Tanah. ]

7. Saya dan pasangan bukanlah seorang yang bankrap/muflis atau masih

belum dilepaskan dari perintah kebankrapan yang dibuat oleh mana-mana
Mahkamah yang mempunyai bidangkuasa yang sedemikian sama ada
tempatan atau sebaliknya dan tidak terdapat apa-apa prosiding undang-
undang yang sedang dan akan diambil terhadap saya.

1
 AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)

8. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa boleh
membatalkan permohonan saya dan berhak untuk menuntut apa-apa
gantirugi dan kos yang berkaitan termasuk tetapi tidak terhad kepada
meneruskan tindakan undang-undang terhadap saya sekiranya maklumat-
maklumat deklarasi dan akuan yang saya berikan adalah tidak benar
dan/atau palsu.

9. Saya sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya untuk

menunjukkan tapak cadangan yang sah seperti yang dicadangkan di dalam
permohonan RMR dan dipersetujui oleh SPNB melalui surat
tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.

10. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa mempunyai
hak untuk membuat sebarang perubahan terhadap syarat-syarat dan terma-
terma yang berkaitan Program Rumah Mesra Rakyat .
[Perubahan syarat-syarat dan terma-terma yang dimaksudkan adalah seperti klausa
pada surat tawaran dan dokumen perjanjian, syarat-syarat kelayakan dan pinjaman
RMR, perubahan dari segi jenis bangunan dan jumlah kontrak, caj pengurusan, jumlah
dan tempoh pembiayaan pinjaman, insurans, sekuriti dan cagaran serta sebarang caj
yang berkaitan atau apa-apa sahaja yang SPNB fikirkan suaimanfaat ]

11. Saya sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
kenyataan di dalam surat akuan ini dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB
akibat dari deklarasi, maklumat-maklumat dan akuan palsu yang telah saya
berikan.

10 Saya sedar bahawa keputusan terhadap permohonan saya adalah tertakluk

kepada maklumat yang saya berikan di dalam surat akuan ini dan di dalam
permohonan RMR.

11 Saya juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan
didenda di bawah Seksyen 199 dan juga Seksyen 420 Kanun Keseksaan
sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan,
deklarasi,pengisytiharan, pernyataan, waad dan akuan palsu.

12 Saya dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan
bahawa segala yang disebut di atas adalah benar dan selaras dengan
peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.

Diikrarkan oleh; ]
]
Pada ] ………………………………………………..
Nama: MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN
No.K/P: 920604035485

Di hadapan,

………………………………………………
Pesuruhjaya Sumpah
2
 SURAT AKUAN

PELEP AS AN T UAN TAN AH untuk PROGRAM RUM AH M ESRA RAKY AT oleh

SYARIKAT PERUM AHAN NEG AR A BERHAD (“SPNB”)

S a ya / Kami, Tuan Tanah yang berdaftar dibawah pegangan

……………………........................................................................................................................................................
…….................…………………………………………………………...............................................(“Tanah Tersebut”)
s e s u n g g u h n ya d e n g a n p e n u h k e s e d a r a n , r e l a h a t i t a n p a s e b a r a n g t e k a n a n , p a k s a a n
dan dorongan mengaku, berikrar dan berjanji terhada p perkara-perkara berikut:
(PEMOHON)
1. Bahawa saya/kami membenarkan ………………………………..........................................……..……………
(No. K/P ..……..………………………………………………............……………………………….)
yang beralamat di ..……………………………………………………………..........………………….….
………………………………………………………………………………………......................………………......
membina sebuah Rumah Mesra Rakyat (“Rumah Tersebut”) di atas Tanah Tersebut di bawah Program
Rumah Mesra Rakyat;
2. Bahawa saya/kami memahami dan bersetuju sekiranya permohonan ini diterima dan diluluskan oleh SPNB,
saya/kami akan mematuhi segala terma-terma dalam dokumentasi perjanjian yang akan ditandatangani
dan bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya secara berasingan dan bersesama dengan
pemohon didalam proses permohonan Rumah Mesra Rakyat ini;
3. Bahawa saya/kami sedar dan akur bahawa sebaik sahaja kami menandatangani akuan bersumpah ini,
maka saya/kami bertanggungjawab untuk meneruskan proses menandatangani segala dokumentasi
perundangan yang berkaitan dan tidak akan membatalkan kebenaran/pelepasan untuk
pembinaan/cagaran ke atas hakmilik yang disebutkan di atas melainkan atas alasan yang dibenarkan
oleh pihak SPNB;

4. Bahawa saya/kami pada setiap masa akan mengecualikan SPNB daripada sebarang pertikaian,
perselisihan, tuntutan dan tindakan undang-undang diantara saya sebagai tuan tanah dengan pemohon
dan/atau dengan mana-mana pihak ketiga yang lain;

5. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sekiranya berlaku sebarang kemungkiran oleh saya dan/atau
pemohon, SPNB berhak pada bila-bila masa menguatkuasakan haknya dan/atau mengambil sebarang
tindakan undang-undang seperti yang dinyatakan dan dipersetujui didalam dokumentasi Perjanjian
dan/atau apa-apa peruntukkan undang-undang yang berkaitan;
6. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk menunjukkan tapak
cadangan yang sah seperti yang dicadangkan oleh pemohon di dalam permohonan RMR dan dipersetujui
oleh SPNB melalui surat tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.
7. Membuat akuan ini dengan penuh pengetahuan dan kesedaran bahawa Syarikat Perumahan Negara
Berhad (SPNB) (No. Syarikat : 444205-M) yang beralamat di Tingkat 8, Wisma Perkeso, Jalan Tun Razak,
50400 Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan, bergantung kepada pengakuan saya di sini dalam memberi
kemudahan subsidi perumahan kepada
…………………………………………………………………………..................…………………... ( P E M O H O N )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
…………………………………………………………………………..................…………………...
dan ……………………………………………………………………………………......................... ( P E M O H O N K E - 2 )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
dimana, bagi Tanah Tersebut, saya merupakan seorang Tu a n Ta n a h yang b e r d a f t a r ;
8. Pada setiap masa dan sehingga tarikh surat akuan ini dibuat, saya bukan seorang bankrup di bawah
undang-undang Malaysia dan tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan terhadap saya;
9. Pada setiap masa dan sehingga tarikh ini tiada apa-apa prosiding undang-undang dikenakan atau akan
dikenakan terhadap saya oleh mana-mana individu, bank, institusi kewangan, institusi korporat atau mana-
mana pihak yang tidak secara spesifik disebut di sini di dalam mana-mana mahkamah di Malaysia atau
mana-mana negeri;

Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
 SURAT AKUAN

PELEPASAN TUAN TANAH untuk PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT oleh SYARIKAT
PERUMAHAN NEGARA BERHAD (“SPNB”)

10. Akan memaklumkan kepada SPNB dalam masa tujuh (7) hari sekiranya saya mengetahui atau sedar akan
sesuatu petisyen bankrupsi difailkan terhadap saya;
11. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB akibat dari deklarasi, maklumat-
maklumat dan akuan palsu yang telah saya berikan.

12. Saya/Kami juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan didenda di bawah Kanun
Keseksaan sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan, deklarasi, pengisytiharan,
pernyataan, waad dan akuan palsu.

13. Saya/Kami dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan bahawa segala yang disebut
di atas adalah benar dan selaras dengan peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.

Diikrarkan oleh ]
]
pada hb 20 ]
di ]

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

Di hadapan

……………………………….
Pesuruhjaya Sumpah

Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-12
BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT

NEGERI : Kelantan Darul Naim PARLIMEN/DUN : PASIR PUTEH

NAMA PEMOHON : MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN NO. K.P : 920604035485

GAMBAR 1 : GAMBAR PEMOHON DI TAPAK CADANGAN

Nota : Sila lekatkan gambar tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.

Dengan ini, saya mengakui bahawasanya;

1. Tapak cadangan di atas adalah tapak yang sama di dalam Borang Permohonan RMR di
bawah no. pendaftaran geran hakmilik
…………………………………………………………………………...........................................
DM368
…………………………………………………………………………………………………...…….
2. Tapak di atas adalah sesuai dan akan/telah sedia untuk pembinaan RMR
3. Tapak di atas berkeluasan tidak kurang daripada 3,600 kps
4. Tanah di tapak cadangan telah mampat untuk pembinaan RMR
5. Tapak adalah : i) Bersemak samun Tidak bersemak samun
ii) Berpokok Tidak berpokok
iii) Mempunyai binaan Tiada binaan
(Tandakan () pada petak yang berkaitan)
Yang Benar,

…………………………………………
Nama Pemohon : MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN
Tarikh :
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-12
BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT

NEGERI : Kelantan Darul Naim PARLIMEN/DUN : PASIR PUTEH

NAMA PEMOHON : MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN NO. K.P : 920604035485

GAMBAR 2 : JALAN MASUK KE TAPAK CADANGAN

Nota : Sila lekatkan gambar jalan masuk ke tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.

Dengan ini, saya mengakui bahawasanya;

1. Jalan masuk di atas adalah ke tapak cadangan di bawah no. pendaftaran geran hakmilik
………………………………………………………………………………….……………………...
DM368
…………………………………………………………………………………………………...…….
2. Jalan masuk di atas boleh di lalui oleh kenderaan berat (lori / treler)
3. Jalan masuk di atas mempunyai kemudahan sumber air dan elektrik ke tapak untuk
kegunaan kontraktor bagi tujuan pembinaan RMR
4. Jalan masuk di atas mempunyai jarak sejauh …………km/meter ke tapak cadangan dari
jalan besar.

Yang Benar,

…………………………………………
Nama Pemohon : MOHAMAD ZULKIFFLI BIN KAMARUDDIN
Tarikh :