PARLIMEN/DUN : SETIU
SABAH/SARAWAK/PULAU
3 Bilik tidur, 2 bilik air. Keluasan 850 kps / 750 kps
Sila tandakan ruangan di bawah :
Jumlah bilangan bilik RMR yang diminati : 3 Bilik 4 Bilik
------------------------------------------------------------------------------------------------
*Rekabentuk tertakluk kepada kelulusan pihak pengurusan SPNB
PERCUMA
BORANG PERMOHONAN
A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
AM 45
8/4/1975 12:00:00UMUR:_________TAHUN
TARIKH LAHIR:__________________ JANTINA:____________ BANGSABumiputera Malaysian
:_____________ WARGANEGARA: ____________
Married
TARAF PERKAHWINAN:____________________ PEGAWAI KESELAMATAN
JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ 1,100.00
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
131/66 KAMPUNG TOK DOR 22020 JERTEH TERENGGANU
ALAMAT SURAT MENYURAT: __________________________________________________________________________________________________
OSG SECURITY TECHNOLOGY SERVICES SDN BHD
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________
06/04/1985
TARIKH LAHIR:__________________ 35
UMUR:_________TAHUN Malaysian
Bumiputera WARGANEGARA: ____________
JANTINA:____________ BANGSA :_____________
MENJUAL KUIH
TARAF PERKAHWINAN:____________________ JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ 400.00
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
PERCUMA
D. BUTIR-BUTIR PEMOHON KEDUA (JIKA PERLU) Nota: Jika Pemohon berumur melebihi 42/38 tahun
33
TARIKH LAHIR:__________________ UMUR:_______TAHUN Bumiputera
JANTINA:____________ BANGSA :__________ Malaysian
WARGANEGARA: _______________
Single
TARAF PERKAHWINAN:____________________ PENIAGA PASAR TANIPENDAPATAN BULANAN: RM___________
JAWATAN/PEKERJAAN: ________________________ 600
131/66 KAMPUNG TOK DOR 22020 JERTEH TERENGGANU
ALAMAT SURAT MENYURAT: _________________________________________________________________________________________________
TIADA
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :_______________________________________________________________________________________________
5552
NO GERAN: __________________________________________________
PT 10004
NO. LOT/PT :_________________________________________________
KG TOK DOR 22020 JERTEH , TERENGGANU
TEMPAT / ALAMAT :________________________________________________________________________________________________________
JABI
BANDAR/PEKAN/MUKIM: ___________________________________________ Besut
DAERAH : ______________________________________________
HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TUAN TANAH NO. K/P NO. TELEFON
PEMOHON
SAYA / KAMI MENGAKU BAHAWA PERMOHONAN DI ATAS ADALAH RUMAH PERTAMA UNTUK DIDIAMI SENDIRI DI TAPAK CADANGAN SEPERTI DI ATAS
YANG DITUNJUKKAN OLEH SAYA / WAKIL SAYA DI BAWAH PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT. SAYA/KAMI JUGA MENGAKUI BAHAWA TELAH CUKUP
UMUR DAN BEBAS DARIPADA HALANGAN UNDANG-UNDANG DAN TIADA SEBARANG TINDAKAN MAHKAMAH / PENGISYTIHARAN MUFLIS YANG TELAH
DIKENAKAN / SEDANG DIAMBIL KE ATAS SAYA / KAMI. SAYA / KAMI JUGA MENGAKUI SEMUA KETERANGAN DI ATAS ADALAH BETUL DAN BENAR SERTA
BOLEH DIGUNAPAKAI OLEH PIHAK SPNB BAGI TUJUAN KELULUSAN PERMOHONAN. JIKA PERMOHONAN SAYA / KAMI DILULUSKAN BERDASARKAN
MAKLUMAT YANG TIDAK BENAR, SAYA / KAMI FAHAM BAHAWA PIHAK SPNB BERHAK MEMBATALKAN / MENARIK BALIK PERMOHONAN TERSEBUT DAN
SEGALA KOS YANG TERLIBAT (YANG DIBIAYAI OLEH SPNB AKAN DITANGGUNG OLEH SAYA / KAMI. KEGAGALAN UNTUK MENJELASKAN BAYARAN BALIK
ATAU SEBARANG KOS YANG BERKAITAN BOLEH MENYEBABKAN TINDAKAN GUAMAN DAN / ATAU LELONGAN RUMAH DIAMBIL OLEH PIHAK SPNB. SAYA /
KAMI DENGAN INI FAHAM BAHAWA KELULUSAN PERMOHONAN INI TERTAKLUK KEPADA PERUNTUKAN KEWANGAN SYARIKAT DAN / ATAU SUBSIDI
KERAJAAN. SAYA / KAMI DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA SPNB ATAU WAKILNYA UNTUK MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN OLEH SAYA /
KAMI KEPADA PIHAK BERKAITAN ATAU MENDAPATKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG BERKENAAN. SAYA / KAMI MENGAKU BAHAWA BORANG INI
ADALAH HAKMILIK MUTLAK SPNB DAN PIHAK SPNB BERHAK MENOLAK PERMOHONAN INI PADA BILA-BILA MASA TANPA MEMBERI SEBARANG SEBAB.
__________________________ _________________________
TANDATANGAN PEMOHON TANDATANGAN PEMOHON KEDUA
TARIKH : TARIKH :
KAMI MENGANGGAP PIHAK TUAN / PUAN TELAH BACA DENGAN TELITI, FAHAM DAN BERSETUJU AKAN SEMUA TERMA-TERMA
DAN SYARAT-SYARAT YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PIHAK KAMI.
SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01
PERCUMA
BAHAGIAN A:
HUBUNGAN DENGAN NO TELEFON
BIL NAMA SAUDARA / WAKIL NO. K/P
PEMOHON (PENTING)
1 ZUHDI BIN ARIFFIN 640801115357 Relative 0129599432
2 ABDUL RAZAK BIN ARIFFIN 680724115017 Relative 0199641342
BAHAGIAN B:
TANDATANGAN
BIL NAMA KETUA KAMPUNG / KETUA TAMAN / WAKIL PENDUDUK NO TELEFON (PENTING)
PENGESAHAN
PERINGKAT /
NAMA ULASAN PENGESAHAN
PEGAWAI
Senarai Semak Borang/ Kelayakan dan Dokumentasi Permohonan
1. Kategori Borang: - Online Laman Sesawang / Manual*
2. No. Siri Borang - Ada / Tiada *
3. Tandatangan Pemohon / Pemohon Bersama - Ya / Tidak *
4. Dokumen Permohonan Lengkap / Tidak Lengkap
Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan yang telah ditanda (silang)
(Jika Berkenaan)
Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah yang telah ditanda (silang)
Salinan Kad Pengenalan Pemohon kedua / bersama (Jika perlu) yang telah ditanda (silang)
Salinan Hakmilik Geran
Sijil Carian Rasmi DENGAN INI SAYA
Salinan slip gaji (3 bulan terkini) / surat akuan sumpah pendapatan / surat pengesahan MENYOKONG PENUH
PERMOHONAN INI
Semakan pendapatan bagi pemohon, pemohon kedua / bersama (Jika perlu) yang telah ditanda UNTUK:
Kelayakan &
Dokumentasi (silang)
DILULUSKAN / DITOLAK *
Permohonan Surat akuan sumpah / surat pengesahan tidak memiliki rumah atau memiliki rumah usang
PERCUMA
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan : Umur : Tahun
Alamat :
Bangsa/Kaum : Agama :
Jantina : Tarikh KS :
5. Status Perkahwinan
o Bujang ○ Berkahwin ○ Ibu/Bapa Tunggal ○ Balu
4. Keluasan tanah
o Kurang setengah ekar (< 21,780 kps @ 2,024 mps)
o Setengah ekar – 1 ekar
o 1 ekar -5 ekar
o 5 ekar – 10 ekar
o 10 ekar ke atas
BIL. PERKARA 5 4 3 2 1
BIL. PERKARA 5 4 3 2 1
Nota : Segala maklumat yang diberikan adalah RAHSIA dan bertujuan untuk menambahbaik perkhidmatan syarikat serta tidak memberi kesan
kepada permohonan RMR anda
AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)
2. Saya sedar dan akur bahawa saya adalah tertakluk kepada syarat-syarat
dan keperluan yang dikenakan dalam permohonan untuk mendapatkan
Rumah Mesra Rakyat daripada pihak Syarikat Perumahan Negara Berhad
(”SPNB”) dan saya percaya bahawa saya memenuhi syarat-syarat tersebut
dan adalah calon yang layak untuk menerima Rumah Mesra Rakyat
sekiranya permohonan saya diluluskan.
PEGAWAI KESELAMATAN
3. Saya bekerja sebagai ..................................................... dengan pendapatan
1,100.00
kasar sebulan RM....................... dan Pasangan saya bekerja sebagai
MENJUAL KUIH
......................................................... dengan pendapatan kasar sebulan
400.00
RM........................ . Maka Pendapatan seisi rumah bulanan kami adalah
sebanyak RM....................... sebulan.
[Pendapatan kasar seisi rumah yang dimaksudkan ialah pendapatan kasar pemohon dan
pendapatan kasar pasangan pemohon. ]
[Pendapatan kasar pula bermaksud gaji pokok bagi pemohon yang mempunyai pendapatan
tetap dan jumlah pendapatan yang disahkan bagi pemohon yang tidak mempunyai
pendapatan tetap]
6. Tapak cadangan adalah sesuai untuk pembinaan Rumah Mesra Rakyat dan
geran hakmilik mestilah sesuai untuk gadaian kepada SPNB .
[Tapak yang sesuai yang dimaksudkan adalah tapak yang rata dan sedia untuk pembinaan
yang berkeluasan tidak kurang 3,600 kps, mempunyai jalan masuk yang boleh dimasuki
kenderaan berat seperti lori/treler, mempunyai sumber air dan elektrik untuk kegunaan
kontraktor bagi tujuan pembinaan RMR, tiada semak/pokok atau sebarang binaan, tapak
bukan berpaya/berbukit/berlombong.]
[Geran hakmilik yang sesuai yang dimaksudkan mestilah geran yang asli, tiada gadaian
dengan institusi kewangan lain, tiada sebarang sekatan untuk gadaian, mendapat pelepasan
dari kesemua tuan tanah dan bukan di dalam urusan di Pejabat Tanah. ]
1
AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)
8. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa boleh
membatalkan permohonan saya dan berhak untuk menuntut apa-apa
gantirugi dan kos yang berkaitan termasuk tetapi tidak terhad kepada
meneruskan tindakan undang-undang terhadap saya sekiranya maklumat-
maklumat deklarasi dan akuan yang saya berikan adalah tidak benar
dan/atau palsu.
10. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa mempunyai
hak untuk membuat sebarang perubahan terhadap syarat-syarat dan terma-
terma yang berkaitan Program Rumah Mesra Rakyat .
[Perubahan syarat-syarat dan terma-terma yang dimaksudkan adalah seperti klausa
pada surat tawaran dan dokumen perjanjian, syarat-syarat kelayakan dan pinjaman
RMR, perubahan dari segi jenis bangunan dan jumlah kontrak, caj pengurusan, jumlah
dan tempoh pembiayaan pinjaman, insurans, sekuriti dan cagaran serta sebarang caj
yang berkaitan atau apa-apa sahaja yang SPNB fikirkan suaimanfaat ]
11. Saya sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
kenyataan di dalam surat akuan ini dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB
akibat dari deklarasi, maklumat-maklumat dan akuan palsu yang telah saya
berikan.
11 Saya juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan
didenda di bawah Seksyen 199 dan juga Seksyen 420 Kanun Keseksaan
sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan,
deklarasi,pengisytiharan, pernyataan, waad dan akuan palsu.
12 Saya dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan
bahawa segala yang disebut di atas adalah benar dan selaras dengan
peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.
Diikrarkan oleh; ]
]
Pada ] ………………………………………………..
Nama: ZAINUDIN BIN ARIFFIN
No.K/P: 750408115147
Di hadapan,
………………………………………………
Pesuruhjaya Sumpah
2
SURAT AKUAN
4. Bahawa saya/kami pada setiap masa akan mengecualikan SPNB daripada sebarang pertikaian,
perselisihan, tuntutan dan tindakan undang-undang diantara saya sebagai tuan tanah dengan pemohon
dan/atau dengan mana-mana pihak ketiga yang lain;
5. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sekiranya berlaku sebarang kemungkiran oleh saya dan/atau
pemohon, SPNB berhak pada bila-bila masa menguatkuasakan haknya dan/atau mengambil sebarang
tindakan undang-undang seperti yang dinyatakan dan dipersetujui didalam dokumentasi Perjanjian
dan/atau apa-apa peruntukkan undang-undang yang berkaitan;
6. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk menunjukkan tapak
cadangan yang sah seperti yang dicadangkan oleh pemohon di dalam permohonan RMR dan dipersetujui
oleh SPNB melalui surat tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.
7. Membuat akuan ini dengan penuh pengetahuan dan kesedaran bahawa Syarikat Perumahan Negara
Berhad (SPNB) (No. Syarikat : 444205-M) yang beralamat di Tingkat 8, Wisma Perkeso, Jalan Tun Razak,
50400 Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan, bergantung kepada pengakuan saya di sini dalam memberi
kemudahan subsidi perumahan kepada
…………………………………………………………………………..................…………………... ( P E M O H O N )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
…………………………………………………………………………..................…………………...
dan ……………………………………………………………………………………......................... ( P E M O H O N K E - 2 )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
dimana, bagi Tanah Tersebut, saya merupakan seorang Tu a n Ta n a h yang b e r d a f t a r ;
8. Pada setiap masa dan sehingga tarikh surat akuan ini dibuat, saya bukan seorang bankrup di bawah
undang-undang Malaysia dan tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan terhadap saya;
9. Pada setiap masa dan sehingga tarikh ini tiada apa-apa prosiding undang-undang dikenakan atau akan
dikenakan terhadap saya oleh mana-mana individu, bank, institusi kewangan, institusi korporat atau mana-
mana pihak yang tidak secara spesifik disebut di sini di dalam mana-mana mahkamah di Malaysia atau
mana-mana negeri;
Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
SURAT AKUAN
PELEPASAN TUAN TANAH untuk PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT oleh SYARIKAT
PERUMAHAN NEGARA BERHAD (“SPNB”)
10. Akan memaklumkan kepada SPNB dalam masa tujuh (7) hari sekiranya saya mengetahui atau sedar akan
sesuatu petisyen bankrupsi difailkan terhadap saya;
11. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB akibat dari deklarasi, maklumat-
maklumat dan akuan palsu yang telah saya berikan.
12. Saya/Kami juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan didenda di bawah Kanun
Keseksaan sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan, deklarasi, pengisytiharan,
pernyataan, waad dan akuan palsu.
13. Saya/Kami dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan bahawa segala yang disebut
di atas adalah benar dan selaras dengan peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.
Diikrarkan oleh ]
]
pada hb 20 ]
di ]
………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)
………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)
………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)
………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)
Di hadapan
……………………………….
Pesuruhjaya Sumpah
Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-12
BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT
Nota : Sila lekatkan gambar tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.
…………………………………………
Nama Pemohon : ZAINUDIN BIN ARIFFIN
Tarikh :
SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-12
BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT
Nota : Sila lekatkan gambar jalan masuk ke tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.
Yang Benar,
…………………………………………
Nama Pemohon : ZAINUDIN BIN ARIFFIN
Tarikh :