FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENG

SESUAI INDIKASI
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER NAMA PETUGAS
YA

1 9/1/2023 09.30 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Hestina Theresia Nula Kedang √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

2 9/7/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Natalia Nona Wati √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

3 9/14/2023 11.35 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Basilia Merlyana √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

4 9/21/2023 11.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Fransiska Lilyani √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba
5 9/30/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Anyela Ratna √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

CATATAN : NAMA RUANGAN JENIS APD 2. Keterangan :

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis APD LEVEL 1 Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum masker bedah 3ply Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi sarung tangan
4. Ruang Pemeriksaan Khusus baju kerja
5. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
6. Ruang Farmasi
7. Ruang rawt pasca persalinan normal
APD LEVEL 2
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat Pelindung mata
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut masker bedah
10. Ruang Persalinan sarung tangan
11. Ruang Laboratorium penutup kepala
SI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP

SESUAI INDIKASI
TIDAK

Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENG

SESUAI INDIKASI
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER NAMA PETUGAS
YA

Selviana Sero Maria

1 9/1/2023 09.30 Ruang Rawat Pasca Persalinan Normal Maria Erni Candrayanti Ngole √
Anggelina Adriani Rini Eliseus
Labor Maria Erni Moat Gete

2 9/7/2023 10.00 Ruang Rawat Pasca Persalinan Normal Maria Erni Yuliati Rislinda √
Anggelina Adriani Rini Eliseus
Labor Maria Erni Moat Gete

3 9/14/2023 11.35 Ruang Rawat Pasca Persalinan Normal Maria Erni Theresia Helena Nona Sadipun √

Anggelina Adriani Rini Eliseus

Labor Maria Erni Moat Gete

4 9/21/2023 11.00 Ruang Rawat Pasca Persalinan Normal Maria Erni Agustina Sarina √

Anggelina Adriani Rini Eliseus

Labor Maria Erni Moat Gete
5 9/30/2023 10.00 Ruang Rawat Pasca Persalinan Normal Maria Erni Maria Rerianti Delang √

Labor Maria Erni Eliseus Moat Gete

CATATAN : NAMA RUANGAN JENIS APD 2. Keterangan :

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis APD LEVEL 1 Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum masker bedah 3ply Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi sarung tangan
4. Ruang Pemeriksaan Khusus baju kerja
5. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
6. Ruang Farmasi
7. Ruang rawt pasca persalinan normal
APD LEVEL 2
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat Pelindung mata
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut masker bedah
10. Ruang Persalinan sarung tangan
11. Ruang Laboratorium penutup kepala
SI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP

SESUAI INDIKASI
TIDAK

Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENG

SESUAI INDIKASI
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER NAMA PETUGAS
YA

1 9/1/2023 09.30 Ruangan Pendaftaran dan RM Maria Eugenia Wonga Nua Hestina Theresia Nula Kedang √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Farmasi Maria Eugenia Wonga Nua dan Maria Nggita Ngumba

2 9/7/2023 10.00 Ruangan Pendaftaran dan RM Maria Eugenia Wonga Nua Natalia Nona Wati √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Farmasi Maria Eugenia Wonga Nua dan Maria Nggita Ngumba

3 9/14/2023 11.35 Ruangan Pendaftaran dan RM Maria Eugenia Wonga Nua Basilia Merlyana √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Farmasi Maria Eugenia Wonga Nua dan Maria Nggita Ngumba

4 9/21/2023 11.00 Ruangan Pendaftaran dan RM Maria Eugenia Wonga Nua Fransiska Lilyani √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Farmasi Maria Eugenia Wonga Nua dan Maria Nggita Ngumba
5 9/30/2023 10.00 Ruangan Pendaftaran dan RM Maria Eugenia Wonga Nua Anyela Ratna √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Farmasi Maria Eugenia Wonga Nua dan Maria Nggita Ngumba

CATATAN : NAMA RUANGAN JENIS APD 2. Keterangan :

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis APD LEVEL 1 Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum masker bedah 3ply Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi sarung tangan
4. Ruang Pemeriksaan Khusus baju kerja
5. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
6. Ruang Farmasi
7. Ruang rawt pasca persalinan normal
APD LEVEL 2
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat Pelindung mata
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut masker bedah
10. Ruang Persalinan sarung tangan
11. Ruang Laboratorium penutup kepala
SI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP

SESUAI INDIKASI
TIDAK

Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENG

SESUAI INDIKASI
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER NAMA PETUGAS
YA

1 9/1/2023 09.30 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Hestina Theresia Nula Kedang √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

2 9/7/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Natalia Nona Wati √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

3 9/14/2023 11.35 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Basilia Merlyana √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

4 9/21/2023 11.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Fransiska Lilyani √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba
5 9/30/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Anyela Ratna √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

CATATAN : NAMA RUANGAN JENIS APD 2. Keterangan :

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis APD LEVEL 1 Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum masker bedah 3ply Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi sarung tangan
4. Ruang Pemeriksaan Khusus baju kerja
5. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
6. Ruang Farmasi
7. Ruang rawt pasca persalinan normal
APD LEVEL 2
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat Pelindung mata
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut masker bedah
10. Ruang Persalinan sarung tangan
11. Ruang Laboratorium penutup kepala
SI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP

SESUAI INDIKASI
TIDAK

Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENG

SESUAI INDIKASI
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER NAMA PETUGAS
YA

1 9/1/2023 09.30 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Hestina Theresia Nula Kedang √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

2 9/7/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Natalia Nona Wati √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

3 9/14/2023 11.35 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Basilia Merlyana √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

4 9/21/2023 11.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Fransiska Lilyani √

drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega

Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba
5 9/30/2023 10.00 Ruangan Tindakan Dan Gawat Darurat dr. Melati P.I.S Sitorus Anyela Ratna √
drg.Oktavianus Ewaldus Seda Sega
Ruangan Poli Gigi dr. Melati P.I.S Sitorus dan Maria Nggita Ngumba

CATATAN : NAMA RUANGAN JENIS APD 2. Keterangan :

1. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis APD LEVEL 1 Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
2. Ruang Pemeriksaan Umum masker bedah 3ply Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi sarung tangan
4. Ruang Pemeriksaan Khusus baju kerja
5. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
6. Ruang Farmasi
7. Ruang rawt pasca persalinan normal
APD LEVEL 2
8. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat Pelindung mata
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut masker bedah
10. Ruang Persalinan sarung tangan
11. Ruang Laboratorium penutup kepala
SI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

PENGGUNAAN APD LENGKAP

SESUAI INDIKASI
TIDAK

Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi