Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Saparua

Nomor : 445.2-25/RSUD.S/PEP.TDD/XII/2023
Tanggal : 1 Desember 2023
Tentang : PENETAPAN ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT TAHUN 2023 YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
DI RSUD SAPARUA

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN LAFKI

BAB STANDAR ELEMEN PENILAIAN DASAR PERTIMBANGAN SETUJU/TIDAK PENJELASAN
SETUJU
HPK HPK 4 EP C Bukti adanya keterlibatan peserta didik, RSUD Saparua bukan
mahasiswa dalam proses perawatan berupa Rumah Sakit Pendidikan
general consent
PAP PAP 2 EP 2.1 Bukti adanya penyelenggaraan pelayanan sesuai RSUD Saparua tidak
B tingkat jenis pelayanan berupa menyelenggarakan
- Klinik Geriatri pelayan berupa :
- Pelayanan Home Care - Klinik Geriatri
- Rawat inap geriatri - Pelayanan Home
- Klinik asuhan siang Care
- Rawat inap geriatri
- Klinik asuhan siang

AKP AKP 1 EP 1.2 Ruangan Icu RSUD Saparua Tidak

 memiliki ruangan ICU
AKP 2 EP B Pendaftaran Online RSUD Saparua belum
memiliki akses pendaftaran
online
AKP 5.2 EP D Regulasi dokter keluarga RSUD Saparua belum
memiliki Kerjasama
dengan dokter keluarga
AKP 6 EP C Tentang kerja sama jasa transportasi pasien RSUD Saparua tidak
memiliki kerja sama
dengan transport luar
SKP SKP 3 EP 3.1 Bukti Adanya Penerapan Protokol Koreksi RSUD Saparua Tidak
Hipokalemia, Hiponateermia, dan Hipofostfatemia menerapkan protocol
Koreksi Hipokalemia,
Hiponateermia, dan
Hipofostfatemia
PP PP 1 EP 3.7 B Bukti Lab melakukan pemantapan mutu eksternal RSUD saparua tidak
bekerjasama dengan pihak
eksternal untuk melakukan
pemantapan mutu
PP 3 EP 3.8 Rumah Sakit bekerjasama dengan Labratorium Tidak ada MOU
rujukan yang terakreditasi
PP 4 Pelayanan Radiologi klinik RSUD Saparua tidak
 melakukan pelayanan
radiologi karena
keterbatasan sdm dan
fasilitas
PAB PAB 7 EP 2 Panduan Pemakian implant bedah RSUD Saparua tidak
melakukan pelayanan
implant bedah
PKPO PKPO 3.1 EP Radioaktif RSUD Saparua tidak
B melakukan pelayanan
radioaktif karena
keterbatasan sdm dan
fasilitas
PKPO 3.1 EP Tentang obat Penelitian RSUD Saparua tidak
C melakukan penelitian
dalam fasilitas Kesehatan
PKPO 5 EP C Bukti pelatihan dispensing obat steril RSUD Saparua tidak
melakukan pelatihan
dispensing obat steril
karena keterbatasan sdm
dan fasilitas
PKPO 5 EP D Bukti staf berkompeten untuk pencampuran obat RSUD Saparua tidak
steril memiliki staf berkompeten
 terkait pelatihan
pencampuran obat steril
PKPO 5 EP E Fasiltas dispensing obat steril RSUD Saparua tidak
memiliki fasilitas
dispensing obat steril
MRMIK MRMIK 1 EP Bukti adanya program penelitian dan Pendidikan Rumah sakit tidak
E di Rumah Sakit termasuk RS Pendidikan
sehingga tidak di lakukan
program penelitian di
Rumah Sakit
MRMIK 1 EP Bukti adanya program pelatihan SIMRS Tidak ada SIMRS di
F Rumah Sakit
permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
untuk anggaran tahun
depan
MRMIK 13 EP Bukti bahwa penerapan SIMRS sesuai dengan Tidak ada SIMRS di
B ketentuan perundang-undangan Rumah Sakit
permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
untuk anggaran tahun
depan
MRMIK 13 EP Bukti bahwa data dan informasi klinis dan non Tidak ada SIMRS di
C klinis di intergasikan (SIMRS) Rumah Sakit
permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
untuk anggaran tahun
depan
MRMIK 13 EP Bukti bahwa data serta informasi klinis dan non Tidak ada SIMRS di
D klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit
untuk mendukung pengambilan keputusan permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
untuk anggaran tahun
depan
MRMIK 13 EP Bukti penerapan proses untuk menilai efektifitas Tidak ada SIMRS di
E sistem rekam medis elektronik dan melakukan Rumah Sakit
Upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
untuk anggaran tahun
depan
MRMIK 13.1 Bukti SIMRS Tidak ada SIMRS di
Rumah Sakit
permasalahan anggaran,
tetapi sudah diusulkan
 untuk anggaran tahun
depan
KPS KPS 7 EP D Kontrak paru waktu yang diberi orentasi Karena tidak memiliki paru
waktu
KPS 9 EP E Bukti adanya pelaksanaan evaluasi, konseling, Karena tidak ada staf yg
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar infeksi
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja
KPS 9 Ep G Bukti adanya pelaksanaan evaluasi konseling dan Karena tidak ada laporan
tata laksana lebih lanjut untuk staf yang pasien yg cedera sehingga
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di evaluasi tidak dilakukan
tempat kerja
KPS 8 EP C Regulasi tentang program pelatihan ulang BHD Baru dilakukan pelatihan
atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka BHD, < 2 tahun
waktu sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui
KPS 10.1 EP Bukti adanya pengangkatan tenaga medis tidak Semua tenaga medis
B dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda menyertakan izin/surat
registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama tanda registrasi.
yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga
medis dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua
 kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya,
berupa dokumen persyaratan kredesial.
KPS 10.1 EP Bukti adanya pelaksanaan supervisi kepada Tenaga medis yg
C tenaga medis yang belum mendapatkan dikredensial mendapatkan
kewenangan mandiri dilakukan supervisi dengan kewenangan mandiri
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
staf tersebut berupa laporan supervise
KPS 13 EP 1 Bukti adanya penilaian praktik profesional Tenaga medis RSUD
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit Saparua, baru dilakukan
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, kredensial sehingga belum
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat mencapai 3 tahun untuk
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi rekredensial
(berkurang atau bertambah) berupa hasil
rekredensial tenaga medis
KPS 13 EP 2 Bukti dalam berkas tenaga medis dalam file Tenaga medis RSUD
kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga Saparua, baru dilakukan
medis untuk semua rekredensial kredensial sehingga belum
mencapai 3 tahun
rekredensial
KPS 13 EP 3 Bukti adanya pemberian kewenangan klinis Tenaga medis RSUD
 tambahan didasarkan atas kredensial yang telah Saparua, tidak
diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi mendapatkan tambahan
penyelenggara pendidikan atau pelatihan wewenang, karena jika
melebihi kewenangan
klinis, maka akan dirujuk.
PMKP PMKP 8 EP 2 Bukti RCA RSUD Saparua tidak
memiliki insiden RCA
PMKP 9 EP 2 Bukti tentang investigasi komperhensif (RCA) RSUD Saparua tidak
memiliki investigasi
komperhensif (RCA)
TKRS TKRS 15 Bukti penetapan penanggung jawab penelitian di RSUD Saparua tidak
rumah sakit melakukan penelitian
MFK MFK 9 EP 4 Pelatihan Simulasi penanggulangan bencana RSUD Saparua tidak
melakukan simulasi
penanggulangan bencana
MFK 10 EP 1 Penilaian Resiko prakontruksi terkait rencana RSUD Saparua tidak
konstruksi memiliki resiko
prakontruksi terkait
rencana konstruksi
MFK 10 EP 2 Hasil penilaian resiko prakontruksi RSUD Saparua tidak
memiliki penilaian resiko
prakontruksi
MFK 10 EP 3 Bukti adanya tindakan berdasarkan hasil penilaian RSUD Saparua tidak
resiko untuk meminimalkan resiko selama memiliki penilaian resiko
pembokaran, konstruksi dan renovasi pembongkaran konstruksi
dan renovasi
MFK 10 EP 4 Bukti adanya kepatuhan kontraktor RSUD Saparua tidak
meminimalkan resiko selama pembokaran, memiliki audit kepatuhan
konstruksi, dan renovasi berupa audit kepatuhan kontraktor
kontraktor
MFK 11 EP 1- Bukti adanya semua staf telah diberikan pelatihan RSUD saparua tidak
8 program MFK melakukan pelatihan
program MFK

Ditetapkan di Saparua
Pada tanggal, 1 Desember 2023
Plt.Direktur RSUD Saparua

Andreson Souisa, SE
NIP :19730422 199303 100 2