PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN MARGO TABIR

DESA SUMBER AGUNG

Jln. Mursyid No 04, Kode Pos 37353

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN BIDANG FISIK TANAH (SPORADIK)
NO. /SA/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASTUBI
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT. 06 Desa Sumber Agung, Kecamatan Margo Tabir,
Kab. Merangin

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah memiliki kebun sawit yang
terletak di :

Wilayah : Sumber Agung

Kecamatan : Margo Tabir
Kabupaten : Merangin
Luas : ± 3,5 Ha
Status Tanah : Milik Sendiri
Dipergunakan Untuk : Lahan Perkebunan Sawit

Dengan batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Cino

- Sebelah Timur : Sutik
- Sebelah Selatan : Sumanto
- Sebelah Barat : Kabul

Riwayat Penguasaan bidang tanah tersebut, diuraikan sebagai berikut :

- Tanah Tersebut Merupakan Tanah Orang tua Saya yang bernama Sukiban
- Kemudian di berikan Kepada Saya Anak (KASTUBI)
- Yang saat ini saya jadikan Lahan Perkebunan Sawit
- Sampai Saat ini saya telah menguasai tanah tersebut secara terus menerus, tidak
dijadikan Jaminan Suatu hutang dan tidak dalam sengketa

Pernyataan saya diatas di benarkan oleh 2 (dua) orang saksi yaitu :

1. Nama : Sutarjo
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumber Agung, , Kecamatan Margo Tabir,
Kab. Merangin
2. Nama : FUJI
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sumber Agung, , Kecamatan Margo Tabir,
Kab. Merangin

Sumber Agung, 03 Maret

2022 Yang membuat
Pernyataan,

KASTUBI

SAKSI-SAKSI

1. SUTARJO (.......................) 2. FUJI (..........................)

SAKSI PIHAK PERBATASAN

1. CINO (.......................) 2. SUTIK (..........................)

3 SUMANTO (.......................) 4. KABUL (..........................)

DIKETAHUI
KEPALA DESA SUMBER AGUNG

PRIYANTO
 GAMBAR KASAT MATA

I
CINO

VII

SUTIK
VI

KABUL

V II

IV III

SUMANTO

DIKETAHUI
KEPALA DESA SUMBER AGUNG

PRIYANTO