Lampiran VI

Pengumuman Ketua Panitia Panitia Seleksi JPT Pratama SEKDA Kota Balikpapan
Nomor : 21 /PANSEL-BPN/ IX /2022
Tanggal : 12 September 2022

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI

POLITIK DAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK MANAPUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Perangkat Daerah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau

menjadi anggota Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota
legislative Partai Politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kota Balikpapan, dan dibuat dalam keadaan
sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyaaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar.

……………………,……………2022

Materai

Rp.10.000,-

Nama
NIP.