PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIBAREK
Alamat: Jl. Trans Wamena – Jayapura KM. 11

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NOMOR : 445/ 6 / PKM-LBR / III / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Pemerintah pada Puskesmas Libarek menerangkan
dengan sebenarnya dan dengan mengingat Sumpah dan Janji sewaktu menerima Jabatan
Kedokteran bahwa:

Nama : FERDITA A. URY, A.Md. Kep

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 Tahun

Alamat : Jl. Trikora Wamena

Keperluan : Persyaratan Pengurusan Surat Ijin Praktek (SIP)

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti, ternyata bahwa yang tersebut namanya di
atas KESEHATANNYA BAIK.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

NB: Surat keterangan pemeriksaan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak
diterbitkan SKPK ini.

Di Keluarkan di : Libarek
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

Dokter Yang memeriksa,

dr. CLAUDIO. R. O. F. LANGI

NIP. 19860618 202011 1 003