Indikator Klinik

WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

Bulan :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal Pengumpulan :
Numerator (N) & Denuminator
No Judul Indikator
(D) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL Capaian Standar
Jumlah pasien gawat, darurat,

N dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam
Emergency respon waktu < 5 menit.
1 100%
time
Jumlah seluruh pasien gawat,

D darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah
sakit tersebut
jumlah form informed
N consent yang tidak lengkap
Ketidaklengkapan
2 jumlah seluruh pasien yg 1%
informed consent
mendapat tindakan
D kedokteran selama 1 bulan
Kematian pasien di jumlah pasien meninggal

IGD (sejak pasien di IGD <8 jam
datang ke IGD) N
3 2.5%
jumlah keseluruhan
pasien yg kunjungan di
D IGD
Penanggung Jawab Kepala Ruangan
( ) ( )
Bulan :
UNIT RAWAT INAP RINDU V
No Judul Indikator
jumlah asessmen lengkap
dilakukan oleh tenaga
medis yg dilakukan dlm 24
N jam setelah px masuk rawat
Kelengkapan asesmen
medis dalam waktu 24 inap dlm waktu 1 bulan
1 100%
jam setelah pasien
masuk rawat inap
jumlah total px masukrawat

D inap dlm waktu 24 jam, dalam
1 bulan
jumlah status pasien yg
tidak ada dokumentasi
asessmen nyeri awal
Ketidakpatuhan N maupun ulang sesuai
pendokumentasian panduan manajemen nyeri
2 asesmen nyeri secara perbulan 2%
kontinyu di status
pasien
jumlah seluruh pasien dg
D keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
jumlah kesalahan
N penyediaan perbekalan
Kesalahan jumlah
3 penyerahan permintaan/perbekalan & 0%
perbekalan farmasi bentuk resep & formulir
D permintaan pada bulan
tersebut
jumlah
N kesalahan/ketidaktepatan
pemb. Obat 5 benar
Ketidaktepatan
4 pemberian obat jumlah total 2%
(5benar) kesalahan/ketidaktepatan
D pemb. Obat dlm bulan
tersebut
jumlah pasien yang
N mengalami reaksi tranfusi
darah per bulan
Kejadian reaksi
5 0%
transfusi jumlah pasien yang
D mendapat transfusi dalam 1
bulan
jumlah pasien yang
N mengalami IDO
Infeksi Daerah
6 2%
Operasi (IDO) jumlah seluruh pasien
D operasi 1 bulan
Infeksi luka kejadian plebitis

infus/ILO/Plebitis N
7 20‰
jumlah seluruh pasien yang
D dipasang infus
N Kejadian ISK
Infeksi saluran kemih jumlah seluruh pasien yang
8 10%
(ISK) D dipasang catheter urine
dalam 1 bulan
Pasien stroke jumlah pasien stroke
ischemic yang tidak ygtidak mendapatkan
mendapatkan N edukasi ttg stroke slma
terapi anti trombotik menjalani rawat inap slm
9 pada saat keluar 1bulan 0%
RS
jumlah seluruh pasien
D stroke dirawat inap dlm
Bulan tersebut
Pasien stroke yang jumlah pasien stroke yg
tidak mendapatkan tidak mendapatkan
edukasi selama N edukasi ttg stroke slma
perawatan di menjalani rawat inap slm
10 rumah sakit 1bulan 0%

D stroke dirawat inap dlm
bulan tersebut
jumlah pasien yang
N mengalami perawatan
ulang
Angka perawatan
11 jumlah keseluruhan yg 0.50%
ulang
dirawat dg permintaan
D sendiri,ulang,direncanaka
n dlm 1 bulan
Kejadian pulang jumlah Pasien pulang
atas permintaan N atas permintaan sendiri
12 sendiri 1%
total pasien dalam 1
D bulan
( ) ( )
Bulan :
UNIT GIZI
No Judul Indikator
jumlah pasien non diit
yang tidak menghabiskan
makan siangnya >1/2
N
porsi per bulan
1
Sisa makan siang 5%
pasien non diit
jumlah pasien non diit
rawat inap yang makan
D siang dalam bulan
tersebut
jumlah ketidaksesuaian
N diit yang diterima yang
Kesalahan diit dituliskan dokter
2 0%
pasien Jumlah porsi makanan
D diit dalam bulan tersebut
( ) ( )
Bulan :
INSTALASI BEDAH SENTRAL
No Judul Indikator
Tidak dilakukannya jumlah paseien yang tidak
penandaan lokasi N dilakukan penandaan lokasi
operasi op
1 >2
jumlah seluruh pasien yang
D dilakukan op dalam 1 bulan
Operasi ulang dg jumlah paseien yang

diagnosa sama dan N dilakukan ulang op
2 atau komplikasinya jumlah seluruh pasien yang 0%
jumlah insiden salah

N prosedur op pada pasien
Kesalahan prosedur
3 jumlah seluruh insiden 0%
operasi
D salah prosedur op pada
pasien dalam 1 bulan
jumlah pasien yang
N mengalami kesalahan lokasi
operasi
Kesalahan Lokasi
4 0%
Operasi jumlah seluruh pasien yang
N Jumlah pasien yang waktu

Penundaan operasi jadwal operasinya berubah
5 elektif 5%
D
Jumlah pasien operasi elektif
keterlambatan waktu N Penundaan pasien >30menit

6 mulai operasi >30 setelah pembiusan 2%
menit
D Jumlah pasien yang dilakukan
pembiusan
N Jumlah pasien pembedahan
Angka kelengkapan diruang operasi yang telah
pengisian surgical diisi lengkap checklist
7 checklist dikamar 100%
keselamatan pasiennya sesuai
operasi tahapan oleh petugas tertentu
disertai tanda tangan dan
penulisan jam pengisian
D
Jumlah pasien pembedahan
diruang operasi
Kesalahan diagnosa insiden pasien yang
pre dan post op mengalami kesalahan
N
diagnosa pre dan post
8 0%
insiden kesalahan diagnosis
D pra operasi dalam bulan
tersebut
Ketidaklengkapan Jumlah pasien yang tidak

asesmen pre N dilakukan asesmen pre
anestesi anaestesi secara lengkap
9 1%
Jumlah pasien operasi
D dengan anestesi dalam
bulan tersebut
Pengumpul Data Kepala Ruangan
( ) ( )
Bulan :
UNIT RAWAT INAP NEONATUS
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Denuminator (D) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL Capaian Standar
jumlah asessmen
lengkap dilakukan oleh
tenaga medis yg
Kelengkapan N dilakukan dlm 24 jam
asesmen medis setelah px masuk rawat
1 dalam waktu 24 inap dlm waktu 1 bulan 100%
jam setelah pasien
masuk rawat inap
jumlah total px masuk
D rawat inap dlm waktu 24
jam, dalam 1 bulan
jumlah
Ketidaktepatan pemb. Obat 5 benar
tersebut
jumlah bayi yang di
N diagnosis sepsis
3 Sepsis jumlah seluruh pasien 1%
D yang dirawat dalam 1
bulan
Infeksi luka N kejadian plebitis
4
infus/Plebitis 20%
D yang dipasang infus
5 sendiri 1%
D bulan
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Jumlah bayi baru lahir

N yang tidak mendapat ASI
Bayi Baru lahir eksklusif selama masa
6 yang dirawat tidak rawat inap dalam satu 0%
mendapatkan ASI bulan
Jumlah seluruh bayi baru

D
lahir dalam bulan
tersebut
( ) ( )
Bulan :
UNIT RAWAT INAP ANAK
No Judul Indikator
Kelengkapan asesmen N jam setelah px masuk rawat
1 100%
jam setelah pasien
masuk rawat inap
1 bulan
asessmen nyeri awal
kontinyu di status
pasien
tersebut
jumlah kesalahan
Kesalahan jumlah
perbekalan farmasi D bentuk resep & formulir
permintaan pada bulan
tersebut
jumlah
pemb. Obat 5 benar
Ketidaktepatan
tersebut
jumlah pasien yang
N mengalami reaksi
inconpatibility
Kejadian reaksi
5 0%
bulan
6 infus/ILO/Plebitis jumlah seluruh pasien yang 20%
D dipasang infus
jumlah pasien yang

ulang
Angka perawatan
ulang
n dlm 1 bulan
8 sendiri 1%
D bulan
( ) ( )
Bulan :
INTENSIF CARE UNIT
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Jumlah pasien yang
N mengalami kesalahan
Insiden kesalahan
1 setting ventilator 0%
setting ventilator
D jumlah pasien yang
terpasang ventilator
N Jumlah pasien yang
Insiden Vagal mengalami kesalahan
2 Reflex pada jumlah pasien yang 0%
pemasangan ET D dilakukan pemasangan
ET
N jumlah kasus luka
Kejadian dekubitus dekubitus perbulan
3 selama masa Jumlah pasien tirah 0%
perawatan D baring pada bulan
tersebut
Jumlah VAP atau
Pneumonia akibat N pneumonia yang terjadi
4 pemakaian akibat pemasangan 20‰
ventilator(VAP) ventilator per bulan
D Jumlah hari pemakaian
ETT pada bulan tersebut
jumlah pasien yang
N
Infeksi daerah mengalami IDO
5 2%
operasi jumlah seluruh pasien
D operasi 1 bulan
infus/ILO/Plebitis
6 jumlah seluruh pasien 20‰
D yang dipasang infus
Pasien IMA yang jumlah pasien IMA tidak

tidak mendapatkan mendapatkan terapi
terapi aspirin (anti N aspirin/anti trombotik dlm
7 trombotik) dalam waktu 24jam sejak 0%
waktu 24 jam sejak datang ke RS / bulan
datang ke rumah
sakit jumlah seluruh pasien
D
IMA dlm bulan tsb
( ) ( )
Bulan :
UNIT HEMODIALISA
Numerator (N) &
No Judul Indikator
N
Kejadian IADP
Jumlah seluruh pasien

1
infeksi aliran darah yang dilakukan tindakan 10‰
primer
D pemasangan cateter
vena maupun arteri
dalam rangkaian
perawatan
Jumlah insiden
N ketidaktepatan
2
ketidaktepatan
identifikasi pasien identifikasi pasien 0%
D jumlah pasien dalam

1bulan tersebut
3 Keterlambatan waktu
tindakan hemodialisa
N Jumlah pasien yang
mengalami
keterlambatan dari jadwal 1%
total pasien hemodialisa

D yang dilakukan tindakan
dalam 1 bulan
Insiden setting
program hemodialisa seluruh pasien yang
N
mengalami insiden
4 setting mesin 0%
Jumlah pasien
D hemodialisa yang
menggunakan mesin
Insiden
ketidaktepatan N Jumlah pasien yang
insersi vena dan
5 arteri melakukan >2 kali insersi 0%
D Jumlah seluruh yang

dilakukan insersi vena
Bulan :
UNIT KAMAR BERSALIN
No Judul Indikator
N Jumlah ibu meninggal karena

Kematian ibu eklampsi per bulan
1 melahirkan karena 0%
eklampsia D Jumlah ibu dengan eklampsia
pada bulan tersebut
Kematian ibu N Jumlah ibu melahirkan yang

2 melahirkan karena meninggal karena perdarahan 100%
perdarahan Jumlah ibu melahirkan dengan
D perdarahan pada bulan
tersebut
Jumlah ibu yang mengalami

N keterlambatan SC pada bulan
Keterlambatan tersebut
3 0%
operasi SC Jumlah ibu yang mengalami
D SC pada bulan tersebut
N Jumlah bayi baru lahir yang

Kejadian tidak tidak dilakukan IMD
4 dilakukan IMD pada 0,5%
bayi baru lahir Jumlah seluruh bayi baru lahir
D yang dapat dilakukan IMD
pada bulan tersebut
Jumlah ibu
N hamil/bersalin/nifas yang
mengalami keterlambatan
Keterlambatan penyediaan darah
5 0,5%
penyediaan darah
Jumlah ibu
D hamil/bersalin/nifas yang
membutuhkan tranfusi darah
pada bulan tersebut
jumlah BBLR 1500-
2500gr dengan usia
N kehamilan >32mg yang
tidak berhasil ditangani
Ketidakmampuan perbulan
6 menangani BBLR
jumlah seluruh BBLR
1500-2500gr
1500-2500 gr dengan
usia kehamilan >32mg
D yang ditangani dalam
bulan tersebut
( ) ( )
Bulan :
ZALL KEBIDANAN
No Judul Indikator
Jumlah ibu
N hamil/bersalin/nifas yang
mengalami keterlambatan
Keterlambatan penyediaan darah
1 0%
penyediaan darah
Jumlah ibu
D hamil/bersalin/nifas yang
membutuhkan tranfusi darah
pada bulan tersebut
N jam setelah px masuk rawat
Kelengkapan asesmen
2 100%
jam setelah pasien
masuk rawat inap
D jumlah total px masukrawat

inap dlm waktu 24 jam, dalam
1 bulan
jumlah
pemb. Obat 5 benar
Ketidaktepatan
tersebut
jumlah pasien yang
N mengalami reaksi
Kejadian reaksi inconpatibility
4 0%
bulan
jumlah pasien yang
N mengalami IDO
Infeksi Daerah
5 2%
D operasi 1 bulan
Kejadian ISK
N
6 10%
(ISK) dipasang catheter urine
D
dalam 1 bulan

atas permintaan atas permintaan sendiri
7 sendiri N 1%
D bulan
( ) ( )
Bulan :
UNIT RAWAT INAP
No Judul Indikator
Kelengkapan asesmen N jam setelah px masuk rawat
1 100%
jam setelah pasien
masuk rawat inap
1 bulan
asessmen nyeri awal
kontinyu di status
pasien
tersebut
jumlah kesalahan
Kesalahan jumlah
perbekalan farmasi
D bentuk resep & formulir
permintaan pada bulan
tersebut
jumlah
pemb. Obat 5 benar
Ketidaktepatan
tersebut
jumlah pasien yang
N mengalami reaksi
inconpatibility
Kejadian reaksi
5 0%
bulan
jumlah pasien yang
N mengalami IDO
Infeksi Daerah
6 2%
D operasi 1 bulan
7 infus/ILO/Plebitis jumlah seluruh pasien yang 20%
D dipasang infus
N Kejadian ISK
8 10%
(ISK) D dipasang catheter urine
dalam 1 bulan
jumlah pasien yang
ulang
Angka perawatan
ulang
n dlm 1 bulan
atas permintaan atas permintaan sendiri
10 sendiri
N 1%
D bulan
( ) ( )
Bulan :
UNIT Rawat Jalan DOTS
No Judul Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL Capaian Standar
(D)
Jumlah kumulatif waktu
N tunggu pasien rawat jalan
Waktu tunggu rawat
1 yang disurvey 60%
jalan
D Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yang disurvey
N Jumlah seluruh pasien

terdiagnosa TB terkonfirmasi
Proporsi Pasien TB bakteriologis pada triwulan
Paru Terkonfirmasi tersebut.
2 5-15%
Bakteriologis
Diantara Terduga TB Jumlah seluruh pasien terduga
D TB yang melakukan
pemeriksaan dahak
mikroskopis pada bulan
tersebut.
N jumlah seluruh pasien TB paru

terkonfirmasi bakteriologis
3 Angka konversi dengan hasil BTA akhir tahap >80%
awal negatif
Jumlah seluruh pasien TB paru

D terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati
N terkonfirmasi bakteriologis
yang sembuh
4 Angka kesembuhan >85%
D terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati
N Jumlah semua pasien TB yang

Penanganan pasien tidak ditangani sesuai dengan
5 TB yang tidak sesuai strategi DOTS per bulan 0%
strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien TB yang
D ditangani dalam bulan
tersebut
( ) ( )
Bulan :
Unit Rawat Jalan Klinik Gigi
No Judul Indikator
(D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL Capaian Standar

Waktu tunggu rawat
1 yang disurvey 60%
jalan
jalan yang disurvey
Kehilangan dokumen rekam

N medis pasien rawat jalan per
Kehilangan dokumen bulan
2 1%
RM rawat jalan
D Jumlah pasien rawat jalan
dalam bulan tersebut
N consent yang tidak lengkap
Ketidaklengkapan
informed consent
mendapat tindakan
( ) ( )
Bulan :
Unit Rawat Jalan Klinik Spesialis Anak
No Judul Indikator

Waktu tunggu rawat
1 yang disurvey 60 menit
jalan
jalan yang disurvey

Kehilangan dokumen
2 bulan 1%
RM rawat jalan
( ) ( )
Bulan :
Unit Rawat Jalan Klinik Fisioterapi
No Judul Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL Capaian Standar
(D)
Waktu tunggu rawat
1 yang disurvey 60%
jalan
jalan yang disurvey

Kehilangan dokumen
2 bulan 1%
RM rawat jalan
Jumlah pasien yang

N mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan per bulan
3 0%
rehabilitasi medis
D jumlah seluruh pasien yang

diprogram rehabilitasi medis
( ) ( )
Bulan :
Unit Rekam Medik
No Judul Indikator
N Jumlah catatan rekam medis

Ketidaklengkapan yang belum lengkap dan
pengisian catatan benar dalam 14 hari per bulan
1 1%
medis pasien
(KLPCM)
D
jumlah catatan rekam medis
consent yang tidak lengkap
N
Ketidaklengkapan
informed consent
mendapat tindakan
N jumlah resume rawat jalan

yang tidak terisi dengan
ketidaklengkapan lengkap per bulan
3 resume medis rawat 1%
jalan
D jumlah kunjungan yang
membutuhkan resume rawat
jalan dalam bulan tersebut
N penomeran rekam medis

ganda/double per bulan
Penomeran rekam
4 1%
medis ganda/doubel
D Jumlah pasien masuk Rumah
Sakit dan jumlah pasien rawat
jalan dalam bulan tersebut
( ) ( )

Indikator Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

Jumlah pasien gawat, darurat,

Jumlah seluruh pasien gawat,

Kematian pasien di jumlah pasien meninggal

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

jumlah total px masukrawat

Infeksi luka kejadian plebitis

jumlah seluruh pasien

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Operasi ulang dg jumlah paseien yang

jumlah insiden salah

N Jumlah pasien yang waktu

keterlambatan waktu N Penundaan pasien >30menit

Ketidaklengkapan Jumlah pasien yang tidak

Pengumpul Data Kepala Ruangan

Jumlah bayi baru lahir

Jumlah seluruh bayi baru

Pengumpul Data Kepala Ruangan

jumlah pasien yang

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Pasien IMA yang jumlah pasien IMA tidak

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Jumlah seluruh pasien

D jumlah pasien dalam

total pasien hemodialisa

D Jumlah seluruh yang

N Jumlah ibu meninggal karena

Kematian ibu N Jumlah ibu melahirkan yang

Jumlah ibu yang mengalami

N Jumlah bayi baru lahir yang

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

D jumlah total px masukrawat

Kejadian pulang jumlah Pasien pulang

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

N Jumlah seluruh pasien

N jumlah seluruh pasien TB paru

Jumlah seluruh pasien TB paru

N Jumlah semua pasien TB yang

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Jumlah kumulatif waktu

Kehilangan dokumen rekam

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Jumlah kumulatif waktu

Kehilangan dokumen rekam

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Kehilangan dokumen rekam

Jumlah pasien yang

D jumlah seluruh pasien yang

Penanggung Jawab Kepala Ruangan

N Jumlah catatan rekam medis

N jumlah resume rawat jalan

N penomeran rekam medis

Anda mungkin juga menyukai