PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CIBEUREUM
JI. KH. Khoer Affandi Nomor 62 Kelurahan Kotabaru Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya
Kode Pos 461 96email. sdncibeureum tasik@gmail.comTlp. (0265) 2355358

SURAT KETERANGAN
INTEGRITAS DAN MORALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama NENI YULIANI, S.Pd.

NIP 196309201982042002

Pangkat/go~T Pembina Tk. I/IV B/ 01-04-2017

Jabatan Kepala Sekolah

Unit Kerja SD Negeri Cibeureum

Menyatakan bahwa
Nama YAYAH AGUSTIANI, S.Pd.

NIP 198308132009022005

Pangkat/golru/Tl\1T Penata Tk. VIII DI 01-10-2021

Jabatan Guru/Peagawas Sekolah *)

Unit Kerja SD Negeri Cibeureum

1. Memiliki integritas dan moralitas yang baik:;

2. Pemah melak:sanak:an tugas kepengawasan selama 2 tahun atau lebih;
3. Tidak: sedang dalam proses hukum atau dalam masa hukuman disiplin baik tingkat ringan,
sedang, atau berat, tidak: atau belum pemah dijatuhi hukuman disiplin, kode etik atau tindak:
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan berlaku;
4. Tidak: sedang menjalani Cuti di Luar Tanggungan Negara; dan
5. Tidak: sedang menjalani Tugas Belajar. ~

NIP. 196309201982042002
Keterangan:
*caret yang tidak perlu
*kop surat disesuaikan dengan instansi yang mengeluarkan surat