LAVATORY INSPECTION

Month : Office : Spot :

Minggu
No. Hari/ Tgl/ Waktu Urinal Closet Toilet Paper Faucet Floor & Wall Light & Exhaust
Fan
I II III IV V
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
1 Senin III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
2 Selasa III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
3 Rabu III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
4 Kamis III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
5 Jumat III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
6 Sabtu III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam
I II I II I II I II I II I II
Tanggal
7 Minggu III IV III IV III IV III IV III IV III IV
Jam

*Note : Please mark with (X) the appropriate column (fifth week mark with O in the middle)/ silahkan tandai dengan tanda (X) kolom yang dipilih (minggu kelima dengan menulis O di tengah)

REMARK : INSPECTED BY :
Name :
Date : Sign :

HSE Program PT. MPS