POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN

Jl. Mangkuyudan l'|J lll/ 304 Yosyakarta lelp. (0274) l743Il

RATING SCALE KONSELING KEHAMILAN

Hari/ Tanggal Penilaian :...........................................
Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepaubelum lancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 J 4 5 6 7 8 9 '10 11 12 13 't4 '15
SIKAP OAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan ucapkan salam
IIII
IIII IIIIIIIII II
Me nalkan diri dan mem lahkan duduk
IIII IIIIIIIII
IIIIIIIII II
3
4

5
6
Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
Komunikasi selama melakukan tindakan (ramah, sabar
teliti dan langgap keluhan pasien)
l\.4enjaga privasi dan kenyamanan pasien
l\4emberikan perhatian penuh kepada klien (SOLER)
lIrr
IIII lIllrrIIr
IIIIIIIII Ir
II
II

a. Menghadap klien dan senyum

b. Ekpresi muka menunjukkan sikap terbuka, tidak
menilai
c. Tubuh bidan condong ke klien
d. Kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat
e. Rileks dan bersahabat
CONTENT/ ISI IIIIIIIIIIIIIII
7 [,lengklarilikasi masalah yang dikeluhkan klien II IIIIIIIIIIIII
8
I
Nienjelaskan bahwa ibu mengalami masalah
l\renjelaskan bahaya masalah tsb dalam proses
kehamilan dan persalinan rlIIIlIIrIlTilT
II IIIIIIIIIIIII
II IIIIIIIIIIIII
10 l\4enjelaskan cara mengatasi masalah
11

12
lvlemberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan
kembali atau menyampaikan pendapat lain
N.4elakukan umpanbalik
IltIIIIIlrrrIII
IIIIIIIITIIIIII
IIIIIIIIIIIIIII
lIlIlIlIllIlIIr
'13 l\.4elakukan evaluasi dari proses konseling
14 Merangkum/menyimpulkan materi konseling
bersama dengan pasien
'15 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up

TEKNIK
IIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIITI
16 l\.4enggunakan media / alat peraga
Melaksanakan konseling dengan sistematis, efektif &
17
efisien
18 Melaksanakan konseling dengan baik
Jumlah Skor
IIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIII
NILAI
-IIIIII IIIIIII
Jumlah Skor X 2 Yogyakarta,
Nilai DOSEN PENGUJI
Jumlah ltem (18)

Nama Mahasiswa
1

4
5
6
7
I
I
10
11
12
13
14
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Manskuyudan MJ lll/ 304 Yrgyakarra Telp. ([274) 3?4I3t

RATING SCALE PEMERIKSAAN ABDOMEN PADA IBU HAMIL

Harl/ Tanggal Penllalan : ..

Krlteria Penilaian:
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
1 : Langkah kerja dikerjakan tetapl masth kurang tepaubelum tancar
2 : Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO BUTIR YANG DINILAI MAHASISWA

,|
4 5 7 6 10 1' t13T14l 1

+f-r-r-T-l
SIKAP DAN PERILAKU
1 uca kan salam I rT_-l
2 Men elaskan a ibu tindakan akan dilakukan tu uan dan ITI I I I

3 1(omunikasr selama melakukan tindakan, rarn.alt, s abar dan leliti IIIIII I I

4 Mencucitan an den an teknik an benar sebelum dan sesudah IIII II I I II ltt
5 Men a nvasr ITII I II
6 Menempatkan alat secara ergonomis
CONTENT/ ISI
I
7 Mempersilahkan ibu untuk mengosongkan ianaung
kemih
-T-TT_T_r E I-T-[T-I-
tlf-T_-f-T_-f1 Tl f lt
! II tiII
Meminla in untuk dilakukan pemeriksaan abdomen

r-- lllll
9 Mengatur posisi pasaen dengan kaki sedikit ditekuk dan -
pemeriksa men 9h?4ap ke muka ibu
10 Membuka pakaian dan memasang selimut
11 Melakukan inspeksi daerah abdominal
12 Merlgukur TFU menggunakan metelin (Mc. Oonald)
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII II
[rT--T--
13 Melakukan palpasi Leopold I
a. Mengukur hnggr fundus uteri dengan jan
b. Meraba bagian fundus dengan kedua tangan
F
llillllII
Ea! mengidentiflkasi apa yang terdapat pada lundus uteri I

14 Melakukan palpasi Leopold ll

Tangan diletakkan pada sisi samping kanan kiri perut
ibu untuk menentukan bagian yang terdapat pada kanan
dan kiri perut ibu
15 Melakukan palpasi Leopold lll
a. ireraba bagian terbawah perut ibu untuk menentukan bagian
apa yang terdapat pada bagian terbawah rahim
b. Memerika bagian terendah masih bisa diqoyanqkan/tidak
16 Melakukan palpasi Leopold lV
a. Memposisikan pasien dengan kaki diluruskan
LtI
b. Pemeriksa menghadap kearah kaki pasien
c. Meletakkan kedua tangan pada kedua sisi bawah

I
rahim untuk memnentukan seberapa masuknya
bagian terendah janin ke dalam panggul (konvergen
atau diverqen)
17 Melakukan auskultasi DJJ
a. Posisi menghadap ibu
b.Menentukan punctum maksimum
c. Memegang nadi ibu
d. Menqhitunq DJJ selama 1 menit penuh
---T_--TT-[ tI
'18 Menyampaikan hasil pemeriksaan
'19 Merapikan pasien dan membereskan alal

TEKNIK
F III
III III I
20 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan I IIIIII
IIIIII
l11 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Sl(or
IIII
III
I I ---T---T-t
NILAI I II I
Jumlah Skor X 2
Nilai
Jumlah ltem (21)

Nama Mahasiswa Yogyakarta,

1 DOSEN PENGUJI
2

4
5
6
7

8
9
10
11

't2

14
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
)1. Mawg\qtavdaw t4) tu/ 3o4 yogAap.a*a TcL?. (a274) 37433r

RATING SCALE STASE ASUHAN PERSALINAN NORMAL KALA II

Harl/ Tanggal Penilalan

Krltgrla Penllalan
0 Langkah Keria tldak diperagakan
I Langkah keria dlkerlakan tetapi maslh kurang tepaubslum lancar
2 Langkah keria dikerlakan dongan bena.

NO BUTIR YANG DINILAI

SIKAP OAN PERILAKU
1 5 6TiTsTt 12

I II IIIIIIIIII
IIrrIIrllrr Il II
1 Mengucapkan salam
Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan ditakukan, tujuan
2
TT
IIII tIl
IrII IIIl
dan prosedur

4
Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar dan
teliti, ta tefiadap keluhan pasien
Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan
II
I II Ir
5
6
Menjaga privasi ibu
Menempatkan alat secara ergonomis
I I
I
ITII
IIIT I II II
I II II
7 MemakaiAPD yang sesuai
CONTENT/ ISI
I ITII I II II
IIIIIIIIII
ltl IlIIr I tII III
8 Melelakkan handuk diatas perut ibu
Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian,dibawah
I bokong ibu
10 Mendekatkan alat
ltt IIIII I rII
11 lvlemakai sarung tangan DTT IIIII I III
12 lremimpin ibu mengejan
13 i,lenolong kelahiran kepala:
IIITI I III

I I
a. lrelindungi perineum
b. Menahan kepala untuk mencegah defleksimaksimal
c. Menganjurkan ibu untuk meneran dan bernafas
pendek-pendek
14 Memeriksa lilitan tali pusat
15 l\.,lenunggu kepala putar paksi luar
IIIIIIIIIII
IIIITIIIIIT
I
II I
II
16 Meletakkan tangan penolong secara biparietal IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
II I
17 Melahirkan bahu depan dan belakang
IIIIIIIIIII I r
IIrIIrIlIll II II
18 l\4elakukan sangga susur untuk melahirkan badan bayi
Mengaitkan jari telunjuk dan jaritengah diantara kedua kaki
19
bayi
IIIIIIIIIII II
20
21
dengan cepat keadaan bayi
l\.,lenilai
Meletakkan bayipada handuk diatas perut ibu serta
menOerinqkannya dan menqqanti kain kerinq kedua Itllrttl
IIIIIIIT
T
I
IT
ffi
Dekontaminasi alat dan membereskan alat
TEKNIK
Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
24 Melakukan tindakan dengan baik

Jumlah Skor
-tt IL

N lai
NILAI

Jumlah Skor X 2
]-tT[Illllltl
Jumlah ltem (24)

Nama Mahasiswa: Yogyakarta,

1 DOSEN PENGUJI
2
3
4
5
6
7
8
I
10
11
12
'13

14
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
)1. MawlkuuVdaw t'4) |t/ 30+ yoguak arra TeLp. @27+) 37+331_

RATING SCALE STASE MANAJEMEN AKTIF KALA III

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilalan
0 Langkah Keria tidak diperagakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepaUbelum lancar
2 Langkah keria dikerjakan dengan benar
NO BUTIR YANG DINILAI
1 4 7 9 10 11 12 l3 14 15
SIKAP DAN PERILAKU
IIIII IIIIII ITII
IIIII
L4engucapkan salam

IIIIII IIIT
1

2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,

IIIIITIIIII
tujuan dan prosedur
3

4
Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar
dan leliti, tanggap lerhadap keluhan pasien
l\4encuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan IIIIIITIITT IITI
IIII
5 Menjaga privasi ibu
I IIIITIIIII IIII
6 Menempatkan alat secara ergonomis
I ITIIIIIIII IIII
7
CONTENT/ ISI
MemakaiAPD yang sesuai
IIIITIIIII IIII
8 lvlemastikan tidak ada janin ke dua/ kembar
IIIIIIIIIIIIIIT
ILrelakukan injeksi oksitosin 10 Ul lntra musculer
IIIIIIIIIIIIIII
10 Menjepit tali pusat ITIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIII
IIIIil
't1 l/emotong dan mengikat tali pusat
12 l\4embantu bayi untuk IMO dengan bayi diselimuti dan

13

14
diberi penutup kepala
lvlemindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-'locm
dari vulva
Nilelakukan penegangan tali pusat terkendali dan
dorso kranial saat ada kontraksi uterus
IIrrilIIilIIIrr
iltrIllltIIIllt
15
16
[,4elahirkan plasenta
Melakukan massage uterus
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIII
17
18
Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Meletakkan plasenta pada tempatnya
IIIIIIIIIIIIIII
TIIIIITTIIIIIII
20
19 Mendekontaminasi alat
Merapikan ibu
IIIIIITIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIII
21
TEKNIK
N4elakukan pendokumentasaan
IIIIIIIIIIIIIII
22 l\/elaksanakan tindakan secara sistematis III IIIIIIIIIIII
IIIIIITIIIIT
23 l,relakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
III
III IIIIIIIIIIII
__l
NILAI IIIIIIIIIII
Jumlah Skor X 2 Yogyakarta,
N ilai: DOSEN PENGUJI
Jumlah ltem (23)
Nama Mahasiswa
'l ..........................,
2 ...........................
3 ...........................
4 ...........................

6 ...........................
7 ...........................
8 ...........................
I ...........................
10 ...........................
tl .,,,,,.,,...........,,,,,,,
12 ...........................
'13 ...........................
14 ...........................
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Manskuyudan MJ ltl/ 3[4 yogyakarta lelp. (02?4) 374331

RATING SCALE PENJAHITAN PERINEUM

Hari/ Tanggal Penilaian
Kriteria Penilaian :
0 : Langkah Kerja tidak dilakukan
I : Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepaubelum lancar
2 :Lan kah ker diker akan den an benar
MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI

SIKAP DAN PERILAKU

1
ml,T;T,l4TrTrolrT I tz)
o 13 't4

1 Mengucapkan salam
_l
2 Menjelaskan pada ib u tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama mel akukan tindakan, ramah, sabar

I
dan teliti, tanggap terhadap keluhan pasien
4 encuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan
5 Menjaga privasi
6 Menem tkan alat secara er nomts
7 Memakai APD yang sesuai
CONTENT/ ISI
8 t\.4e ngatur posisi dorsal rekumben atau litotomi dan
menyiapkan ibu agar merasa nyaman selama tindakan
9 l\.4enilai ulang derajat robekan dengan menelusuri dengan
hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas
menentukan batas-batas luka. Menilai kedalaman luka
dan lapisan jaringan mana yang terluka. Mendekatkan lepi
laserasi untuk menentukan bagaimana cara menjahitnya
menjadi satu dengan mudah.
'10

11
Menyiapkan injeksi lidokain 1% (apabila lidokain 2%
diencerkan dengan aqua 1:1)
Menyuntikkan lidokain sub cutan di sekitar tepi luka
TIITI TI-T I
14
Melakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan
lidokain perlahanlahan sambil menarik jarum dan
memasukkan obat sepanjang tepi luka
Melakukan hal yang sama pada tepi luka yang lain
Menunggu kira-kira 2 menit untuk melihat reaksi obat
I |_l ffill
Menguji reaksi obat dengan u.iung pinset pada daerah

Iffi
15
luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit bera(i

t] I
obat sudah bereaksi, apabiola masih mengeluh sakit
tunggu 2 menit lagi
l\4enyiapkan nalpoeder, jarum dan benang -T- f.l -rt_-]
l
16

lF +
17 [4elakukan penjahitan dimulai dari 'lcm dari puncak luka di
bagian dalam vagina
-1-
18 Setelah membuat tusukan pertama, membuat ikatan dan

-l
]-tl-t lillI
potong pendek benang yang Iebih pendek dari ikatan.
'19 Tutup mukosa vagina dengan .iahit jelujur, jahit ke bawah
ke arah cincin hymen.
20 Tepat sebelum cincin hymen, masukkan jarum ke dalam
mukosa vagina lalu ke bawah cincin hymen sampai jarum
di bawah laserasi. Memeriksa bagian antara jarum di
perineum dan bagian atas laserasi. Memperhatikan
seberapa dekat jarum ke puncak luka. Meneruskan ke
arah bawah tetapi tetap pada luka, menggunakan jahitan
jelujur hingga mencapai bagian bawah laserasi.
Memastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot
yang terluka telah terjahit. Pada laserasi yang meluas ke
dalam otot, perlu untuk melakukan satu alau dua lapis
jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan
dan atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.
 21 Setelah mencapai ujung laserasi, mengarahkan jarum ka
atas dan meneruskan penjahitan, menggunakan jahitan
sub kutikuler/jelujur untuk menutup tapisan subkutikuler.
Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Memeriksa
lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran O,S cm atau
kurang. Luka ini akan sembuh sendiri saat penyembuhan
luka.
Menusuk jarum d ari robekan robekan perineum ke dalam
vagina dan jarum keluar dari belakang cincin himen
I tIIt
IIIr
ffi
Mengikat benang dengan membuat simpul di dalam

ffi lil
vagina. P U un benang '1,5 cm
24 t\t engulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk
memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang
tertinggal di dalam.
25 Memasukk an jari kelingking ke anus dengan lembut, raba
jahitan di rektum. Jika ada .iahitan yang teraba, utangi
pemeriksaan rektum enam minggu pasca persalinan. Jika
penyembuhan belum sempurna(misalkan jika ada fistula
rektovaginal atau ibu melaporkan inkontinentia alviffeses),
ibu segera rujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
Memberi nasehat untuk menjaga kebersihan perineum
tTl
dan hindari obat tradisional Cuci dengan sabun dan air

27
mengalir 3-4 kali/hari, kontrol 1 minggu lagi atau lebih
awaljika demam, nyeri atau berbau busuk.
Melakukan dekontaminasi alat paska tindakan dengan
merendam semua alat dalam keadaan terbuka, mencuci
ITTI
tangan, melepas dan merendam sarung tangan steril

IIIlIIlrllIll
secara terbalik atau DTT pada larutan clorin 0,5%.
28 Melakukan dokumentasi pada buku laporan persalinan
dan status pasien
TEKNIK
IIIIIIIIIIIII
29 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
IIIIIIIIIIIII
30 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
IIIIIIIIIITIIII
IIIIII IIIIIII
NILAI IIIIII IIIIIII
Jumlah Skor X 2
N ilai:
Jumlah ltem (30)

Nama Mahasiswa: Yogyakarta,

1 DOSEN PENGUJI
2

7
8
I
'10

11

12
13
't4
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIOANAN
Jl. ltanglupdan }.|J ttt/ 304 yogyakrrta Tatt. (02?4) 374831

RA r,NG SCALE TINOAKAN MANUAL PLASENTA

HrrV Tlngg.l Ponlhi.n
Krlterh Ponlllbn :

0 : Lugksh Korr! tldlk d akukan

I : Llngkrh ks4a dikodsk5n tet pl maslh kurang tepat/botum lsncar

2 : L.ngk.h korr. dikeirkrn deng.n bon6r

NO BUTIR YANG DINILAI MAHASISWA

SIKAP DAN PERILAKU

1 3 4 6 7 B I '10 11 '12 l3 14 5

1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan, tuiuan dan

Komunikasi sslama melakukan tindakan ramah. sabar d6n t6liti.

p terhadap keluhan
4 l\rencucitangan dengan teknik yang b6nar sebelum dan sesudah
tindakan
I\,4enjaga privast tbu
6 alat secara
7 MemakarAPD sesuai
CONTE / lsr

III --rT- L] IIT II

rr
8 I\,,lemasang inius
9 kan anastesi verbal/per-rektat
III f-r- tt III
10 I\,,lelepas sarung tangan bersih, memakai sarung tangan DTT kiri

III II TI
TTTI
l

t
r
kanan
t1 M€ aku kan vulva hygiene, m6ng6luarkan bekuan darah dan
III II II
tl-I II II III
memborsihkan tali 5-10 cm dari vulva
12 Memaslikan kandung kemih dalam keadaan kosong, bita penuh

lrl
melakukan keleterisasi
13 Mendekalkan klem tali pusat dengan larat 5-10 cm diilJiiIl

I Il
meminta penolong kedua menegangkan tali pusai seiajar lantai
14 labia dengan langan kiri, memasukkan langan kanan
s€cara obstetrik ke dalam vegina menelugurisisi bawah 16lr

II rIIl
pusat
15 Setelah menc€pai bukBan s€rviks memindahkan tangan kiri
untuk menahan fundus uteri, tangan kanan meneruskan masuk
ke kavum ute.i sehinggg m€ncapar nsersi talipusat
16 I\,,lembentangkan langan obsletrik menjadi datar sepeni

II
bersalaman
17 Menggerakkan tangan men6lusurilepi plasenta yang sudah

II
lerlepas dijam berapa.
18 Menyisipkan ujung jari-iari tangan di anlara plas€nta dan dindrng
ulefi,rs dimulai dari sisi bagian plasenla yeng sudah terlepas.
19 Melepas plasenta dengan menggerakkan tangan ke kanan dan
TIIIII II II
lIIIlil ill II il
ke kii hinqqa semua Dlasenta tedeDas daridindino uierus
20 Membalik sisit6lapak langan menefipe I dr dinding uterus,
melakukan eksplorasi dan memastikan lidak ada bagian plasenla

tIIIIilr rrr
yang lertrnggal
21 Ivengumpulkan plasenla dengan posisi lelapak tangan seperli

lIIlltII llI
menyendok di posisijam 6
22 l\remindahkan tangan kiri dari fundus ke supra simfsis kemudian
meminte p€nolong k6dua untuk menarik teli puset s€areh sumbu

IIl ll IlIl llllll

jalan lahi.
23 Mgmbawe plasenta keluar secara obstelrik (hindari percikan
darah) sambil langan yang dr supra simfisis men€ka. ulerus ke
arah dorso kranial
III II IIII IIIIII
ITIII TITIIIIIII
24 Monaruh plasenla dr kom besar
25 Melakukan masase ulerus, memperhatikan kontraksi uterus dan
iuml6h perdarahan yanq keluar
III II IIII
II IITIII
26 I\,lembersihkan dan merapikan ibu

III IIII IIIIII

27
28

TEKNIK
IVendekonlaminasi alal
Mencelup, mencuci, melepas sec€ra lerbalik dan merendam
saruno dalam larutan klorin 0.5Yo
Melakukan pendokumentasian
III II
II tlrr
II ITIII
IIIII I

30 Melaksanakan lindakan secara sistemalis, efektif & efisien

IIII IIII
II II
31 Melaksanakan lindakan dengan baik
II IIII IIII
Jumlah Skor
NILAI
II TT_-]
II I III
IIII f
 Jumlah Skor X 2
Nai
J!mlah lt6m (31)

Nama Mahasiswa

3 Yogyakarta 2a1A
4 OOSEN PENGUJI

8
I
10

11

12

13

14

15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
)1. Max.gkv.AVdav, M) |t/ 30+ \oglakarta T.+. (0274) 37+33L

RII I/A/G SCALE ATONIA UTERI

Hari/ Tanggal Penllaian

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak diperagakan
I Langkah keria dikeriakan tetapimasih kurang topaubolum lancar
2 Langkah keria dikeriakan dengan benar

NO
NILAI
LANGKAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1,2 13 1,4 15
SIKAP DAN PERILAKU

1 Mengucapkan salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,
tu uan dan Prosedur
3 Kom unikasi selama melakukan tindakan, ramah,
sabar dan teliti, tanggap terhadap keluhan pasien
4 l\renjaga privasi ibu
5 Menyiapkan alat yang akan digunakan secara
ergonomis.
6 Mencuc, tangan dengan teknik yang benar sebelum
dan sesudah tindakan
7 Memakai alat pelindung diri (celemek, masker, kaca
mata, penutup kepala, sepatu).

-TTr
ffi l -lrtl
CONTENT / ISI
8
I
Memakai sarung tangan steriI/DTT
Mengeceumemastikan kandung kemih kosong
(melakukan kateterisasi bila perlu).
10 lvlelakukan periksa dalam untuk memastikan plasenta
-rm

ffi
lahir lengkap dan tidak ada sisa plasenta, bila ada

11
mengeluarkan gumpalan darah dan sisa plasenta dari
jalan lahir.

Melakukan kompresi bimanual interna selama 5

ll I

menit.
12 Melakukan evaluasi kontraksi uterus
Meneruskan KBI selama 2 menit jika kontraksi baik,

ffi
kemudian melakukan perawatan seperti biasa Atau
melakukan langkah selanjutnya jika kontraksi tidak
baik.
14 Melakukan KBE atau ajari salah satu keluarga pasien
untuk kompresi bimanual eksterna (KBE).

mtl
15 Sementara kelurga melakukan KBE, menyuntikkan
ergometrin 0,2 mg lM di 1/3 paha atas bagian luar,

16
atau memberi misoprostol 600-'1000 mc g
Memasang inrus RL 500 cc ditambah dengan
t]-tTTl

ffi +
oksitosin 20 unit tetesan grojok (menggunakan jarum
u
17

18
16 atau 18).
Mengevaluasi kontraksi uterus dalam waktu 1-2 menit

Memberitahu ibu atau keluarga keberhasilan tindakan

yang lelah dilakukan. tl
!tT-
-T-l
I
'19
Meruiuk pasien apabila kontraksijelek, dan
melakukan perawatan seperti biasa/lanjutan
apabila kontraksi baik.
20 Apabila dirujuk:
- Mendampingi merujuk sambil melakukan
Kompresi Eimanual lnterna (KBl) sampai tempat
Ttl _t I lrf
l I

rujukan.
- Melanjutkan infus RL tetap dengan oksitosin 20
unit tetesan grojok apabila infus habis, mengganti
cairan sampai mencapai 1500 cc, dilanjutkan infus RL
dengan telesan sedang /125 cc/jam tanpa oksitosin.

Bila kontraksi membaik:

- Melakukan observasi keadaan umum ibu.
kontraksiuterus.
21 Membersihkan dan merapikan ibu
Mendekontaminasialat
lvlencelup, mencuci, melepas secara terbalik dan
III
-T_T
I _l
I

l
r-rt
#
EI++I

flI -l lli =
merendam sarung dalam larutan klorin 0,5% I I

24 Melakukan pendokumentasian
TEKNIK

Melaksanakan tindakan secara sistematis. efektif &

efisien
Melaksanakan tindakan dengan baik
IlIIIIIIl lIlI
IIIIIIIIIIITIIT
Jumlah Skor
NILAI
IIIIIIITIIIITII
IIIIIIIIIIIIIII
Jumlah Skor X 2 Yogyakarta, ................2018
Jumlah ltem (26) DOSEN PENGUJI

Nama Mahasiswa
1

6
7

'10

'11

12
13
14
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mawl\vtd\daw tuj) |t/ 30+ yoguak arta reLp. @27+) 37+33r

RATING SCALE STASE TEKNIK MENYUSUI

Hari/ Tanggal Penilaian

Kriteria Penilaian
0 Langkah Kerja tidak diperagakan
1 Langkah kerja dikerjakan tetapi masih kurang tepaubelum lancar
2 Langkah kerja dikerjakan dengan benar

NO OINILAI
EEEIIEE d EEEItr IEEItrE 11
SIKAP DAN PERILAKU
r II I II II II II I
II
l\,'lengucapkan salam

I
1

2 i/enjel askan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,

l tl I II
tujuan dan prosedur
3

4
Komunikasi selama melakukan tindakan, ramah, sabar
dan telili. tanggap terhadap keluhan pasien
l\,lencuci langan dengan teknik yang benar sebelum dan -_]
II
II I
I
sesudah tindakan
--r rrl IIII II
II II II
5 l\4enjaga privasi
6 Menempatkan alat secara ergonomis
CONTENT/ ISI
III r-T_-fl--T_- II
7 Menganjurkan ibu untuk mencuci tangan IIII I II tl
8 Mengatur posisi duduk ibu IIII III I t--l
q
IIII I II
IIII II tr.
Mengajarkan cara memegang bayi
l
't0 Mengatur posisi bayi sehingga kepala, ,bahu bayi dalam
tl 1-l
m
salu garis lurus
11 Mengarahkan tubuh bayi menghadap dada ibu hingga
tl-T-[T
II
mulut bayi dekat putting susu ibu

ffi
12 Mendekatkan tubuh bayi hingga perut bayi menempel
[[[[[
perut ibu
-T-
II II I
'13 Mengajarkan untuk menyangga seluruh tubuh bayi
dengan kedua tangan
14 Sentuhkan pipi/ bibir bayi ke puting ibu, maka bayi akan
membuka mulut

ll
'15 Saat bayi membuka mulut dengan lebar masukkan
puting& areola ke mulut bayi

It TI I
16 Menjelaskan pada ibu:
a Tanda bayi menghisap dengan benar yaitu bayi
menghisap dengan teratur lambat tetapi dalam
b lbu tidak merasakan nyeri pada puting
17

L 1q
TEKNIK
19
l\4emberikan kesempatan ibu untuk menanyakan hal yang
belum jelas
Membereskan peralatan

Melaksanakan tindakan secara sistematis

-_]
L! II
-.1
tt
20 Menjaga privasi pasien II IIIII I I
I II
r IIIII IIIII ll
l

Jumlah Skor
NILAI

Jumlah Skor X 2 Yogyakarta,

Nilai: OOSEN PENGUJI
Jumlah ltem (20)

Nama Mahasiswa
1

2
3
4

o
7
I
I
10
11
12
IJ
14
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
JI, }'l n }.lJ ilt/ 304 T |.1274 3743sr

RAT"VG SCALE PEMERIKSAAN PUERPERIUM

HarU Tanggal P€nilalan

Krlterla Ponllalan :
0 : Langkah Kerla tldsk d akukan
I : Langkah korra dlkorJak.n tetapl maslh kurang topaubolum lancar
2 iLa kah di akan don n bonar

NO BUTIR YANG OINILAI

1 3 4 5 6 1 8 I 10 11 12 13 14 15
SIKAP DAN PERILAKU

IIITIII I
II rI ITII
Mengucapkan salam

IITI
1

2 Menjelaska n pada ibu tindakan yang akan ditakukan,

tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakuka n tindakan, ramah. sabar

r
dan teliti, tanggap terhadap ketuhan pasien
4

5
6
Mencuci la ngan dengan leknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan
Menjaga privasi
Mene kan alat secara nomis
ITIIIIT
rIIIIII
TIIIIII
I
I IITT
I I IIII
I IIII II
II
7 MemakaiAPD yang sesuai
IIIIIII II IIII II
CONTENT/ ISI
Menanyakan keluhan ibu dan keluhan mengenai bayinya
IIIITII II IIII II
a. Apakah dapal istirahat dan tidur cukup.
b. Apakah makanan dan minuman dapat dihabiskan atau
masih terasa kurang.
c. Apakah obat yang diberikan diminum
d. Apakah ada masalah mobilisasi
e. Apakah sudah BAB
f. Apakah BAK lancar
g. Bagaimana keadaan lochea dan apakah ada
perdarahan

IIIlItIlIlIIr
h. Apakah bayi dapat menyusu dengan baik, tidur tenang.
I Melakukan pemeriksaan fisik r
Memperhatikan Keadaan Umum, kesadaran

rII
penampilan (kesakitan, pucat)
10 l\,lemeriksa status generalis sesuai dengan keluhan yang

III
ada
11 Meminta ibu untuk membuka sebagian pakaiannya

lll
sesuaidengan daerah yang akan diperiksa.
12 Memeriksa payudara apakah ada pengeluaran
kolostrum/Asl, pembengkakan, puting susu lec€t, puting
susu mendatar dan apakah ada radang dan benjolan

lll
abnormal
13 lvlemeriksa abdomen secara umum. memeriksa tinggi
fundus uteri dan konlraksinya. Jika ibu melahirkan secara
SC, memeriksa keadaan luka jahitan post SC.
14
15
l\4emeriksa apakah kandung kemih kosong/penuh
Memeriksa perdarahan/lochea (observasi jenis, jumlah,
III I

ill
wama dan bau). Jika ada luka jahitan episiotomi,

I
meIheriksa keadaan luka jahilan episiolomi. Apabila
memerlukan perawatan, melakukan perawalan luka
iahitan (lihal penuntun belajar perawatan luka jahitan
perineum)

II III I
ITI I
16 Mengobservasi kebersihan daerah perineum
17 Memeriksa anus apakah ada hemorrhoid. perdarahan
pada anus
18 Memeriksa ekstrimitas bawah (pergerakan, gumpalan
darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri, edema.
varises, phlegmasia albadolens dan deleksi homan'sign
19 l\.4embantu merapikan kembali pakaiannya IIIIIIIIIIIII
20
TEKNIK
Membereskan peralatan
---IIIIIIIII
21 Melaksanakan tindakan secara sislematis/berurutan
22 lvlelaksanakan tindakan dengan baik
Jt mlah Skor
NILAI
 Jumlah SkorX 2
Jumlah ltem (22)

Nama Mahaslswa
,|

2
3 Yogyaka(a.
4 DOSEN PENGUJI
5

7
8
I
10
11
12
13
14
t5
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
Jl. Mangkuyudan MJ lll/ 304 Yogyakarra Telp. (0274)374ggl

RATING SCALE RESUSITASI

Hari/ Tanggal Penilalan . ..................
Krltsrla Penllalan:
0 : Langkah Kerla fldak d akukan
1 : Langkah keria dikorjakan tetapl maslh kurang tepaubelum lancar
2 : Langkah kerla dikerjakan dengan benar
NO
NENIE- 1 2 5 7 I 10 '11 12 13 14

frt E

II- I IIIII
II
Mengucapkan salam
2

3
l\.lenjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedur
munikasiselama melakukan tindakan, ramah, sabai
dan teliti, tanggap terhadap keluhan pasien
II
rIII II I IIIII
4 ncuci tangan dengan teknik yang benar sebetum dan
sesudah tindakan

lr II I II
II II II II
5 L4en a flvast
6 M atkan alat secara nomrs
7 MemakaiAPD n sesuar
III IIII'-
IIIII fT-f--r--
lft II
akan la u sorot
I lvlengh angatkan dan membungkus bayidengan kain
pertama
10
[11
irengatur posisi bayidengan kepala sed ikit ekstensi
Men h lendir mulut dan hidun
II II
T--r-t IIII
II III II II-- r-F
12 Men fl
II-- II II III II
ffi
n sambil mem s taktil
13 JMengganU kain kering kedua
14 i,lengatur posisi kembal i (reposisi) pada bayi
IIII
IIIIITI
II IIIN
IIII
tt
15 Menilai keadaan bayi (Pernafasan, FJ, warn.d kutitl
a. Menangis kuat, FJ >100, warna kulit merah muda
(asuhan pasca resusitasi)
b. Menangis kuat, FJ >100, cyanosis centralis
(Oksigen bebas)
c. Tidak menanglslmegap-megap atau menangis

17
kuat dengan FJ <100 (Lakukan WP) ->kasus lnl
[,1elaku&4engujian balon dan sungkup
VTP awal/pertama, sebaiknya dengan oksigen
IIIII rri----
konsentrasi 2'10lo (udara ruangan), alat yang digunakan
sungkup dan balon saja. VTP ulang dengan oksigen
konsentrasi 40% alat yang digunakan adl sungkup, balon
dan reservoir. Oksigen murni (konsentrasi 90-100%)
digunakan pada VTP siklus ulang berikutnya atau pada

ItlllIl lilII
saat VTP dan kompresidada.
18 Posisipenolong:
gerdiri di atas bayi atau di samping kanan atas (meja
resusitasi) sehingga tidak menghalangi pandangan ke

IIIIIIIIIII
dada bayi
'19 l\,4emasang sungkup pada bayi meliputi dagu, mulut

IIIIIIIIII II
dan hidung (perhatikan lekatan)
20 Melakukan ventilasi p€rcobaan 2 kali, amatigerakan

IIIIIIIIII
dada
21 Bila dada mengembang, lakukan ventilasi tekanan
positif sebanyak 20 kali dalam 30 detik
lrelakukan oenilaian:
a. Menilai denyut jantung bayi selama 6 detik : Jika FJ
>'100 kali, lanju0(an ke usaha nafas, jika tidak lanjutkan
VTP
b. Menilai nafas bayi : apabila memadahi lanjut ke warna
kulit, jika tidak lanjutkan VTP
c. Menilaiwarna kulut bayi. apakah pucat atau biru

l
(sianosis), bila sianosis sentralis berikan 02 alian bebas

IT !
2 Liter.
23 a. Hentikan resusitasi setelah 10 menit tidak terdeteksi

+
denyut jantung (pelayanan rujukan)
b Siapkan Rujukan bila setelah 3x siklus VTP tidak
terdeteksi denyut jantung (pelayanan perifer)
124] lvlelakukan oerawatan pasca resusitasi II II IIIIIIII II ---r--
tt ----r----
25 kan alat tl
26 Melaksanakan tindakan atis/berurutan I -IIIIIII IIIII II tl---lII
27 L4e a kehan an keamanan/ bab IIII I
II
II
II
Jumlah Skor
NILAI IIII
--II ---IIII II
-III
 Jumlah Skor X 2
N ilai:
Jumlah ltem (27)

Nama Mahasiswa
1

3 Yogyakarta, .................. 201 I

4 DOSEN PENGUJ!
5
6
?
I
9
10
11

12
13
14
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIDANAN
)1. MawgPquAdow t.1) |t/ 30+ yog|aka*a TcLl. (o27+) z7+33!

RA T'IVG SCALE KB PIL

Had/ Tanggal Penllalan
Ktllarla Penllalan
0 Langkah Ke4a tldak dtperagakan
I Langkah korra dtke4akan tetapt maslh kurang tapaubolum lancar
2 Langkah ksrla dlkerjakan dgngan bonat

BUTIR YANG DINILAI

1 2 3 4 6 7 10 11 '12 1 14 15
SIKAP DAN PERILAKU

IIITII LL __-]
III
[,]
lIIrrr I-
1 n salam
2 Menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan,

IIIlrr
tujuan dan prosedur
3 Komunikasi selama melakukan lindakan. ramah. sabar

L T T
rlrtIr I-r- t- TI TI
dan teliti, tangoap terhada keluhan pasien
t
4 Mencuci tangan dengan teknik yang benar sebelum dan
sesudah tindakan
5 Me a a i ibu IIITII l

I tl II IIII I
CONTENT/ ISI
6 Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu dapal

IrIIlr
memulai me!ggunakan pil kombinasi

ffi IllIIllr i
7 Sampaikan efektivitas pil, efek samping dan penanganan
efek samping (apabila terjadi)
B

I
Tunjukkan pilmana yang akan diminum pedama kali
Jelaskan bahwa klien harus minum setiap haripada
IIIIIII'
waktu yqlg sama.
10 Sampaikan informasi apabila klien muntah/diare
(Bila klien munlah hebav diare lebih dari 24 jam maka

bila memungkinkan dan tidak memperburuk keadaan

maka pil dapat diteruskan)
(Bila muntah/ diare bedangsung sampai 2 hari alau tebih

IIilII I I I
penggunaan pil mengikuti cara menggunakan pil lupa)
1't Berikan informasi bagaimana cara meminum pil apabila
klien lupa dan jelaskan konsekuensinya
_.1
12
13
Sampaikan ibu memakai konlrasepsi tambahan / tidak
Sampaikan kapan ibu harus kembali
IIITII
IIIIII I I
I
I I

-.t
TEKNIK
14 Melaksanakan tindakan secara sistemalis/berurulan IIIIIIII III II
15 Melakukan tindakan dengan baik
Jumlah Skor
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII II
II
N ILAI IIIIIIIIIIIII II
Nilai
Jumlah Skor X 2 Yogyakarta, 20'18
Jumlah ltem (15) DOSEN PENGUJI

Nama Mahasiswa
,|

2
3
4

8
I
10

11

't2

13
't4
15
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEBIOANAN
JL. Ma,,tgewA^d,aw te1) ut/ so+ yog\aRayta Tc+. (0274) 37+s3L

RATA/G SCALE KONSELING KB

Hari/ Tanggal Penllaian
Kriteria PEnilalan
0 Langkah Kerja tldak diperagakan
1 Langkah ksrla dlkqrjakan tetapl maslh kuranE tepaubelum lancar
2 Langkah kerja dlkerjakan dengan benar

NO ,.BUTIR YANG DINILAI

SIKAP DAN PERILAKU
I EITIIS fil I
4 6 ? 't1 14 1s
| 141

l1 Menyambut pasien dengan Ucapkan salam IIIIII IIIIIIII

2 rkenalkan diridan mem rS lahkan duduk ITTIII IIIIIIII
IIIIII IIIIIIII
IITITIIIII
3 laskan uan konseli a akan dilaksanakan
4 Komunikasi selama meiakukan tindakan 1ra mah, sabar
teliti dan tanggap keluhan pasien)
CONTENT/ ISI
5 lremberikan perhatian penuh kepada ktien LER)
a. Menghadap klien dan senyum
b. Ekpresimuka menunjukkan sikap terbuka, tidak
menilai
c. Tubuh bidan condong ke klien
d. Kontak mata atau tatap muka sesuaidengan cara
dan budaya setempat

IIIIIITI I I
e. Rileks dan bersahabat
6 Tanyakan tujuan KB yang diinginkan (mengatur atau
tl
IIIlrIlI II TII [fT
membatasijumlah anak)
Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran
7
klien dengan sikap simpatik
I II IIIIIT r I
II ITIIII I I I IIIT
Berikan informasi tentang berbagai jenis kontrasepsi
I Tunjukkan di mana dan bagaimana alat kontrasepsi
digunakan
10 Jelaskan keuntungao dan keterbatasan II IIIIII I I I IIII
II IIIIII
llII IIIIII II II II rlI
I I I IIII
11 Jelaskan cara kerja alat kontrasepsi terssbut.
12 Jelaskan kemungkanan efek samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin dialami
IIIIII ITI
Menggunakan alat peraga/leaflet
14 Memberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan
kembali atau menyampaikan pendapat larn
15 Melakukan umpan balik
IT IIITII
II IIIIII
IIITIIII
I I I
I I I ITI
I I I III
lrl
ITIlITII I I I Ill
16 Melakukan evaluasi dari proses konseling
17 lvlemberikan kesempatan pada ibu untuk mengambil
keputusan
18 lvlerangkum/menyimpulkan materi konseling
beGama dengan pasien
19 Membuat perjanjian pertemuan unluk follow up
TEKNIK
IIIlIIIT
IIIIIIII
II TI II lll
III
I
20 Meniaga privasi dan kenyamanan pasien
21 l\jlelaksanakan konseling denqan efektif dan efisien III IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
Jumlah Skor IIIIIIIIIIIIIII
NILAI IIIII
Jumlah Skor X 2 Yogyakarta,
N ilai
Jumlah ltem (21) DOSEN PENGUJI

Nama Mahasiswa
1

6
7
8
9
10
11

12
13
14
'15