LAPORAN INDIKATOR KESEHATAN IBU

BLN JULI 2022

PUSKESMAS : PERAWATAN PASAHARI A

Form 1 (ANC)
No Desa Jumlah Sasaran Jumlah K1 Murni K1 Akses Total K1 K4 Status T Bumil Jml Bumil Jml Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti
Penduduk Bumil Ibu Mempuny Mendapat Mendapat
Hamil ai Buku Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
Miskin Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Abs % Abs % Nakes Masy Maternal Neonatal
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 WAIMUSAL 579 14 4 1 7 0 0 1 7 1 7 2 14 1 7 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 2 14 0 0 0 0 0 0 0 0

2 NAMTO 515 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 AKETERNATE 1.319 32 8 4 16 2 6 2 6 4 13 2 6 4 13 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 4 13 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TANAH MERAH 1.521 39 10 2 5 1 3 1 3 2 5 3 8 2 5 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0

5 WAIPUTIH 1.211 31 5 2 6 1 3 0 0 2 6 2 6 2 6 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 2 6 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0

6 WAITILA 1.057 26 7 3 12 1 4 2 8 3 12 2 8 3 12 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 3 12 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0

7 LOPING MULYO 1.074 28 8 3 11 1 4 2 7 3 11 2 7 3 11 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 3 11 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0

8 WAILOPING 1.664 42 8 3 7 1 2 2 5 3 7 2 5 3 7 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0

9 SETI 2.507 65 7 2 3 0 0 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0

10 TIHUANA 884 22 5 2 9 1 5 1 5 2 9 1 5 2 9 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0

11 KOBISONTA 1.902 48 7 2 4 1 2 1 2 2 4 2 4 2 4 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0

12 WONOSARI 1.457 37 10 3 8 0 0 3 8 3 8 4 11 3 8 4 11 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 4 11 0 0 0 0 0 0 0 0

13 UPT. SETI BAKTI 798 1 5 0 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0

20 4

TOTAL 16.488 417 83 28 7 9 2 18 4 28 7 25 6 28 7 25 6 0 0 0 0 0 0 0 0 28 7 25 6 0 0 0 0 0 0 0 0

 Form 2 (Persalinan & Nifas)
No Desa Sasaran Persalinan ditolong Nakes Persalinan Komplikasi Vit A Kunjungan Nifas (KF)

Bumil Bumil Bulin PN PN di PN di Ditolong Maternal KF1 KF2 KF3

Risti Fasyankes Non Fasyankes Non Nakes Ditangani (PK) Nifas

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 WAIMUSAL 14 3 14 1 7 1 7 0 0 0 0 0 0 1 7 1 7 1 7 1 7

2 NAMTO 13 3 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8

3 AKETERNATE 32 6 31 2 6 2 6 0 0 0 0 0 0 2 6 2 6 2 6 3 10

4 TANAH MERAH 39 7 38 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 1 3 1 3 1 3 2 5

5 WAIPUTIH 31 6 29 3 10 3 10 0 0 0 0 0 0 3 10 3 10 3 10 2 7

6 WAITILA 26 5 25 3 12 3 12 0 0 0 0 0 0 3 12 3 12 3 12 1 4

7 LOPING MULYO 28 7 26 2 8 2 8 0 0 0 0 0 0 2 8 2 8 2 8 3 12

8 WAILOPING 42 8 40 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 1 3 1 3 1 3 2 5

9 SETI 65 13 60 1 7 1 2 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 1 2 2 3

10 TIHUANA 22 4 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9

11 KOBISONTA 48 10 46 4 9 4 9 0 0 0 0 0 0 4 9 4 9 4 9 2 4

12 WONOSARI 37 7 36 3 8 3 8 0 0 0 0 0 0 3 8 3 8 3 8 4 11

13 UPT. SETI BAKTI 20 4 19 1 5 1 5 0 0 0 0 0 0 1 5 1 5 1 5 0 0

TOTAL 417 83 399 22 6 22 6 0 0 0 0 0 0 22 6 22 6 22 6 25 6

 Form 3 ( Sumber Daya Manusia )
No Desa & Puskesmas Jumlah Dokter Spesialis Jumlah Dokter Umum Jumlah Bidan Jumlah Dukun Beranak
(DU)
dokter dokter SpA dokter dokter dokter Total Bidan Bidan di Bidan Di BDD BDD Punya Dukun Dukun
Sp.OG di di Wilayah Sp.An umum yang umum yang PKM Desa (BDD) Tinggal di Bidan Kit Bermitra
Wilayah Kerja Pkm (Anestesi) di ada di bertugas di Desa
Kerja Pkm Wilayah Wilayah Pkm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 PKM PASAHARI A 13 13

2 WAIMUSAL 1 1 1 1 1 1 0

3 NAMTO 0 0 0 0 0 1 0

4 AKETERNATE 0 0 0 0 0 1 0

5 TANAH MERAH 0 0 0 0 0 1 0

6 WAIPUTIH 1 1 1 1 1 1 1

7 WAITILA 0 0 0 0 0 1 0

8 LOPING MULYO 1 1 1 1 1 2 2

9 WAILOPING 1 1 1 1 1 1 0

10 SETI 0 0 0 0 0 4 0

11 TIHUANA 1 1 1 1 1 2 1

12 KOBISONTA 0 0 0 0 1 2 0

13 WONOSARI 0 0 0 0 0 1 0

14 UPT. SETI BAKTI 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL - - - 0 0 18 18 5 5 6 14 4

Cat :
Kolom yg dihitamkan tdk usah diisi tp nilainya langsung diisi di bagian total saja
 Form 4 ( Sarana )
No Desa Jumlah Jumlah Jumlah Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Desa Pustu Posyand Poskes Rumah Jumlah Pkm Pkm Pkm Pkm Pkm Pkm RS Pemerintah RS Swasta RS PPT RS PKT DesaYa Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
melaksa u des Tunggu sasaran memiliki mampu mampu PKRT melaksa melaksa RS RS Mampu RS RS ng Kelas Ibu Ibu Suami/Ke Bidan
nakan Kelahira yang R. PONED PP-KtP nakan nakan Umum Sayang PONEK Umum Sayang Melaksa Hamil Hamil luarga Yang
P4K n (RTK) tinggal Bersalin supervisi AMP Ibu & Ibu & nakan Yang Yang Yang Melaku
di RTK fasilitatif Anak Anak Kelas Terbentu Mengiku mengikut kan
(RSIA) (RSIA) Ibu k ti Kelas i Kelas Kelas
Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu
Hamil Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 WAIMUSAL 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 NAMTO 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

3 AKETERNATE 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TANAH MERAH 0 1 2 0 0 0 1 1 10 0 1

5 WAIPUTIH 0 1 1 0 0 0 1 1 5 0 1

6 WAITILA 0 0 1 0 0 0 1 1 7 0 1

7 LOPING MULYO 0 1 1 0 0 0 1 1 8 0 1

8 WAILOPING 0 1 1 0 0 0 1 1 8 0 1

9 SETI 0 1 1 0 0 0 1 1 5 0 1

10 TIHUANA 0 1 1 0 0 0 1 1 5 0 1
11 KOBISONTA 0 0 1 0 1 0 1 1 7 0 1
12 WONOSARI 0 0 1 0 0 0 1 1 10 0 1
13 UPT. SETI BAKTI 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 10 16 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 9 9 65 0 9

Cat :
Kolom yg dihitamkan diisi di bagian total saja
 Form 5 (Kematian )
No Desa Jumlah Sebab Kematian Ibu Jumlah Bayi Lahir Jumlah Bayi Lahir
Kematian Ibu Hidup Mati
Perdarahan Hipertensi Dalam Infeksi Gangguan Sistem Gangguan Lain-Lain
Kehamilan Perdarahan Metabolik L P L P
Darah, Jantung, (IDM,dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 WAIMUSAL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 NAMTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 AKETERNATE 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
4 TANAH MERAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 WAIPUTIH 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
6 WAITILA 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0
7 LOPING MULYO 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
8 WAILOPING 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
9 SETI 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 TIHUANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KOBISONTA 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0
12 WONOSARI 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0
13 UPT. SETI BAKTI 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 12 10 0 0
 Form 6 ( Ante natal Terpadu)
NO Desa Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK Diperiksa Positif Diperiks GD >140 Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil HIV(+)
Hb (8-11 (<8 LiLA (LiLA < (+) a g/dl Datang ditawarkan dites HIV Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm) dengan Tes HIV HIV (+) ARV Pervagina Perabdomi
HIV(+) m nam (SC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 WAIMUSAL 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2 NAMTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 AKETERNATE 4 0 0 4 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TANAH MERAH 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

5 WAIPUTIH 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

6 WAITILA 3 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

7 LOPING MULYO 3 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

8 WAILOPING 3 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

9 SETI 2 0 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

10 TIHUANA 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

11 KOBISONTA 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

12 WONOSARI 3 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

13 UPT. SETI BAKTI 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 28 0 0 28 2 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0
 Form 6 ( Ante Natal Terpadu)
No Desa Pencegahan IMS Dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TBC Dalam Kehamilan Kecacingan Dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Obat - Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu
mendapat diperiksa malaria (- mendapa Diperiksa Hasil Obat Diperiksa Hasil Tes Hamil Hamil Hasil Tes Diobati Diperiksa Hasil Tes Hamil
kan mikroskop ) tkan Dahak Dahak TB Angkylost Angkylost Diobati Diperiks IMS (+) Hepatitis Hepatitis Diobati
Kelambu is/RDT Kina/ACT (+) oma oma (+) a IMS B B (+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 WAIMUSAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 NAMTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 AKETERNATE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 TANAH MERAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 WAIPUTIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 WAITILA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 LOPING MULYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 WAILOPING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 SETI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 TIHUANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 KOBISONTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 WONOSARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 UPT. SETI BAKTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0