SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ........................

JenisKelamin : ........................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................

Pekerjaan : ........................

Alamat : ........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini sampai dengan

berakhirnya masa jabatan sebagai Anggota KPPS, tidak Pernah menjadi anggota
dan/pengurus partai politik Apapun dan tidak pernah mendaftar sebagai
keanggotaan partai apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS.

Pacitan, ………………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Metera
i
Rp10.0
( ...................... )