SERTIFIKAT PENGGANTI DOKUMEN ADMINISTRASI

(SPDA)
PREMIER OIL NATUNA SEA B.V.
Nomor : 63114/PREMIER OIL/2023
ID Penyedia Barang/Jasa : 24007

Diberikan kepada :

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT TRISTAR MEGAH INDONESIA

Status Negara Penyedia Barang/Jasa: Indonesia

Alamat Penyedia Barang/Jasa : Ruko Mutiara No.2 Jl. Tole Iskandar Sukmajaya Depok Jawa Barat
berdasarkan AHU / NIB
Alamat Korespondensi : Ruko Mutiara No.2 Jl. Tole Iskandar Sukmajaya Depok Jawa Barat 16412

No. Telp. : 0217706341

E-mail : info.tristarmegah@gmail.com; winy@tristarmegah.com
Direksi/Persero Pengurus/Pengawas : M Nurrendy Pianatha

Dewan Komisaris/Persero : Winy Anintia

Komanditer/Pengurus
Pemegang Saham : M Nurrendy Prianatha; Winy Anintia

Dokumen Perusahaan Nomor Dikeluarkan Berakhir Keterangan

Akta Pendirian
08 27-Feb-2020 - Notaris: Imam Cahyono
Perusahaan
Akta Perubahan
02 13-Dec-2021 - Amalia Sausan, SH
Terakhir
NIB 0220306371811 11-Mar-2020 31-Dec-9999 -
Surat Keterangan
- 31-Dec-9999 -
Domisili
NPW 94.658.253.3-412.000 - - -
P
SPT Tahunan 15533106525224918000 - 30-Apr-2023 -

PKP S-159PKP/WPJ.33/KP.
- - -
0603/2020

Izin Usaha : NIB

Golongan Usaha : Besar
Pekerjaan, Bidang Sub-bidang : Lihat halaman belakang
Hubungan Istimewa : -
Masa berlaku SPDA s/d : 30-Apr-2023

Jakarta, 14-Feb-2023
PREMIER OIL NATUNA SEA B.V.

Dian Agung Pinasti

SCM Business Excellence Section Head

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dokumen SPDA ini telah disetujui secara elekronik oleh pejabat berwenang dan
dinyatakan sah walaupun tanpa dibubuhi tandatangan

1 of 4
Disclaimer
1. SPDA ini digunakan hanya untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan/atau jasa di Hulu Migas.

2. SPDA ini diterbitkan berdasarkan atas verifikasi yang dilakukan terhadap dokumen dan informasi yang direferensikan
dalam SPDA ini, kecuali eCHSEMS.
3. Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk melakukan setiap perubahan yang terjadi atas data-data di dalam sistem
CIVD. Segala konsekuensi yang mungkin muncul akibat dari kelalaian Penyedia Barang/Jasa untuk melakukan hal tersebut
di atas akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa.

4. KKKS berhak untuk membatalkan dan/atau menganulir SPDA ini setiap saat bahkan sebelum tanggal berlakunya
berakhir.
5. SPDA ini diterbitkan dengan asumsi bahwa semua dokumen yang diserahkan kepada KKKS adalah benar, akurat, sah,
sesuai dengan aslinya, serta yang terbaru.
6. Jika diperlukan KKKS berhak meminta Penyedia Barang/Jasa untuk memperlihatkan dokumen asli.

7. Verifikasi status perusahaan akan dilakukan pada saat Penyedia Barang/Jasa mengikuti proses tender.

8. Semua data isian Financial Due Diligence adalah benar dan sesuai dengan Laporan Auditor Independen yang diinputkan
oleh Penyedia Barang/Jasa. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak benar, maka
semua konsekuensi dari kondisi tersebut menjadi sepenuhnya tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa.

9. Data hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS bersumber dari Aplikasi eCHSEMS yang dikelola oleh Fungsi K3LL SKK Migas
dan KKKS.
10. Data hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS merupakan data pada saat SPDA ini diterbitkan dan dapat berubah sewaktu-
waktu.
11. Apabila ditemukan ketidaksesuaian hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS, mohon agar menghubungi KKKS Penilai.

ETIKA PENGADAAN BARANG/JASA

SKK Migas, Pedoman Tata Kerja No. 007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04)
1. Bekerja secara tertib dengan mematuhi peraturan yang berlaku, melaksanakan prinsip-prinsip dasar rantai suplai, penuh
rasa tanggung-jawab, profesional dengan menjunjung tinggi kejujuran, kemandirian dan menjaga informasi yang bersifat
rahasia.
2. Tidak saling mempengaruhi baik langsung maupun tidak langsung yang mengakibatkan persaingan yang tidak sehat dan
penurunan kualitas hasil kerja.
3. Mencegah terjadinya pertentangan kepentingan (conflict of interest) pihak-pihak yang terlibat langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengelolaan rantai suplai.
4. Dalam pengambilan keputusan tidak melebihi batas kewenangan yang telah ditetapkan dan tidak terpengaruh oleh
kepentingan-kepentingan lain di luar kepentingan perusahaan dan sesuai dengan prinsip-prinsip dasar pengelolaan rantai
suplai.
5. Mencegah terjadinya kerugian Negara dan perusahaan.
6. Tidak menyalah-gunakan wewenang atau melakukan kegiatan bersama secara langsung atau tidak langsung dengan
tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan atau pihak lain.
7. Tidak menerima/memberi, tidak menawarkan, tidak meminta atau berjanji memberi imbalan/hadiah, berupa apa saja
kepada/dari siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengelolaan rantai suplai.

8. Tidak menggunakan dokumen-dokumen yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan keaslian dan kebenarannya.

SANKSI ADMINISTRASI
Penyedia barang / jasa yang memberikan data / dokumen dan keterangan yang tidak benar/palsu, akan dikenakan sanksi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam.

Contact person:
Ayu Kemala Renatha Krisnadewi
Yuliana Constance

2 of 4
 DAFTAR PENGALAMAN
PT TRISTAR MEGAH INDONESIA
Nomor : 63114/PREMIER OIL/2023

NO JUDUL KONTRAK/PO MULAI BERAKHIR

1 online leak seaing 29-Jun-2021 09-Aug-2021

DAFTAR BIDANG USAHA

PT TRISTAR MEGAH INDONESIA
Nomor : 63114/PREMIER OIL/2023

NO JENIS IZIN USAHA KODE BIDANG USAHA

1 NIB 46693 PERDAGANGAN BESAR ALAT LABORATORIUM, FARMASI DAN

KEDOKTERAN
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
2 NIB 42219 KONSTRUKSI JARINGAN ELEKTRIKAL DAN TELEKOMUNIKASI
LAINNYA
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
3 NIB 42919 KONSTRUKSI BANGUNAN SIPIL LAINNYA YTDL
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
4 NIB 28199 INDUSTRI MESIN UNTUK KEPERLUAN UMUM LAINNYA YTDL
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
5 NIB 43221 INSTALASI SALURAN AIR (PLAMBING)
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
6 NIB 43212 INSTALASI TELEKOMUNIKASI
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
7 NIB 10762 INDUSTRI PENGOLAHAN HERBAL (HERB INFUSION)
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
8 NIB 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN PERLENGKAPAN KOMPUTER
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
9 NIB 46591 PERDAGANGAN BESAR MESIN KANTOR DAN INDUSTRI PENGOLAHAN,
SUKU CADANG DAN PERLENGKAPANNYA
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
10 NIB 46209 PERDAGANGAN BESAR HASIL PERTANIAN DAN HEWAN HIDUP
LAINNYA
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
11 NIB 43291 INSTALASI MEKANIKAL
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)
12 NIB 77100 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI
MOBIL, BUS, TRUK DAN SEJENISNYA
Tingkat Risiko: Menengah Rendah (MR)
13 NIB 46512 PERDAGANGAN BESAR PIRANTI LUNAK
Tingkat Risiko: Menengah Tinggi (MT)

FINANCIAL DUE DILIGENCE (FDD) INDICATORS

PT TRISTAR MEGAH INDONESIA
Nomor : 63114/PREMIER OIL/2023

Financial Due Diligence Indicators Score Weight Value

A Financial Statement

A.1 Working Capital Ratio 30.00 15% 4.50

A.2 Cash Flow Coverage Ratio 10.00 5% 0.50

A.3 Time Interest Earned Ratio 40.00 10% 4.00

A.4 Debt to Asset Ratio 30.00 15% 4.50

A.5 Account Receivable Turn Over 40.00 20% 8.00

3 of 4
A.6 Net Profit Margin 10.00 10% 1.00

4 of 4
 SERTIFIKAT PENGGANTI DOKUMEN ADMINISTRASI
(SPDA)
PT SELE RAYA MERANGIN DUA
Nomor : 68166/SRMD/2023
ID Penyedia Barang/Jasa : 24423

Diberikan kepada :

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ISFAZUMA SIGMA ENERGY

Status Negara Penyedia Barang/Jasa: Indonesia

Alamat Penyedia Barang/Jasa : JL. ALFALAH 9 RT. 004 RW. 007 KEL. KEMBANGBILO, KECAMATAN TUBAN ,
berdasarkan AHU / NIB KABUPATEN TUBAN, JAWA TIMUR
Alamat Korespondensi : JL. DR SUTOMO PERUM BUMI MANSION BLOK A-5 Kelurahan Sumbang Kec.
Bojonegoro Kab. bojonegoro Provinsi Jawa Timur
No. Telp. : 0353-5257701
E-mail : ise.bjn@isfazuma.com; ise.bjn@isfazuma.com
Direksi/Persero Pengurus/Pengawas : Mi Agus Saifudin Zuhri;Mochamad Istiqhfarudin

Dewan Komisaris/Persero : NASHIRUL UMAM

Komanditer/Pengurus
Pemegang Saham : M.i Agus Saifudin Zuhri; Nashirul Umam; Mochamad Istiqhfarudin

Dokumen Perusahaan Nomor Dikeluarkan Berakhir Keterangan

Akta Pendirian Notaris:

17 25-Nov-2020 -
Perusahaan MIQDARRURIDHO, SH
Akta Perubahan AGUSTUTI HAMID, SH,
38 31-Mar-2023 -
Terakhir MKn.
SIUJK 0252010220345 04-Dec-2020 31-Dec-9999 -

NIB 0252010220345 03-May-2023 31-Dec-9999 -

Surat Keterangan
- 31-Dec-9999 -
Domisili
NPW 96.675.984.7-601.001 - - -
P
SPT Tahunan 03847206513236922921 - 30-Apr-2024 -

PKP S-236PKP/WPJ.24/KP.
- - -
0503/2021

Izin Usaha : SIUJK, NIB

Golongan Usaha : Kecil
Pekerjaan, Bidang Sub-bidang : Lihat halaman belakang
Hubungan Istimewa : -
Masa berlaku SPDA s/d : 30-Apr-2024

Jakarta, 18-Aug-2023
PT SELE RAYA MERANGIN DUA

Yudi Firmansyah

Logistic Spv

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dokumen SPDA ini telah disetujui secara elekronik oleh pejabat berwenang dan
dinyatakan sah walaupun tanpa dibubuhi tandatangan

1 of 4
Disclaimer
1. SPDA ini digunakan hanya untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang dan/atau jasa di Hulu Migas.

2. SPDA ini diterbitkan berdasarkan atas verifikasi yang dilakukan terhadap dokumen dan informasi yang direferensikan
dalam SPDA ini, kecuali eCHSEMS.
3. Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk melakukan setiap perubahan yang terjadi atas data-data di dalam sistem
CIVD. Segala konsekuensi yang mungkin muncul akibat dari kelalaian Penyedia Barang/Jasa untuk melakukan hal tersebut
di atas akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa.

4. KKKS berhak untuk membatalkan dan/atau menganulir SPDA ini setiap saat bahkan sebelum tanggal berlakunya
berakhir.
5. SPDA ini diterbitkan dengan asumsi bahwa semua dokumen yang diserahkan kepada KKKS adalah benar, akurat, sah,
sesuai dengan aslinya, serta yang terbaru.
6. Jika diperlukan KKKS berhak meminta Penyedia Barang/Jasa untuk memperlihatkan dokumen asli.

7. Verifikasi status perusahaan akan dilakukan pada saat Penyedia Barang/Jasa mengikuti proses tender.

8. Semua data isian Financial Due Diligence adalah benar dan sesuai dengan Laporan Auditor Independen yang diinputkan
oleh Penyedia Barang/Jasa. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak benar, maka
semua konsekuensi dari kondisi tersebut menjadi sepenuhnya tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa.

9. Data hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS bersumber dari Aplikasi eCHSEMS yang dikelola oleh Fungsi K3LL SKK Migas
dan KKKS.
10. Data hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS merupakan data pada saat SPDA ini diterbitkan dan dapat berubah sewaktu-
waktu.
11. Apabila ditemukan ketidaksesuaian hasil penilaian kualifikasi eCHSEMS, mohon agar menghubungi KKKS Penilai.

ETIKA PENGADAAN BARANG/JASA

SKK Migas, Pedoman Tata Kerja No. 007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04)
1. Bekerja secara tertib dengan mematuhi peraturan yang berlaku, melaksanakan prinsip-prinsip dasar rantai suplai, penuh
rasa tanggung-jawab, profesional dengan menjunjung tinggi kejujuran, kemandirian dan menjaga informasi yang bersifat
rahasia.
2. Tidak saling mempengaruhi baik langsung maupun tidak langsung yang mengakibatkan persaingan yang tidak sehat dan
penurunan kualitas hasil kerja.
3. Mencegah terjadinya pertentangan kepentingan (conflict of interest) pihak-pihak yang terlibat langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengelolaan rantai suplai.
4. Dalam pengambilan keputusan tidak melebihi batas kewenangan yang telah ditetapkan dan tidak terpengaruh oleh
kepentingan-kepentingan lain di luar kepentingan perusahaan dan sesuai dengan prinsip-prinsip dasar pengelolaan rantai
suplai.
5. Mencegah terjadinya kerugian Negara dan perusahaan.
6. Tidak menyalah-gunakan wewenang atau melakukan kegiatan bersama secara langsung atau tidak langsung dengan
tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan atau pihak lain.
7. Tidak menerima/memberi, tidak menawarkan, tidak meminta atau berjanji memberi imbalan/hadiah, berupa apa saja
kepada/dari siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengelolaan rantai suplai.

8. Tidak menggunakan dokumen-dokumen yang tidak dapat dipertanggung-jawabkan keaslian dan kebenarannya.

SANKSI ADMINISTRASI
Penyedia barang / jasa yang memberikan data / dokumen dan keterangan yang tidak benar/palsu, akan dikenakan sanksi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam.

Contact person:
Riris
Yudi Firmansyah

2 of 4
 DAFTAR PENGALAMAN
PT ISFAZUMA SIGMA ENERGY
Nomor : 68166/SRMD/2023

DAFTAR BIDANG USAHA

PT ISFAZUMA SIGMA ENERGY
Nomor : 68166/SRMD/2023

NO JENIS IZIN USAHA KODE BIDANG USAHA

1 SIUJK BG003 Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Gudang dan Industri

2 SIUJK BG009 Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya

3 NIB 46900 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG

Tingkat Risiko: Rendah (R)
4 NIB 77100 AKTIVITAS PENYEWAAN DAN SEWA GUNA USAHA TANPA HAK OPSI
MOBIL, BUS, TRUK DAN SEJENISNYA
Tingkat Risiko: Rendah (R)
5 NIB 46592 PERDAGANGAN BESAR ALAT TRANSPORTASI LAUT, SUKU CADANG
DAN PERLENGKAPANNYA
Tingkat Risiko: Rendah (R)
6 NIB 46639 PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI LAINNYA
Tingkat Risiko: Rendah (R)
7 NIB 46421 PERDAGANGAN BESAR ALAT TULIS DAN GAMBAR
Tingkat Risiko: Rendah (R)
8 NIB 46599 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
LAINNYA
Tingkat Risiko: Rendah (R)
9 NIB 78300 PENYEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA DAN MANAJEMEN FUNGSI
SUMBER DAYA MANUSIA
Tingkat Risiko: Rendah (R)

HASIL PENILAIAN e-CHSEMS

PT ISFAZUMA SIGMA ENERGY
Nomor Sertifikat : 3930/SRMD/2023

KKKS Penilai PT Sele Raya Merangin Dua

3 of 4
Tanggal Penilaian 17 Januari 2023

Berlaku Sampai 17 Januari 2025

Nilai Kualifikasi 61.97 %

Hasil Penilaian Lulus Kategori Risiko Tinggi

4 of 4