SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERLINDA SALIMA

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Tanggal Lahir/Usia : Lebak, 02 Mei 2003
Alamat : Kp. Tungku Petir RT. 004 RW. 002
Ds. Pasar Keong Kec. Cibadak

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi

anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai
calon.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa/Kelurahan Pasar Keong
Kecamatan Cibadak Kabupaten/Kota Lebak

Pasar Keong, 14 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(ERLINDA SALIMA)