KUISIONER ORANG TUA

PRE TEST

POST TEST

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : 1. PNS
2. Karyawan Swasta
3. Wiraswasta
4. lain-lain, sebutkan ……………

Pendidikan terakhir : 1. Tidak Sekolah

2. Lulus SD
3. Lulus SMP
4. Lulus SMA
5. Lulus Perguruan Tinggi
Penghasilan : 1. < Rp. 500.000,-/bulan
2. Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.500.000,-/bulan
3. Rp. 1.600.000,- s/d Rp. 2.500.000,-/bulan
4. > Rp. 2.500.000,-/bulan

B. Pertanyaan Pengetahuan Kesehatan Gigi:

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang
menurut anda benar.
1. Plak dapat dibersihkan dengan cara …
a. Menggosok gigi
b. Kumur-kumur
c. Menggerakan lidah
2. Tujuan menjaga kesehatan gigi dan mulut
a. Mencegah gigi berlubang
 b. Agar gigi ditambal
c. Agar sakit gigi
3. Berapa kali minimal menggosok gigi dalam sehari ?
a. 3 kali
b. 2 kali
c. 1 kali
4. Waktu yang dianjurkan untuk menggosok gigi adalah …
a. Saat mandi pagi dan sore
b. Setelah makan
c. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
5. Lama menggosok gigi yang benar agar dapat membersihkan gigi adalah …
a. Kurang dari 1 menit
b. 1 menit
c. 2-3 menit
6. Menggosok permukaan gigi belakang atas yang menghadap ke pipi adalah dengan cara
…
a. Gerakan naik turun
b. Gerakan maju mundur
c. Gerakan memutar
7. Menggosok permukaan gigi depan yang menghadap ke bibir adalah dengan cara …
a. Gerakan naik turun
b. Gerakan maju mundur
c. Gerakan memutar
8. Menggosok permukaan gigi atas dan bawah yang berada di dalam atau menghadap lidah
dan langit-langit adalah dengan cara …
a. Gerakan maju mundur
b. Gerakan mencungkil
c. Gerakan memutar
9. Menggosok permukaan gigi atas dan bawah bagian pengunyahan dengan cara …
a. Gerakan maju mundur
b. Gerakan mencungkil
 c. Gerakan memutar
10. Bentuk sikat gigi yang baik untuk digunakan adalah …
a. Tangkai lurus dengan ukuran kepala sikatnya besar
b. Tangkai lurus dengan bulu sikatnya tidak rata
c. Tangkai lurus dengan ukuran kepala kecil dan bulu lembut
C. Pertanyaan Sikat Kesehatan Gigi:
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban di bawah ini yang dianggap paling
susuai!

Skor
No Pertanyaan
Setuju Tidak Setuju
1 Saya mendampingi anak menggosok gigi untuk
memberihkan plak dan kotoran yang menempel
pada gigi
2 Saya mendampingi anak menggosok gigi minimal
2x sehari
3 Saya selalu mendampingi anak menggosok gigi
4 Saya memberikan anak pasta gigi yang
mengandung fluor
5 Saya memberikan anak sikat gigi yang berbulu
lembut dan bentuk kepala sikat yang kecil
6 Saya mendampingi anak menggosok gigi selama
lebih dari satu menit
7 Saya selalu mendampingi anak menggosok gigi
setelah sarapan
8 Saya selalu mendampingi anak menggosok gigi
sebelum tidur
9 Sikat gigi yang anak saya gunakan untuk
menggosok gigi adalah sikat gigi milik anggota
keluarga lain
10 Saya mendampingi anak menggosok gigi dengan
perlahan dan ditekan