FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABOR

Provinsi
: Sulawesi Tengah Sekolah
Kabupaten/Kota : Banggai Kelas
Puskesmas : Poh Tanggal Pengumpulan

Jumlah telur Cacin

No Nama Jenis Kelamin (L/P) Kode Sampel
Cg
1 2 3 4 5
1 Algibran Darmawan L 1/POH/III/01 -
2 Khayla Almira P 2/POH/III/02 -
3 Moh. Fikriyanto B. L 3/POH/III/03 0
4 Moh. Fahrurrozi T. L 4/POH/III/04 0
5 Moh. Risky Laepo L 5/POH/III/05 0
6 Naila Mayambo P 6/POH/III/06 0
7 Rafki Salu L 7/POH/III/07 0
8 Renaldi Umar L 8/POH/IV/01 0
9 Laila Siojam P 9/POH/IV/02 0
10 Raldi Muder L 10/POH/IV/03 0
11 Junaidi Langi L 11/POH/IV/04 0
12 Arumi Bambul P 12/POH/IV/05 0
13 Zusril Dai L 13/POH/IV/06 -
14 Selmi P 14/POH/IV/07 0
15 Saldi Djapong L 15/POH/V/01 -
16 Andini Djapong P 16/POH/V/02 0
17 Riski Djamau L 17/POH/V/03 0
18 Alfajri Walisa L 18/POH/V/04 0
19 Mikha Siojam P 19/POH/V/05 0
20 Aisah Ambu P 20/POH/V/06 0
21 Elsi Djamau P 21/POH/V/07 -

Keterangan :
1. Kolom 1,2,3,4 dan 8 d isi oleh petugas pada saat pembagian dan pengumpulan sampel
2. Pada formulir survei cacingan kolom keterangan (kolom8) dapat digunakan untuk pengisian ada atau tidaknya tinja
3. Pada formulir hasil pemeriksaan laboratorium, kolom keterangan (kolom 8) dapat digunakan untuk pengisian nama
4. Kolom 5,6,7 diisi oleh pemeriksa sampel
5. Cg : cacing gelang; Cc : cacing cambuk ; Ct : cacing tambang ; tpg : telur per gram
 Mengetahui

KEPALA UPTD PUSKESMAS POH

ABD.KADIR KATILI, A.Md.Kep

NIP. 19801030 200801 1 005
MERIKSAAN LABORATORIUM SURVEI CACINGAN

Sekolah : SD NEGERI HUHAK

Kelas : III, IV, V
Tanggal Pengumpulan Pot : 19-21 Juni 2023

Jumlah telur Cacing STH Jumlah Telur Jumlah Telur x 24 (tpg)

Cc Ct Non STH Cg Cc Ct
5 6 7
- - - - - -
- - - - - -
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - -
0 0 0 0 0 0
- - - - - -
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
- - - - - -

ada atau tidaknya tinja siswa

n untuk pengisian nama spesies non STH
PETUGAS LABORATORIUM

WAHYU KURNIA, Amd.AK

 Keterangan

8
tidak ada sampel
tidak ada sampel
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
tidak ada sampel
negatif
tidak ada sampel
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
tidak ada sampel
ETUGAS LABORATORIUM

WAHYU KURNIA, Amd.AK