PRAKTEK DOKTER GIGI

KHANZA DENTAL CARE

Jalan Raya Cilowa No.113 Dusun Pahing
Kecamatan Kramatmulya – Kuningan
Telp. 081312328025

Tujuan : Surat Rujukan u/ Pindah Kontrol Ortho

Kepadan Yth.
TS Dokter Gigi
Di
Tempat,

Asslamualaikum wr.wb.,
Sesuai permintaan pasien karena dalam waktu dekat akan kembali melaksanakan
Pendidikan di Pondok Pesantren Gontor Putri, kami bermaksud melakukan perujukan
atau pelimpahan wewenang untuk perawatan “Kontrol Orthodontic” kepada pasien, kami
sertakan data resume medis pasien sebagai berikut :

RESUME MEDIS

IDENTITAS PASIEN :
NAMA : Talitha Aurelia Galuh
TGL.LAHIR/USIA : 15 th
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT : Cirendang, Kuningan – Jawa Barat
NO.TELP : 0895800710429
RIWAYAT ALERGI : Tidak Ada Riwayat

Tanggal Anamnesa Pemeriksaan Diagnosa Tindakan

th
2/4/2023 Px W (15 ) RB: Crowding Maloklusi K.1 1. Pencetakan
datang anterior (+) Angel Subdiv. 5 2. Pembuatan model diagnosis
ingin RA : 3. Bracket insertion RA RB
merapihkan Crowding
gigi depan. anterior (++)

Kuningan, Sabtu 29 April 2023

drg. Imam Subkhi

SIP : 446.1/KPTS.125/DPMPTSP/IX2021