N U S A N T A R A Group

Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur

Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

Nomor : 378 / NSC / VI / 2022 23 – Juni – 2022

Lampiran : TOR Pelatihan
Perihal : Workshop Bimbingan Teknis Implementasi Root Cause Analysis (RCA)
& Failure Mode And Effects Analysis (FMEA)

Kepada Yth :
Bpk/Ibu Direktur
RSUD/RSD/RSU
Di Tempat

Program Keselamatan pasien saat ini menjadi kewajiban bagi rumah sakit untuk
menjalankannya sesuai yang tertuang dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 tentang
Keselamatan Pasien dan Akreditasi RS. Dalam menerapkan Program Keselamatan Pasien,
diperlukan suatu proses pembelajaran dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan melakukan
Analisa RCA (Root Cause Anlaysis), Analisa Risiko secara proaktif dengan Analisa FMEA
(Failure Mode Effects Analysis) dan Manajemen Risiko di Pelayanan Kesehatan.
Dalam upaya memberikan pemahaman yang baik untuk menerapkan Program Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit, Nusantara Group Hospital Training and Consulting akan
menyelenggarakan Workshop/Pelatihan Bimbingan Teknis Implementasi Root Cause Analysis
(RCA) dan Failure Mode Effects Analysis (FMEA) untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Advance) yang dilaksanakan secara offline/luring pada :
Hari/Tanggal : Selasa – Rabu, 12 – 13 Juli 2022
Tempat : Hotel Platinum Tunjungan Surabaya
Jl. Tunjungan No.11 - 21, Genteng, Kec. Genteng, Kota Surabaya,
Jawa Timur 60275
Bersama ini kami mengundang dan mengharapkan Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit untuk dapat
mengikuti kegiatan tersebut dan/atau menugaskan stafnya sebagai peserta yaitu Dokter,
Perawat, atau Petugas lainnya yang mampu untuk mengikuti pelatihan ini. Bagi yang akan
mengikuti kegiatan pelatihan, dimohon untuk segera melakukan pendaftaran, mengingat jumlah
peserta yang dibatasi hanya 50 orang.
Adapun rincian kegiatan (termasuk prosedur pendaftaran, pembayaran, dan lain-lain) tertuang
dalam Kerangka Acuan/TOR terlampir.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan keikutsertaannya diucapkan
terima kasih.

Nusantara Group Hospital Training and Consulting

dr. Bayu Chandra Cahyono, M.M

Direktur
 N U S A N T A R A Group
Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur
Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

TERM OF REFRENCE
BIMBINGAN TEKNIS IMPLEMENTASI ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
& FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
NUSANTARA GROUP HOSPITAL TRAINING AND CONSULTING

PENDAHULUAN
Program Keselamatan pasien saat ini menjadi program kewajiban bagi Rumah Sakit
untuk menjalankannya sesuai yang tertuang dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43
tentang Keselamatan Pasien dan Akreditasi RS. Dalam menerapkan Keselamatan pasien,
diperlukan suatu proses pembelajaran dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan
melakukan Analisa RCA (Root Cause Anlaysis), Analisa Risiko secara proaktif dengan
Analisa FMEA (Failure Mode Effect Analysis) dan Manajemen Risiko di Pelayanan Kesehatan.
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA) saat ini banyak digunakan di
lingkungan pelayanan kesehatan/Rumah Sakit untuk belajar dari pengalaman Insiden yang
terjadi sehingga dapat mencegah agar kejadian yang sama tidak terulang lagi.
Analisis RCA (Root Cause Analysis) dapat dilakukan dengan cara investigasi yang sistematis,
terstruktur dan komprehensif dalam menganalisa akar masalah sehingga mampu
meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien.
Demikian pula pendekatan proaktif dengan metode Failure Mode Effects Analysis
(FMEA) yang dapat mencegah potensi kegagalan/risiko sebelum terjadi dan mencederai
pasien, akan sangat bermanfaat karena sistem pelayanan saat ini belum dirancang untuk
mencegah terjadinya Medical Error.

TUJUAN
▪ Memahami dan mampu membuat Laporan Insiden Keselamatan Pasien
▪ Memahami dan mampu membuat Risk Matrix Grading
▪ Memahami dan mampu menganalisa Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
▪ Memahami dan mampu melakukan Analisa Risiko secara proaktif dengan metode Failure
Mode Effects Analysis (FMEA)
▪ Memahami Konsep Manajemen Risiko
▪ Memahami dan mampu membuat Identifikasi Risiko pada proses berisiko tinggi dan
Risk Register
 N U S A N T A R A Group
Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur
Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

MATERI
▪ Analisa Risk Matrix Grading
▪ Analisa Risiko dengan Metode Analisa Root Cause Analysis (RCA)
▪ Tujuh Langkah Analisa Root Cause Analysis (RCA)
▪ Analisa Risiko dengan Metode Failure Mode Effects Analysis (FMEA)
▪ Studi Kasus Risk Matrix Grading (using Laptop)
▪ Studi Kasus Investigasi Sederhana (using Laptop)
▪ Studi Kasus Root Cause Analysis (using Laptop)
▪ Studi Kasus FMEA (using Laptop)
▪ Pembahasan Studi Kasus Root Cause Analysis
▪ Pemabahasan Studi Kasus FMEA (using Laptop)

PESERTA
▪ Direktur Rumah Sakit
▪ Ketua Komite Medik
▪ Ketua Komite Keperawatan
▪ Ketua PMKP
▪ Kepala Bidang Keperawatan
▪ Kepala Bidang Pelayanan Medis
▪ Kepala Bidang Diklat RS
▪ SMF
▪ Instalasi : Rawat Inap, Gawat Darurat, ICU, Bedah Sentral
▪ Bidang Penunjang Medis
▪ Supervisor Keperawatan
▪ Instalasi Farmasi
▪ Instalasi Laboratorium Klinik
▪ Instalasi Radiologi dan Radio Terapi
▪ IPSRS
 N U S A N T A R A Group
Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur
Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

PEMATERI / INSTRUKTUR
dr. Bayu Chandra Cahyono, M.M., CPHCM
Pemateri tersebut adalah Senior Praktisi dan Konsultan yang berkompeten dibidang
Manajemen Risiko (Qualified Risk Management Professional ).

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

WAKTU PELAKSANAAN : Selasa – Rabu, 12 – 13 Juli 2022
TEMPAT PELAKSANAAN : Hotel Platinum Tunjungan Surabaya
Jl. Tunjungan No.11 - 21, Genteng, Kec. Genteng, Kota
Surabaya, Jawa Timur 60275

BIAYA KEGIATAN
Rp 2.250.000,- / Peserta

Pendaftaran :
Hubungi PIC Nusantara : Sdr. Rohil 085730142375 / Sdr. Didin 085708774858
Pembayaran dapat ditransfer ke rekening Nusantara Group di Bank Mandiri, Nomer :

143 – 00 – 1782158 – 6.

Catatan : Bukti pembayaran dengan transfer dapat disampaikan melalui foto kirim melalui WA.
Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Contact Person Pendaftaran di atas.
 N U S A N T A R A Group
Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur
Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

RUNDOWN KEGIATAN
BIMBINGAN TEKNIS IMPLEMENTASI ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
& FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)
HOTEL PLATINUM TUNJUNGAN SURABAYA
12 – 13 JULI 2022

Hari I : Selasa, 12 Juli 2022

No Pukul Materi Keterangan

07.30 – 08.00 Registrasi Peserta Nusantara
08.00 – 08.15 Pembukaan Nusantara
08.15 – 09.00 Analisa Risk Matrix Grading dr. Bayu Chandra
Cahyono, M.M., CPHCM
09.00 – 09.30 Coffe Break
09.30 – 10.30 Analisa Risiko dengan Metode Analisa dr. Bayu Chandra
Root Cause Analysis (RCA) Cahyono, M.M., CPHCM

10.30 – 11.15 Diskusi

11.15 – 12.00 Tujuh Langkah Analisa Root Cause dr. Bayu Chandra
Analysis (RCA) Cahyono, M.M., CPHCM
12.00 – 13.00 ISHOMA dr. Bayu Chandra
Cahyono, M.M., CPHCM

13.00 – 13.45 Analisa Risiko dengan Metode Failure dr. Bayu Chandra
Mode Effect Analysis (FMEA) Cahyono, M.M., CPHCM
13.45 – 15.00 Diskusi dr. Bayu Chandra
Cahyono, M.M., CPHCM

Hari II : Rabu, 13 Juli 2022

No Pukul Materi Keterangan
08.00 – 09.00 Studi Kasus Risk Matrix Grading dr. Bayu Chandra
(using Laptop) Cahyono, M.M., CPHCM
09.00 – 10.00 Studi Kasus Investigasi Sederhana dr. Bayu Chandra
(using Laptop) Cahyono, M.M., CPHCM
10.00 – 10.45 Studi Kasus Root Cause Analysis dr. Bayu Chandra
(using Laptop) Cahyono, M.M., CPHCM
 N U S A N T A R A Group
Jln. Nusantara Blok GG No. 06 Kaliwates Jember – Jawa Timur
Email : nusantara83.training@gmail.com, Telp :0813237171
Akta Notaris; Pratiwi Hidayani, S.H., M.Kn. Nomer 006, Tanggal 20 Juli 2017
SK Kemenkumham RI : AHU-0082965-AH.01.06 Tahun 2019
NPWP : 83.468.079.5-626.000

No Pukul Materi Keterangan

10.45 – 11.30 Studi Kasus FMEA (using Laptop) dr. Bayu Chandra
Cahyono, M.M., CPHCM
11.30 – 12.15 COFFE BREAK
12.15 – 13.00 Pembahasan Studi Kasus Root Cause dr. Bayu Chandra
Analysis Cahyono, M.M., CPHCM
13.00 – 13.45 Pembahasan Studi Kasus FMEA dr. Bayu Chandra
(using Laptop) Cahyono, M.M., CPHCM
13.45 – 15.00 Diskusi

Catatan:
1) Bagi peserta diharapkan dapat mengikuti keseluruhan sesi materi.
2) Peserta di sarankan untuk membawa laptop.
3) Jadwal penyampaian materi atau topik materi dapat berubah sewaktu-waktu sesuai
penilaian narasumber terhadap kebutuhan mayoritas peserta maupun kesepakatan
narasumber dengan peserta.